胸椎和腰椎脊柱結(jié)核手術(shù)入路術(shù)式選擇研究

劉鵬，蔣暉，瞿東濱，江建明

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院脊柱外科，廣州 510515）

脊柱結(jié)核是最主要的肺外結(jié)核，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道在HIV陰性的肺結(jié)核患者約有3%～5%繼發(fā)脊柱結(jié)核，然而在HIV陽性的肺結(jié)核患者這一數(shù)字則增加到60%［1］。

雖然臨床上絕大多數(shù)脊柱結(jié)核可以通過正規(guī)化療得以治愈，然而對存在硬化壁的患者手術(shù)可以直接切除病灶，有利于抗結(jié)核藥物的滲入［2，3］。因此對具備手術(shù)指征的患者仍應(yīng)該積極考慮手術(shù)。以往文獻(xiàn)對脊柱結(jié)核的各種手術(shù)入路都進(jìn)行了廣泛的報(bào)道［4～9］，這些術(shù)式間相互特點(diǎn)的比較和分析目前仍較少見。本文回顧了54例接受短程化療聯(lián)合病灶清除加植骨融合術(shù)的脊柱結(jié)核患者資料用來比較和分析3種術(shù)式對胸椎和腰椎結(jié)核的治療效果，為脊柱結(jié)核的手術(shù)治療入路選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我科2003年6月至2008年12月因脊柱結(jié)核入院并接受短程化療聯(lián)合病椎切除植骨融合術(shù)的患者54例，其中男性23例，女性31例。年齡從17至83歲，平均44.5歲，平均體質(zhì)量52 kg。其中胸椎27例，采用前入路者9例，后入路者9例，前后聯(lián)合入路者9例；腰椎27例，采用前入路者9例，后入路者9例，前后聯(lián)合入路者9例?；颊咧胁≡詈?個(gè)病椎的8例，有2個(gè)病椎的40例，有3個(gè)病椎的5例，含有4個(gè)病椎的1例。其中前路組，后路組和前后聯(lián)合入路組各18例，見表1。所有患者均具備明確的手術(shù)指征，術(shù)前接受2SHRZ/6H2R2Z2短程化療方案至少2周以上，術(shù)后病理學(xué)結(jié)果均證實(shí)為脊柱結(jié)核。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 前路手術(shù)：前路手術(shù)胸椎患者取仰臥位采用病灶同側(cè)經(jīng)胸入路切口，腰椎采用經(jīng)腹膜后間隙腹部倒八字切口。分層剝離，電凝止血，胸椎結(jié)核夾閉患側(cè)氣管插管后使肺塌陷，病灶周圍的軟組織腫塊得以顯露。腰椎結(jié)核則將腹膜后緣用生理鹽水浸濕大紗布保護(hù)后向前推移，顯露病灶周圍組織。用5 mL注射器針頭抽吸病灶，如有黃色或淡黃色膿液吸出，在打開病灶前應(yīng)采用無菌紗布保護(hù)好病灶周圍的組織。切開膿腫組織，塞入吸引頭充分吸盡膿液，再充分顯露病椎切除壞死的組織。在鄰近的椎體上打入1～2枚螺釘，予以合理的撐開前柱以矯正后凸畸形。取自體髂骨或肋骨截成小段后放入鈦網(wǎng)用作填充病椎切除后的空隙。安裝內(nèi)固定鋼板，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，將1.0 g鏈霉素粉加0.3 g異煙肼液體混合后捏成一粒藥丸放入術(shù)區(qū)，用以殺滅局部殘留的結(jié)核菌。最后放置胸腔閉式引流管（胸椎結(jié)核）或者引流管（腰椎結(jié)核）接引流瓶，縫合傷口后外蓋敷料。

1.2.2 后路手術(shù)：后路手術(shù)者取俯臥位采用后正中線切口，逐層剝離直至顯露病椎棘突，椎板及橫突。咬掉相應(yīng)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)皮質(zhì)骨，開口器緩慢伴旋轉(zhuǎn)逐漸刺入椎弓根，探針插入孔道探查四壁以確認(rèn)未進(jìn)入椎管后放入椎弓根釘。加壓器適當(dāng)加壓后柱矯正后凸畸形。調(diào)整患者體位，患側(cè)傾斜約30°，咬骨鉗去除患側(cè)橫突并保持椎管的完整性后，經(jīng)椎體側(cè)方后緣向椎體前部剝離顯露病灶。徹底切除病椎及上下受侵的椎間盤，另作切口取自體髂骨作為填充材料，植入病灶清除后留下的間隙，將后路螺釘，釘棒，橫桿及螺帽全部組裝完畢后予以鎖定。生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，放入抗結(jié)核藥丸。另作小切口放入引流管，外接引流瓶，逐層縫合傷口。

1.2.3 聯(lián)合入路手術(shù)：前后聯(lián)合入路患者取俯臥位，采用后路切口放置內(nèi)固定器，前路切口清除病灶加植骨融合。先取后路正中切口，操作同后路手術(shù)置入后路椎弓根釘棒系統(tǒng)，縫合傷口后外蓋敷料。再改為仰臥位，重新消毒鋪巾。余下操作同一期前路手術(shù)，徹底清除患者病灶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

取患者麻醉記錄的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血作為手術(shù)評估參數(shù)，患者術(shù)后半年到1年影像學(xué)檢查測量椎體重建的高度和畸形矯正的角度作為療效評估參數(shù)。54例患者按照病灶部位分為胸椎和腰椎2組，每組各27例。每組按照手術(shù)入路分為前路組，后路組和前后聯(lián)合入路組，每組各9例。四項(xiàng)評估指標(biāo)分別除以病椎的數(shù)量以平衡基線，即轉(zhuǎn)換為一個(gè)病椎椎體的相關(guān)資料。所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0，數(shù)據(jù)采用±s形式表示。組間均數(shù)的差別采用單向方差分析 （one-way ANOVA with SNK-q test post hoc），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間（123.53±53.52）min，平均術(shù)中出血（333.81±233.65）mL，平均后凸畸形矯正角度（6.29±4.98）°，平均椎體高度重建（17±14）%。前后聯(lián)合入路組的手術(shù)時(shí)間大于前入路組 （P<0.05），前者約為后者的1.49倍數(shù)；而前后聯(lián)合入路組和后入路組以及前入路組和后入路組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。前入路組平均椎高重建大于后入路組或前后聯(lián)合入路組（P<0.05），前者分別為后者的1.9倍。病椎的部位和手術(shù)入路在術(shù)中出血上存在交互作用。胸椎結(jié)核采用聯(lián)合入路的術(shù)中出血大于前入路組或后入路組（P<0.05），其中前者分別是后者的2.1和2.4倍；腰椎則無此差異（P>0.05）。其余3項(xiàng)觀察指標(biāo)在病椎部位和手術(shù)入路兩種因素上不存在交互作用。各組在后凸畸形的矯正角度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2，圖1。

表1 患者一般資料Tab.1 General features of patients with spinal tuberculosis

表2 脊柱結(jié)核患者各組間的評估指標(biāo)（±s，n=54）Tab.2 Evaluation index of spinal tuberculosis between groups（±s，n=54）

表2 脊柱結(jié)核患者各組間的評估指標(biāo)（±s，n=54）Tab.2 Evaluation index of spinal tuberculosis between groups（±s，n=54）

AA，PA and CAPA indicate anterior approach，posterior approach，and combined anterior and posterior approach respectively.TB indicates tuberculosis.1），2）and3）indicate significant difference to the AA，PA and CAPA at P<0.05 respectively

Group Surgical approach Surgical time（min） Blood loss（mL） Kyphosis correction（°） Vertebra height reconstruction（%）Thoracic TB（n=27） AA 91.00±23.86 236.11±161.59 4.70±2.93 28.00±18.903）PA 107.70±55.51 204.67±63.66 6.33±6.26 6.00±5.403）CAPA 158.17±50.821） 526.89±341.582） 7.07±5.43 14.00±13.50 Lumbar TB（n=27） AA 106.89±33.02 377.78±252.63 7.64±5.37 19.00±6.903）PA 141.72±56.39 329.67±244.48 6.16±5.72 23.00±20.20 CAPA 143.50±64.761） 355.56±140.19 5.84±4.52 12.00±11.10

3 討論

外科手術(shù)治療脊柱結(jié)核一直被視為一種輔助手段，或是內(nèi)科治療的一種有力補(bǔ)充。然而部分學(xué)者認(rèn)為短程化療聯(lián)合病椎切除術(shù)可以有效地減少長期臥床治療的并發(fā)癥，且療效確切［10，11］。因此對于具備手術(shù)指征的脊柱結(jié)核患者仍需積極考慮進(jìn)行手術(shù)治療［12］。

本項(xiàng)研究按照病灶部位分為胸椎和腰椎脊柱結(jié)核，每類脊柱結(jié)核按照入路途徑分為前入路，后入路和前后聯(lián)合入路3組。將患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血，椎體高度的重建和后凸畸形的矯正作為評估指標(biāo)。采用方差分析評估病椎部位和手術(shù)入路這兩個(gè)因素對評估指標(biāo)的影響。研究中發(fā)現(xiàn)前后聯(lián)合入路組在術(shù)中出血這一指標(biāo)上與病椎部位存在交互作用，即胸椎結(jié)核前后入路組，術(shù)中出血同前入路組及后入路組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在腰椎結(jié)核該差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對這一現(xiàn)象可能是因?yàn)橄鄬ρ刀裕刈档淖倒蛹?xì)小，周圍有更多的重要器官和組織，諸如心臟，胸主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓。胸椎結(jié)核采用前后入路手術(shù)在操作上需更加的精細(xì)和謹(jǐn)慎。在變換兩種體位的情況下進(jìn)行操作，術(shù)中出血?jiǎng)t相對較多。而腰椎結(jié)核患者，因腰椎椎弓根相對較粗，周圍主要的器官組織則相對較少，植入椎弓根釘?shù)倪^程相對較為容易。其中有兩例患者甚至才用了后路經(jīng)皮穿刺打入椎弓根定，在這類情況下前后聯(lián)合入路手術(shù)盡管仍需變換體位，分兩部分進(jìn)行手術(shù)亦未顯著增加術(shù)中出血量。

本研究還發(fā)現(xiàn)前路手術(shù)組椎體高度的重建大于其余兩組，前后聯(lián)合入路組的手術(shù)時(shí)間大于其余兩組。因此前路手術(shù)更為適合椎體破壞嚴(yán)重，需要重建椎體高度的患者。然而前后聯(lián)合入路手術(shù)因?yàn)槠漭^長的手術(shù)時(shí)間不適合基礎(chǔ)情況較差的患者，尤其心肺功能較差的老年患者。因此一期前入路病灶清除、椎體間植骨及內(nèi)固定術(shù)的主要適應(yīng)證有：（1）脊柱結(jié)核造成椎體破壞明顯，在病灶清除后必須植骨以恢復(fù)椎體高度者；（2）脊柱結(jié)核已造成脊髓前方受壓，需行前路減壓者（最佳指征）；（3）病灶清除后脊柱穩(wěn)定性有明顯損害者；（4）椎體破壞在3個(gè)以內(nèi)。而前入路病灶清除、植骨融合聯(lián)合后路內(nèi)固定術(shù)式主要適用于：（1）椎體破壞致嚴(yán)重后凸畸形者；（2）需要前路手術(shù)的患者，且前路一期內(nèi)固定有困難或達(dá)不到穩(wěn)定性要求（如腰骶部結(jié)核）；（3）長節(jié)段脊柱結(jié)核（椎體破壞3個(gè)以上）。所有手術(shù)入路在后凸畸形的矯正角度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明現(xiàn)代的內(nèi)固定器械在矯正畸形這一方面已經(jīng)足以勝任，能夠很好的消除其他因素的差別，達(dá)到矯正脊柱畸形的目的。

本項(xiàng)研究將四項(xiàng)評估指標(biāo)都折算為一個(gè)椎體進(jìn)行計(jì)算以平衡基線，椎體高度的重建和后凸畸形的矯正分別采用手術(shù)前后自身椎體改變對比得出，以避免椎體自上而下逐漸加大而造成的對比誤差。但是因?yàn)槭芘R床資料數(shù)量的限制病椎未能再進(jìn)一步細(xì)分為上胸段，中胸段和下胸段。因此當(dāng)組間比較時(shí)病灶分別位于上胸段和下胸段，測量椎體高度重建可能造成一定的誤差。另外一個(gè)重要的反映手術(shù)療效的觀察指標(biāo)就是植骨融合的時(shí)間，因觀測融合時(shí)間需要隨訪過程中更多的影像學(xué)資料追蹤，部分患者資料不夠健全，因此沒能更準(zhǔn)確的全面掌握這方面的信息和資料。這也成為了今后研究的一個(gè)重點(diǎn)方向。

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