缺血后適應(yīng)對急性下肢動脈栓塞取栓術(shù)效果的影響

楊 牟，張居文，陳 萍，孫 林，車海杰，勇 俊，李魯濱，宋富波

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東煙臺 264000)

急性下肢動脈栓塞是因源于心臟或動脈脫落的血栓或斑塊堵塞于下肢動脈管腔，造成動脈血流障礙的外科急癥。本病起病急驟，進(jìn)展迅速，截肢率及病死率均較高。手術(shù)取栓是其主要的治療方式，但術(shù)后易出現(xiàn)缺血再灌注損傷，引起骨筋膜室綜合征。2011年1月～2012年12月，我們對18例急性下肢動脈栓塞患者于取栓術(shù)中行缺血后適應(yīng)，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的36例急性下肢栓塞患者，男19例、女17例，年齡42～84歲。彩超檢查證實栓塞部位為單側(cè)髂股動脈，發(fā)病至手術(shù)開始時間≤8 h，患者均有房顫病史，合并高血壓17例，糖尿病13例;均排除心肌梗死病史。將36例患者隨機(jī)分為對照組及觀察組各18例。兩組一般資料有可比性。

1.2 治療方法 兩組均于發(fā)病8 h以內(nèi)于常規(guī)DSA監(jiān)視下采用雙腔Fogarty取栓導(dǎo)管行動脈取栓術(shù)。腹股溝處股動脈切口，動脈造影確定動脈阻塞部位后在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將取栓導(dǎo)管分別插入脛前、脛后及腓動脈，取凈遠(yuǎn)端動脈的栓子。術(shù)中可通過反復(fù)造影確定取栓效果，避免殘留栓子。取栓結(jié)束后用5-0滑線連續(xù)縫合動脈切口，開放血流;逐層關(guān)閉腹股溝區(qū)切口。觀察組于縫合動脈切口后、開放血流前，采用阻斷鉗阻斷股動脈1 min、開放再灌注1 min進(jìn)行3個循環(huán);循環(huán)完成后逐層關(guān)閉腹股溝區(qū)切口。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 記錄住院時間。術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h行血肌酐、肌酸激酶、骨筋膜室壓力測定。①血肌酐、肌酸激酶:采集靜脈血在全自動生化分析儀上進(jìn)行。②骨筋膜室壓力:用改良Whiltesile法測壓裝置監(jiān)測小腿骨筋膜室內(nèi)壓，利用水銀血壓計連接帶有側(cè)孔的18號針頭，將針頭插入筋膜室內(nèi)測定骨筋膜室內(nèi)壓力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)的t檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院時間 兩組均順利完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡病例，均如期出院。對照組及觀察組住院天數(shù)分別為(6.6 ±1.2)、(5.4 ±1.0)d，P ＜0.01。

2.2 血肌酐及肌酸激酶水平 兩組手術(shù)前后血肌酐及肌酸激酶水平變化分別見表1、表2。

表1 兩組手術(shù)前后血肌酐水平變化(mmol/L，)

表1 兩組手術(shù)前后血肌酐水平變化(mmol/L，)

注:與對照組比較，*P ＜0.01;與同組術(shù)前比較，#P ＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組 18 75±18 92±18# 123±18*# 75±40*對照組18 72±16 96±20 175±32 156±25

表2 兩組手術(shù)前后肌酸激酶水平比較(μmol/L，)

表2 兩組手術(shù)前后肌酸激酶水平比較(μmol/L，)

注:與對照組比較，*P ＜0.01;與同組術(shù)前比較，#P ＜0.01

組別 n 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組 18 156±25 256±85# 383±49*# 296±76*#對照組18 142±28 248±76 675±56 721±82

2.3 小腿骨筋膜室壓力 見表3。

表3 兩組手術(shù)前后小腿骨筋膜室壓力比較(mmHg，)

表3 兩組手術(shù)前后小腿骨筋膜室壓力比較(mmHg，)

注:與對照組比較，*P ＜0.01;與同組術(shù)前比較，#P ＜0.01

組別 n 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組 18 6±3 9±3# 17±6*# 12±5*#對照組18 6±2 8±4 28±8 20±7

3 討論

急性動脈栓塞發(fā)生后，尤其是髂股動脈栓塞后受累組織廣泛。取栓后血流雖迅速恢復(fù)，但大量壞死組織的代謝產(chǎn)物很快進(jìn)入全身循環(huán)，在短時期內(nèi)出現(xiàn)明顯的代謝變化，臨床上稱肌病—腎病—代謝酸中毒綜合征［1］。肢體缺血時靜脈血氧飽和度下降，二氧化碳結(jié)合力降低，乳酸、肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶升高，橫紋肌纖維溶解。當(dāng)肢體血流再通時，靜脈內(nèi)積聚物立即釋放入血循環(huán)［2］。恢復(fù)灌注后，肌肉的急性炎癥導(dǎo)致腫脹及骨筋膜室綜合征的發(fā)生。故急性動脈栓塞術(shù)后均需要給予利尿、堿化尿液等以避免腎功能衰竭。近年來，持續(xù)血液濾過技術(shù)對防治再灌注損傷提供了新的手段，圍手術(shù)期使用連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過，能在調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)平衡的同時清除各種代謝產(chǎn)物和毒物，保護(hù)腎功能［3］，但治療費用偏高。缺血后適應(yīng)是器官發(fā)生缺血后，在血流重新灌注前，對缺血器官進(jìn)行短暫的、非致死性的缺血和再灌注，以減輕器官的缺血再灌注損傷，并且能夠?qū)δX［4］、心臟［5］等產(chǎn)生保護(hù)作用，能明顯減輕兔腸道缺血再灌注損傷［6］。本研究結(jié)果提示動脈取栓術(shù)中行缺血后適應(yīng)可減輕肢體缺血再灌注損傷，值得借鑒。

［1］王玉琦，葉建榮.血管外科治療學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003:100-106.

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［3］汪忠鎬，曾憲九.急性動脈栓塞的外科治療［J］.中華外科雜志，1984，22(9):281.

［4］Li CM，Zhang XH，Ma XJ，et al.Limb ischemic postconditioning protects myocardium from ischemia-reperfusion injury［J］.Scand Cardiovasc J，2006，40(5):312-317.

［5］Wei M，Xin P，Li S，et al.Repeated remote ischemic postconditioning protects against adverse left ventricular remodeling and improves survival in a rat model of myocardial infarction［J］.Circ Res，2011，108(10):1220-1225.

［6］楊牟，張居文，陳萍，等.缺血后適應(yīng)在兔急性腸系膜缺血再灌注損傷模型中的作用［J］.中華實驗外科雜志，2012，27(9):740-741.