分步治療法在預(yù)防血液灌流串聯(lián)血液透析病人急性并發(fā)癥中的應(yīng)用1）

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及血液凈化技術(shù)的不斷提高，終末期尿毒癥病人的生存時(shí)間逐年延長(zhǎng)。長(zhǎng)期透析并發(fā)癥如腎性骨病、頑固性皮膚瘙癢、睡眠障礙、便秘等影響病人的生活質(zhì)量。單純的血液透析（HD）只能對(duì)小分子物質(zhì)有清除作用，而對(duì)中大分子則沒(méi)有清除效果。血液灌流（HP）含有高分子吸附劑，能有效清除病人血清中的中大分子，如甲狀旁腺激素、β2微球蛋白等，但不能調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂[1]。血液灌流聯(lián)合血液透析治療是指在血液透析器之前串聯(lián)血液灌流器，利用兩種不同的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的血液凈化方式全面清除尿毒癥病人體內(nèi)的各種毒素，充分凈化機(jī)體內(nèi)環(huán)境，預(yù)防和治療長(zhǎng)期透析并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量[2]。因HP串聯(lián) HD治療過(guò)程中易發(fā)生低血壓、高血壓、變態(tài)反應(yīng)、凝血、出血等急性并發(fā)癥。為了減少血液透析灌流治療中出現(xiàn)的急性并發(fā)癥、提高治療的安全性、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，我科血液凈化中心自2010年起應(yīng)用分步治療法進(jìn)行血液灌流聯(lián)合血液透析，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 20例病人均為2010年6月—2011年6月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎科血液凈化中心行規(guī)律性血液透析12個(gè)月以上的病人，其中男16例，女4例，年齡51歲～82歲（60.0歲±17.8歲），透析年限5年～23年；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病3例，多囊腎1例，梗阻性腎病1例。20例病人每周常規(guī)血液透析3次，每次4h，2周或4周血液灌流聯(lián)合血液透析1次。排除急性腎衰竭、急性重癥感染、急性心肌梗死、惡性腫瘤、嚴(yán)重出血等有明顯并發(fā)癥的慢性腎衰竭維持性血液透析病人。所有病人均行動(dòng)態(tài)血壓、血常規(guī)、肝腎功能、生化等指標(biāo)監(jiān)測(cè)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 血液灌流聯(lián)合血液透析時(shí)使用的灌流器為珠海麗珠生物有限公司生產(chǎn)的一次性使用HA型樹(shù)脂血液灌流器。血液透析器采用的是GAMBRO公司生產(chǎn)的Polyflux14L一次性使用中空纖維透析器，膜面積1.4m2。血液管路使用的是GAMBRO公司生產(chǎn)的一次性使用體外循環(huán)血液管路。透析液為碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500mL／min。所有病人的血管通路均為內(nèi)瘺，使用過(guò)程中內(nèi)瘺血流量均能達(dá)到250mL／min～300mL／min。灌流器的預(yù)沖方法嚴(yán)格按照灌流器廠家說(shuō)明書(shū)推薦的方法預(yù)沖，20例病人共行HD＋HP治療240例次。每人行12次HP＋HD治療，其中6次采用常規(guī)治療法，6次采用分步治療法。常規(guī)治療方法：灌流器串聯(lián)于透析器前端，聯(lián)合治療2.5h，卸下灌流器，再繼續(xù)透析1.5h。分步治療法，先透析20min，再加灌流器聯(lián)合治療2.5h，卸下灌流器，再繼續(xù)透析1.2h。詳細(xì)記錄兩組病人每次HD＋HP過(guò)程中有無(wú)急性并發(fā)癥（低血壓、高血壓、變態(tài)反應(yīng)、凝血、出血）的發(fā)生。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人急性并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例次

3 討論

3.1 低血壓 血液灌流過(guò)程中低血壓是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道發(fā)生率為20%～50%[3]。羅杏英等[4]研究報(bào)道，低血壓是HD＋HP治療中發(fā)生率最高的并發(fā)癥（15.4%），明顯高于單純HD治療病人。本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療法低血壓發(fā)生率（15.0%）明顯高于分步治療法（5.8%）。因常規(guī)治療法在治療最初3min～5min內(nèi)就有300mL～350mL血液進(jìn)入體外循環(huán)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致有效血容量減少，尤其是在灌流剛開(kāi)始時(shí)更易出現(xiàn)。合并心血管疾病以及低血漿滲透壓等情況是低血壓的主要好發(fā)因素[5]。常規(guī)治療方法治療過(guò)程中出現(xiàn)18例次不同程度的血壓下降，補(bǔ)充血容量、減少超濾等對(duì)癥處理后16例完成灌流治療，2例1.5h結(jié)束灌流治療。分步治療法治療過(guò)程中出現(xiàn)7例次不同程度的血壓下降，經(jīng)對(duì)癥處理后均順利完成灌流治療。分步治療法病人透析20min后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，再行HD＋HP時(shí)就不會(huì)因有效血容量驟然減少而出現(xiàn)低血壓。

3.2 高血壓 常規(guī)治療法高血壓發(fā)生率（27.5%）與分步治療法血壓發(fā)生率（29.2%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3h血壓雖然超過(guò)140／90mmHg（1mmHg＝0.133kpa），與病人的基礎(chǔ)血壓相比明顯改善，不必要給予降壓藥。

3.3 變態(tài)反應(yīng) 透析病人會(huì)發(fā)生首次使用綜合征，是透析器膜的生物相容性差或?qū)ν肝銎鞯酿ず蟿┻^(guò)敏，激活了人體免疫系統(tǒng)所致[6]。血液灌流中，由于灌流器吸附材料的包膜與血液相互接觸時(shí)包膜可以激活補(bǔ)體，使白細(xì)胞黏附在毛細(xì)血管床上，造成低氧血癥，同時(shí)產(chǎn)生IL－1和其他血管血管活性物質(zhì)，因此容易發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶及呼吸困難等變態(tài)反應(yīng)[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療組病人變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率（15.8%）明顯高于分步治療組（6.7%）。常規(guī)治療方法治療過(guò)程中出現(xiàn)19例次不同程度變態(tài)反應(yīng)。2例次治療20min后病人出現(xiàn)發(fā)熱、面色潮紅、雙眼結(jié)膜充血、胸悶及呼吸困難，立即吸氧、地塞米松10mg、10%葡萄糖酸鈣10mL加生理鹽水10mL靜脈壺內(nèi)注入，30min時(shí)靜脈壓和跨膜壓突然升高，提示除泡器內(nèi)凝血或?yàn)V網(wǎng)堵塞，回血發(fā)現(xiàn)透析器及靜脈段已發(fā)生凝血，遂將灌流器及動(dòng)脈端的血液回輸至病人體內(nèi)更換同種透析器后繼續(xù)透析4h無(wú)不適。4例次治療20min后病人出現(xiàn)胸悶，立即給予吸氧、地塞米松5mg、10%葡萄糖酸鈣10mL加生理鹽水10mL靜脈壺內(nèi)注入，10 min后癥狀緩解完成灌流治療。2例次治療1h出現(xiàn)寒戰(zhàn)，給予靜脈壺內(nèi)注入地塞米松5mg后癥狀緩解。9例次治療30min～60min出現(xiàn)時(shí)怕冷，保暖后癥狀緩解。2例次灌流治療后發(fā)冷，給予地塞米松5mg靜脈壺內(nèi)注入后癥狀緩解。分步治療法治療過(guò)程中8例出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，治療30min～60min時(shí)怕冷，保暖后癥狀緩解。常規(guī)治療法短時(shí)間內(nèi)大量致敏物質(zhì)進(jìn)入人體易發(fā)生過(guò)敏，分步治療法致敏物質(zhì)分次進(jìn)入人體，灌流的基本原理依靠吸附劑巨大表面積的強(qiáng)大吸附作用進(jìn)行血液吸附，能針對(duì)性地清除抗體及免疫復(fù)合物，并可能使細(xì)胞免疫紊亂趨于平衡[7，8]，先透析產(chǎn)生的抗體及免疫復(fù)合物被灌流器快速吸附，降低了機(jī)體的致敏狀態(tài)，減少或降低了反應(yīng)程度。有些透析中心在治療開(kāi)始時(shí)給予地塞米松5mg～10mg小壺內(nèi)注入，預(yù)防變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。我們認(rèn)為，激素對(duì)終末期尿毒癥病人非常不利，可加重骨質(zhì)疏松及糖尿病病人病情，用藥過(guò)程中增加感染的機(jī)會(huì)。采用分步治療法治療，變態(tài)反應(yīng)明顯減少，不需要激素預(yù)防變態(tài)反應(yīng)。

3.4 凝血 常規(guī)治療組病人凝血發(fā)生率為1.7%，分步治療組病人凝血發(fā)生率為0.8%，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。常規(guī)治療組2例因嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致凝血而終止灌流，重新行透析治療。分步治療組1例治療結(jié)束后透析器纖維中出現(xiàn)少量凝血，可能與血液濃縮有關(guān)。

3.5 出血 常規(guī)治療組病人出血發(fā)生率為3.3%，分步治療組病人出血發(fā)生率為2.5%，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。常規(guī)治療組1例穿刺部位解除壓迫后，晚上常規(guī)服用阿司匹林，夜間穿刺部位出現(xiàn)滲血，第2天皮下有3cm×6cm淤斑，局部有脹痛。48h后熱敷，2周后淤斑消失。3例常規(guī)解除穿刺部位壓迫30min后無(wú)滲血。分步治療法組3例常規(guī)解除穿刺部位壓迫后穿刺部位有少量滲血，重新壓迫30min后無(wú)滲血。滲血與灌流過(guò)程中灌流器內(nèi)樹(shù)脂顆粒吸附血小板導(dǎo)致血小板減少有關(guān)。治療時(shí)用低分子肝素，結(jié)束后注意觀察穿刺部位有無(wú)滲血，必要時(shí)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，當(dāng)天晚上不要服用阿司匹林。分步治療法能順利完成治療，減輕了護(hù)理工作壓力，提高了治療效果，便于臨床推廣應(yīng)用

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