俯臥位通氣在心臟外科術(shù)后頑固性低氧血癥病人中的應(yīng)用

祁世曼

由于心臟病病人病情危重，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，采用低溫、體外循環(huán)輔助，所以術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥的幾率較高。低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于［102－（0.33×年齡）］mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）者確診為低氧血癥。PaO2在50mmHg～80 mmHg為輕度，30mmHg～50mmHg為中度，＜30mmHg為重度［1］。動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）≤92%持續(xù)20s以上者為低氧血癥，90%～92%為輕度，85%～89%為中度，＜85%為重度［2］。病人出現(xiàn)低氧血癥如果不及時(shí)糾正，病情將進(jìn)一步發(fā)展，甚至危及生命。本研究對(duì)16例心臟術(shù)后發(fā)生頑固性低氧血癥的病人給予俯臥位通氣治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例病人中，男13例，女3例，年齡42歲～67歲。瓣膜置換術(shù)后3例，搭橋術(shù)后10例，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤3例。手術(shù)均采用正中切口，在全身麻醉體外循環(huán)低溫下行心臟直視手術(shù)。經(jīng)口氣管插管，用德國(guó)Drager Evita xL呼吸機(jī)輔助呼吸，床邊行飛利浦心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度和有創(chuàng)血壓。

1.2 方法 對(duì)16例出現(xiàn)頑固性低氧血癥者給予俯臥位通氣治療，2h更換體位1次，每天俯臥位3次，每次俯臥位時(shí)間持續(xù)2h。

2 結(jié)果

16例病人經(jīng)俯臥位通氣治療后癥狀明顯改善，均成功拔出氣管插管，無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥，并順利轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。

3 護(hù)理

3.1 體位護(hù)理 首先對(duì)病人進(jìn)行全面的評(píng)估，心臟手術(shù)病人往往不宜采用面朝下姿勢(shì)，如較高的顱內(nèi)壓、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者易發(fā)急性出血、曾經(jīng)接受過(guò)骨科手術(shù)或者存在一定程度的脊柱損傷、病人近期接受過(guò)腹部手術(shù)，等等［3］。遵醫(yī)囑給予充分鎮(zhèn)靜后，由5名護(hù)士配合呼吸機(jī)治療師進(jìn)行體位的轉(zhuǎn)變。一名護(hù)士站在床頭以保護(hù)頭頸部以及固定氣管插管、頸外深靜脈導(dǎo)管；呼吸機(jī)治療師將氣管插管與呼吸機(jī)脫開，用呼吸皮囊接氧氣10 L/min給氧；另4名護(hù)士分別站病人兩側(cè)，先使病人轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，再轉(zhuǎn)為俯臥位，雙臂與身體平行，頭略偏向呼吸機(jī)一側(cè)，面部墊馬蹄形軟枕，期間要密切觀察病人的病情變化。

3.2 管道護(hù)理 ICU病人帶有各種管道，如氣管插管、胸腔引流管、深靜脈置管、橈動(dòng)脈測(cè)壓管、胃管、尿管等。在翻身時(shí)，應(yīng)將所有的管道都放置在床的一側(cè)；夾閉胸腔引流管、導(dǎo)尿管等以防反流；暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)至少半小時(shí)，并抽出胃液，夾閉胃管；保證橈動(dòng)脈測(cè)壓管在位通暢，以便及時(shí)觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)收縮壓（SBP）＜90mmHg或者平均動(dòng)脈壓（MAP）＜60mmHg或降低＞20mmHg，此時(shí)應(yīng)停止俯臥位通氣；翻身前應(yīng)將氣管插管氣囊擰緊，氣囊內(nèi)保證5mL～7mL空氣，使氣囊壓保持在25 cmH2O～30cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），由專人固定好氣管插管，翻身前后測(cè)量氣管插管的長(zhǎng)度，防止打折、脫出；防止深靜脈置管打折、脫出，保證各種藥物的持續(xù)、有效泵入。

3.3 呼吸道護(hù)理 俯臥位時(shí)由于重力的作用，可以幫助病人引流出肺部的分泌物，促進(jìn)病人痰液的分泌，因此保持病人呼吸道通暢尤為重要。專人監(jiān)護(hù)，翻身后，隨時(shí)用負(fù)壓吸引出病人引流出的痰液。我院采用了氣道護(hù)理三步驟，即呼吸機(jī)霧化吸入—肺部體療—吸痰，霧化吸入20min。霧化液配制：生理鹽水5 mL＋氨溴索30mg＋異丙托溴銨2mL。肺部體療：用G5排痰儀，頻率30Hz～45Hz，左右肺各3min。吸痰：翻身前吸盡口鼻腔以及氣道內(nèi)的痰液。嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕、快、穩(wěn)、準(zhǔn)，根據(jù)氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑選擇吸痰管，其外徑不超過(guò)氣管內(nèi)徑的1/2，以1/3為宜。若吸痰管過(guò)粗，產(chǎn)生吸引負(fù)壓過(guò)大，可造成肺內(nèi)負(fù)壓，使肺泡陷閉，若過(guò)細(xì)，吸痰不暢，痰液不易吸出［4］。吸痰前后給予3min純氧吸入，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，動(dòng)作輕柔，吸痰時(shí)必須有醫(yī)生在床旁監(jiān)護(hù)，吸痰間隙由呼吸機(jī)治療師給予膨肺治療，嚴(yán)格無(wú)菌操作，記錄痰液的量、顏色和性質(zhì)。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防 俯臥位通氣并發(fā)癥多，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)大，最常見的并發(fā)癥是面部水腫；老年人還容易造成胸部及肩部皮膚的壓迫性損傷壞死；如果胳膊擺放位置不當(dāng)會(huì)引起外周神經(jīng)損傷；如果對(duì)眼的壓迫時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致失明；俯臥位時(shí)口鼻的引流物會(huì)增多，這些分泌物會(huì)堆積在眼周圍，增加眼部感染的危險(xiǎn)性［5］。病人面部墊馬蹄形軟枕，將頭部抬高15°～30°，讓眼部不受壓，避免面部水腫；肩胸部、髖部、膝蓋及腳踝處墊軟枕，防止局部皮膚損傷壞死；俯臥位時(shí)，將病人四肢置于功能位，并每小時(shí)給予15min的功能鍛煉，防止神經(jīng)損傷及肢體失用綜合征發(fā)生；安排專人護(hù)理，及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)的分泌物，加強(qiáng)眼部護(hù)理，用濕棉簽清除眼部的污垢后涂抹紅霉素眼膏，防止眼部感染。

3.5 心理護(hù)理 對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，ICU為陌生的環(huán)境，監(jiān)護(hù)室各種儀器多，對(duì)手術(shù)的擔(dān)心，氣管插管造成的溝通障礙，加上俯臥位通氣方式和平時(shí)仰臥位通氣有著較大的差異，病人容易產(chǎn)生恐懼心理。這時(shí)心理護(hù)理尤為重要，我們要及時(shí)與病人及家屬進(jìn)行溝通、解釋，告知俯臥位通氣對(duì)疾病治療的重要性、病人配合治療的要點(diǎn)，增加病人與其家屬之間的交流時(shí)間，減少病人的恐懼。這樣有利于幫助病人形成良好的心理認(rèn)知，提高他們的耐受性，增強(qiáng)他們的遵醫(yī)意識(shí)，積極地配合治療。

4 討論

俯臥位機(jī)械通氣是指在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)把病人置于俯臥式體位。這種體位可以增加功能殘氣量、改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依賴區(qū)的通氣/血流比、減少縱隔和心臟對(duì)肺的壓迫、改變胸壁的順應(yīng)性從而改善氧合［6］。由于心臟手術(shù)對(duì)心臟牽拉或外科性損傷，術(shù)中心肌水腫，加上低溫體外循環(huán)輔助時(shí)間長(zhǎng)，病人術(shù)前心功能較差，易導(dǎo)致術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)心律失常。進(jìn)行俯臥位通氣時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即停止，備好各種搶救藥品和物品。術(shù)后低氧血癥的發(fā)生不僅延長(zhǎng)病人呼吸機(jī)使用時(shí)間，還會(huì)引起并加重肺部感染以及其他術(shù)后并發(fā)癥，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，增加護(hù)士的工作量。所以，應(yīng)該防患于未然，術(shù)后有針對(duì)性地進(jìn)行病情觀察和護(hù)理，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，盡量減少術(shù)后低氧血癥的發(fā)生，使病人順利度過(guò)手術(shù)危險(xiǎn)期。

［1］又寧.機(jī)械通氣與臨床［M］.第2版.北京：科學(xué)出版社，1998：18－22.

［2］Moser G，Koppensteiner R，Eckersberger F，etal.Postoperative complication rate of thoracotomy in patients with normal and abnormal pulmonary function［J］.Wien Klin Wochenschr，1993，105（3）：71－75.

［3］席修明.急性呼吸窘迫綜合征病人俯臥位通氣［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（18）：1141－1142.

［4］夏俊.肺復(fù)張治療在心臟外科術(shù)后低氧血癥病人中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24（2）：33－34.

［5］馬雪，劉永剛，楊名鈁.俯臥位通氣技術(shù)在ICU應(yīng)用的護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011（6）：2721－2722.

［6］黃志儉，陳榮昌.俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的臨床應(yīng)用及進(jìn)展［J］.國(guó)際呼吸雜志，2006，26（6）：452－453.