踝肱壓力指數(shù)在診斷糖尿病女性冠心病的應(yīng)用

胡 蕖，劉 嬌，韓利民

(重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)分泌科，重慶，404220)

糖尿病(DM)是典型冠心病發(fā)病的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素［1］，必須把 DM作為冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)一級(jí)和二級(jí)危險(xiǎn)因素考慮。疑似冠心病的糖尿病患者的預(yù)后與心肌梗死類似。對(duì)這種高風(fēng)險(xiǎn)的群體CAD診斷缺點(diǎn)在于臨床癥狀不典型，甚至無(wú)癥狀，常規(guī)篩查測(cè)試如運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像(MPI)的效果不理想。相比之下，同時(shí)進(jìn)行肱和腳踝血壓測(cè)量，易于評(píng)價(jià)踝肱壓力指數(shù)(ABI)［2］，據(jù)報(bào)道，它是動(dòng)脈粥樣硬化診斷及預(yù)后的標(biāo)記物。據(jù)推測(cè)，如果該標(biāo)記物可以提高診斷糖尿病患者CAD的可能性，那么合并使用ABI和MPI，可能提高M(jìn)PI的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年5月—2011年5月間對(duì)疑似CAD患者80例進(jìn)行評(píng)估，男21例，女59例。其中DM患者68例，其中DM男16例，女52例，年齡58～78歲，平均(68±10)歲。所有患者均行踝肱血管壓力指數(shù)和壓力性MPI測(cè)試，對(duì)疑似動(dòng)脈粥樣硬化患者行臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度/踝肱壓力指數(shù)測(cè)量。對(duì)疑似CAD患者行壓力性MPI測(cè)定。疑似CAD患者的診斷以既往病史，冠心病危險(xiǎn)因素，心電圖以及患者本身相關(guān)血管類疾病為據(jù)。排除了已明確診斷患有CAD疾病患者如心肌梗死或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建疾病，排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，因該類患者不適合進(jìn)行壓力性MPI分析，排除心絞痛患者。冠心病危險(xiǎn)因素的評(píng)估:評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素包括高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病和吸煙史。高血壓為收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，或至少經(jīng)2個(gè)門診診療所檢查記錄出高血壓。高膽固醇血癥的定義為空腹血清總膽固醇水平≥220 mg/dL。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)量 ABI指數(shù):病人仰臥位靜息至少5 min后于肱及腳踝部位測(cè)定臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(英國(guó)亨特萊公司提供，RD2多普勒超聲血流檢測(cè)儀)，同時(shí)記錄肱左，右兩側(cè)及腳踝的血壓、心電圖(ECG)和心音。將心電圖電極放置于2個(gè)手腕，肱和腳踝周圍用袖帶包裹好。使用半導(dǎo)體壓力傳感器記錄肱和踝關(guān)節(jié)的脈搏波波形。ABI值為雙側(cè)踝動(dòng)脈壓和雙側(cè)肱動(dòng)脈壓的最低值，ABI＜0.9時(shí)患者即患有周圍動(dòng)脈疾病(PAD)。本研究時(shí)所有記錄均在患者按時(shí)服藥但均未接受其他靜脈注射藥物時(shí)進(jìn)行。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷MPI測(cè)定:采用應(yīng)激性99mTcsestamibi心肌灌注顯像，對(duì)患者作踏車運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)測(cè)量患者次極量心率，胸痛，一個(gè)ST段下移≥0.1 mV，維持該水平運(yùn)動(dòng)1 min。練習(xí)30 min結(jié)束后進(jìn)行圖像采集?；颊咴陟o息30 min后均給予99mTC－sestamibi(777 MBQ)，行門控單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描并獲取圖像。每個(gè)SPECT的圖像分為20段。用5級(jí)量表評(píng)估放射性同位素在心肌的積累:0(正常)，1分(攝取輕微減少)，2分(攝取適度減少)，3分(吸收嚴(yán)重減少)或4(不攝取)。運(yùn)動(dòng)和靜息期間的各階段MPI總成績(jī)分別是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI總分?jǐn)?shù)，靜息 MPI得分之和。差異性MPI得分是指總的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷得分總和－總靜息得分之和，該指標(biāo)再轉(zhuǎn)換為左心室(LV)心肌百分比，其值與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、心肌缺血性以及患者先天性缺陷有關(guān)。然后將得到的值除以80乘以100.20，即得到壓力性灌注，缺血性灌注或固有總?cè)毖嘧?TPD)得分總和。MPI結(jié)果異常是指運(yùn)動(dòng)負(fù)荷MPI得分總和≥4，差異性MPI得分總和≥2.21。TPD值為5～9%，DM患者有患中度廣泛心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)，缺血性TPD≥10%，DM患者有患高危廣泛性心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀和危險(xiǎn)因素分析

患者冠心病危險(xiǎn)因素分析高血壓50例(62.5%)，高膽固醇血癥49 例(61.3%)，DM 患者68例(85.0%)，吸煙33 例(41.3%)。此外還觀察到心電圖異常40例(50.0%)。59名女性患者(DM 52例，非DM 7例)的臨床特征列于表1。女性DM患者患有高血壓，高膽固醇血癥及吸煙的比例高于非DM女性(P＜0.05)。80例患者中，62例(77.5%)無(wú)臨床癥狀。DM無(wú)癥狀患者例數(shù)比非DM女性數(shù)量少(50.0%和71.4%，P＜0.05)，而在男性DM與非DM中比較則沒有顯著差異。目前DM女性出現(xiàn)呼吸困難明顯多于非DM 女性(50.0%比22.2%，P ＜0.05)(見表1)。

表1 女性DM患者與女性非DM患者臨床資料(%，±s)

表1 女性DM患者與女性非DM患者臨床資料(%，±s)

與 DM(－)比較，*P ＜0.05。

臨床資料DM(+)(n=52)DM(－)(n=7)冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素 高血壓 39(75.0)3(42.9)高膽固醇血癥 39(75.0)* 2(28.6)吸煙 13(25.0)* 5(71.4)癥狀 無(wú)癥狀 13(25.0)* 5(71.4)呼吸困難 35(67.3)* 1(14.3)

2.2 測(cè)量ABI指數(shù)

所有患者的平均 ABI為(0.81±0.33)。男性DM和非DM，女性DM和非DM患者之間，ABI指數(shù)無(wú)顯著性差異;男性DM和非DM，女性DM和非DM患者之間PAD患者數(shù)量(67%vs 61%，33%vs 36%;P＞0.05)沒有顯著不同。

2.3 顯像結(jié)果

高達(dá)57例DM患者(71%)觀察到異常MPI檢測(cè)結(jié)果。在患者和DM患者中分別發(fā)現(xiàn)20例(25.0%)和68 例中有 20 例(29.4%)廣泛心肌缺血患者。男性患者與女性患者間比較其缺血性TPD 無(wú)明顯差異(5.7 ±6.7%、6.1 ±7.5%)。DM患者其缺血性TPD明顯大于非DM患者(P＜0.05)。ABI＜0.9的患者其缺血性 TPD 明顯多于 ABI≥0.9 患者(P ＜0.05)，見表2。

表2 不同分組患者間平均缺血性TPD比較(±s)

表2 不同分組患者間平均缺血性TPD比較(±s)

與非DM患者比較，*P＜0.05;與 ABI≥0.9 比較，*P ＜0.05;與 ABI＜0.9 的 DM 女性比較，*P ＜0.05。

組別 n 平均缺血性TPD(%)DM 患者 68 7.7 ± 3.7*非 DM 患者 12 5.1 ± 2.5 ABI＜0.9 46 6.9 ± 1.3*DM 女性 14 12.1 ±10.8 ABI≥ 0.9 34 6.1 ± 1.8 DM 女性 29 5.1 ± 5.9*

2.4 DM患者ABI和顯像結(jié)果之間的關(guān)系

16例男性DM和52例女性DM患者(7.5±6.8%、8.4 ± 7.4%)間比較，其缺血性 TPD 沒有顯著不同。然而，14例ABI＜0.9的女性DM患者其缺血性TPD表現(xiàn)出明顯大于ABI≥0.9的29例女性DM患者的(P＜0.05)，男性DM患者沒有差異。

3 討論

本研究確定了ABI診斷對(duì)無(wú)心絞痛CAD患者的重要性［3］。在發(fā)生嚴(yán)重心臟事件之前就對(duì)糖尿病患者作大量CAD診斷鑒定往往很難，部分原因是缺乏典型性胸痛不足。此外，用壓力性MPI對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者進(jìn)行診斷后結(jié)果失敗，因?yàn)闊o(wú)癥狀DM患者［4］被劃分為低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病人群。因此，無(wú)癥狀或輕度癥狀的糖尿病患者的其初始危險(xiǎn)分析一般會(huì)非自愿的采用簡(jiǎn)單廉價(jià)的檢驗(yàn)方法，然后再應(yīng)用壓力性MPI或冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描等先進(jìn)的診斷方式。

本研究無(wú)心絞痛患者80例，其中包括68名DM患者，對(duì)糖尿病患者初步進(jìn)行肱和腳踝的血壓測(cè)量，以評(píng)估ABI。此外，通過(guò)評(píng)估壓力性MPI值，以檢測(cè)心肌缺血是否存在以及誘導(dǎo)缺血的程度。ABI＜0.9時(shí)則作為PAD的一項(xiàng)指標(biāo)，ABI＜0.9患者的誘導(dǎo)性缺血程度大于ABI≥0.9的患者。男性DM患者與女性DM患者誘導(dǎo)性缺血程度相當(dāng)。然而ABI＜0.9的女性比ABI≥0.9的女性有更高程度的誘導(dǎo)性缺血，在男性患者中則沒有發(fā)現(xiàn)。

至今還未發(fā)現(xiàn)對(duì)無(wú)癥狀糖尿病患者篩查并明確診斷CAD的理想方法。對(duì)無(wú)癥狀糖尿病缺血性檢測(cè)(DIAD)研究發(fā)現(xiàn)1123無(wú)癥狀糖尿病患者，在16%患者中發(fā)現(xiàn)異常的MPI結(jié)果，LV值≥10%的患者中有1%患有廣泛性心肌缺血［5］。Rajagopalan等［6］發(fā)現(xiàn)9%的研究者顯示有冠狀動(dòng)脈造影高風(fēng)險(xiǎn)CAD。本研究中，71%的DM患者中觀察到異常的MPI結(jié)果;經(jīng)證實(shí)所有患者中25.0%和DM患者中29.4%人有LV≥10%的廣泛心肌缺血發(fā)生。本研究患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與Rajagopalan等提出的類似，但高于J－ACCESS－2，患者未出現(xiàn)其他研究出現(xiàn)的代謝綜合征、頸動(dòng)脈壁增厚甚至內(nèi)膜中層增厚等癥狀［6］?；颊叩呐R床特征上的差異可能是本研究MPI值異常的原因。DIAD研究中也發(fā)現(xiàn)，心源性死亡，非致死性心肌梗死與PAD發(fā)病顯著相關(guān).本研究中PAD患者的心肌缺血程度大得多。DM女性中檢測(cè)有異常MPI值時(shí)，ABI值會(huì)更有利于檢測(cè)無(wú)癥狀PAD的發(fā)病。因此同時(shí)測(cè)量臂叢和腳踝上的左，右兩側(cè)血壓，不僅有助于診斷 PAD，還可以對(duì)CAD的風(fēng)險(xiǎn)作初步分析，尤其對(duì)女性患者。最近的證據(jù)表明，誘導(dǎo)LV≥10%的心肌缺血，是改善冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建患者預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。因此，評(píng)估壓力性MPI對(duì)本組無(wú)心絞痛CAD患者很合適［8－13］。

ABI可用于對(duì)DM女性患者作高風(fēng)險(xiǎn)CAD發(fā)病評(píng)估。如果女性DM患者的ABI＜0.9，則可以作為預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建患者的顯像指標(biāo)，對(duì)LV≥10%的患者其心肌缺血概率可能超過(guò)50%。

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