心理干預(yù)對(duì)冠心病PCI術(shù)后病人生命質(zhì)量的影響1）

研究顯示，心血管病已經(jīng)成為危害人類健康的首要非傳染性疾病，其中以冠心病最為多發(fā)，是世界上最大的疾病負(fù)擔(dān)源[1]。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是治療冠心病的主要方法之一[2]。冠心病作為一種心身疾病，其發(fā)生發(fā)展受到心理行為因素與軀體因素的共同影響。已有研究表明，心理干預(yù)能夠改善冠心病行PCI術(shù)病人的抑郁、焦慮癥狀和臨床療效[3]。為探討心理干預(yù)對(duì)冠心病病人手術(shù)成功率、并發(fā)癥和生命質(zhì)量的影響，進(jìn)行了如下研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年1月—2010年4月選取在某醫(yī)院心內(nèi)科擬行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的冠心病住院病人120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1997年10月世界衛(wèi)生組織／國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②病人均知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①智力障礙，無(wú)認(rèn)知能力；②語(yǔ)言溝通交流障礙，依從性差。③伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙。符合納入標(biāo)準(zhǔn)病人120例，其中心絞痛80例，心肌梗死24例，心力衰竭16例。將120例病人隨機(jī)分成對(duì)照組和干預(yù)組各60例。對(duì)照組60例，男36例，女24例；年齡45歲～78歲，平均55.3歲；病程1d至30年；文化程度：大學(xué)8例，中學(xué)30例，小學(xué)及以下22例；職業(yè)：干部20例，職工30例，農(nóng)民10例。干預(yù)組60例，男38例，女22例；年齡47歲～79歲，平均58.1歲；病程7d至28年；文化程度：大學(xué)8例，中學(xué)34例，小學(xué)及以下18例；職業(yè)：干部12例，職工36例，農(nóng)民12例。兩組年齡、性別、病程、文化程度、職業(yè)和介入方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療護(hù)理。干預(yù)組在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上給予心理干預(yù)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士實(shí)施，每次進(jìn)行心理干預(yù)20min～30min，每周4次或5次，共3周。

1.2.1.1 掌握病人基本情況 以熱情、誠(chéng)懇的態(tài)度關(guān)心、體貼病人，從言行上、感情上親近病人，取得病人的信任。收集病人資料，了解疾病的經(jīng)過(guò)，了解病人的家庭情況、生活習(xí)慣、心理狀況及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和相關(guān)知識(shí)的掌握情況，找出問題，對(duì)問題進(jìn)行評(píng)估，尋找問題形成的原因。

1.2.1.2 冠心病知識(shí)健康宣教 利用圖片、錄像、講課、黑板報(bào)、小冊(cè)子等進(jìn)行集體和個(gè)別健康知識(shí)宣教。

1.2.1.3 個(gè)別心理指導(dǎo) 談病人感興趣的話題，對(duì)其病情進(jìn)行選擇性的解釋，使之對(duì)疾病的病因、進(jìn)展及預(yù)后有所了解，正確認(rèn)知，解除疑慮。向病人講解情緒與本病產(chǎn)生的關(guān)系，特別指出焦慮、抑郁等負(fù)性情緒對(duì)病情的不良影響，采取疏導(dǎo)、支持和幫助等措施，減輕乃至消除其負(fù)性情緒。對(duì)病人由于疾病導(dǎo)致的焦慮、恐懼和抑郁表示理解、關(guān)注和同情，并予以安慰，引導(dǎo)其傾訴內(nèi)心的苦悶，將負(fù)性情緒發(fā)泄出來(lái)。

1.2.1.4 成功經(jīng)驗(yàn)交流 邀請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)、恢復(fù)較好的病人現(xiàn)身說(shuō)教，充分發(fā)揮病人的角色榜樣作用，提高病人自我效能及心理應(yīng)激能力，控制情緒、穩(wěn)定病情，使病人早日康復(fù)。

1.2.1.5 緩解情緒法 ①支持療法：如心理支持療法、信息支持療法、家庭社會(huì)支持療法；②行為療法：如認(rèn)知行為療法、放松療法、暗示療法；③森田療法；④音樂療法。放松訓(xùn)練時(shí)，囑病人安靜舒適地坐或躺在病床上，在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行呼吸及放松訓(xùn)練，囑其有順序地先自上而下收縮，放松各組肌肉，然后使全身肌肉松弛，穩(wěn)定其情緒，消除雜念，保持心境寧?kù)o。

1.2.1.6 圍術(shù)期心理干預(yù) 根據(jù)病人的生理、心理、社會(huì)等方面的特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行全程心理護(hù)理，減輕病人焦慮、抑郁癥狀，最大限度地配合醫(yī)務(wù)人員，保證介入的順利和成功。①術(shù)前：耐心傾聽病人提出的疑問，并用病人能夠接受的語(yǔ)言、語(yǔ)速與其交流，使每位病人以良好的心態(tài)接受手術(shù)。②術(shù)中：使用尊重親切的稱呼，熱情回答病人提出的問題，必要時(shí)輕握病人的手減輕其心理壓力，器械輕拿輕放，不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事。③術(shù)后：病人回病房后恰當(dāng)?shù)馗嬷浣槿胧中g(shù)情況，重視常規(guī)護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)心理干預(yù)。經(jīng)常巡視病房，觀察穿刺傷口有無(wú)出血、血腫，觀察穿刺側(cè)肢體感覺、活動(dòng)及皮膚顏色、溫度，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及時(shí)疏導(dǎo)病人的不良情緒，盡量避免病人激動(dòng)，增強(qiáng)其康復(fù)信心。④出院指導(dǎo)：針對(duì)病人的具體情況，交代復(fù)查時(shí)間及體力活動(dòng)情況，指導(dǎo)合理飲食、合理用藥。在全程心理干預(yù)過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)熟知專業(yè)知識(shí)，工作有條不紊，儀表整潔，富有友善和耐心，這樣可對(duì)病人起到一個(gè)良好的心理暗示作用，有利于心理干預(yù)的開展。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)及工具 于治療前及治療后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。①世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡(jiǎn)表（WHOQOL－BREF）[4]：由世界衛(wèi)生組織編制，方積乾翻譯，用于測(cè)量與個(gè)體健康有關(guān)的生存質(zhì)量，包含對(duì)生理領(lǐng)域（PHYS）、心理領(lǐng)域（PSYCH）、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域（SOCIL）和環(huán)境領(lǐng)域（ENVIR）4個(gè)領(lǐng)域的質(zhì)量評(píng)估。有29個(gè)條目，每個(gè)條目采用1分～5分5級(jí)評(píng)分，最后換算成標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高，說(shuō)明生命質(zhì)量越好，該量表具有較好的信效度和反應(yīng)度。②焦慮自評(píng)量表（SAS）[5]、抑郁自評(píng)量表（SDS）[5]。③社會(huì)支持量表[5]：由肖水源編制，共有10個(gè)條目，包括客觀支持、主觀支持和對(duì)社會(huì)支持的利用度3個(gè)維度。④簡(jiǎn)式大五人格問卷（NEO－FFI－R）[6]：由Costa等編制，用于評(píng)估被試者的人格特質(zhì)，共60個(gè)條目，每條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分為神經(jīng)質(zhì)、外向性、開放性、友善性和嚴(yán)謹(jǐn)性5個(gè)分量表。⑤臨床資料調(diào)查表：包括病人一般資料、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、PCI術(shù)中情況、手術(shù)并發(fā)癥及隨訪病人術(shù)后3月內(nèi)合并癥控制情況和臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥包括急性血管閉塞、心律失常、周圍血管并發(fā)癥及血管迷走神經(jīng)反射。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、回歸分析等。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人手術(shù)成功率及并發(fā)癥比較（見表1）

表1 兩組病人手術(shù)成功率和并發(fā)癥比較例

2.2 兩組病人生命質(zhì)量分?jǐn)?shù)增加值比較（見表2）

表2 兩組病人生命質(zhì)量分?jǐn)?shù)增加值比較（±s） 分

表2 兩組病人生命質(zhì)量分?jǐn)?shù)增加值比較（±s） 分

組別 例數(shù) 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會(huì)領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域 生命質(zhì)量總分對(duì)照組60 8.3±1.9 7.9±2.1 6.4±2.0 6.9±1.8 29.5±5.1干預(yù)組 60 9.2±1.5 9.0±1.8 7.5±2.0 8.1±1.4 33.7±4.1 t值 －2.771 －2.822 －3.100 －4.100 －4.972 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 影響病人生命質(zhì)量的因素分析 以病人生命質(zhì)量各維度作為因變量，病人性別、經(jīng)濟(jì)狀況、宗教信仰、抑郁分?jǐn)?shù)、焦慮分?jǐn)?shù)、社會(huì)支持分?jǐn)?shù)、大五人格分?jǐn)?shù)作為自變量，進(jìn)行逐步回歸分析，結(jié)果顯示，神經(jīng)質(zhì)對(duì)生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域和生命質(zhì)量總分具有負(fù)向預(yù)測(cè)作用，焦慮對(duì)生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域和生命質(zhì)量總分具有負(fù)向預(yù)測(cè)作用，抑郁對(duì)心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域和生命質(zhì)量總分具有負(fù)向預(yù)測(cè)作用，心理干預(yù)對(duì)生命質(zhì)量總分和各因子分增加值均具有正向預(yù)測(cè)作用，社會(huì)支持對(duì)心理領(lǐng)域和生命質(zhì)量總分增加值具有正向預(yù)測(cè)作用。詳見表3。

表3 影響病人生命質(zhì)量因素的回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果表明，干預(yù)組病人的手術(shù)成功率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組病人的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明心理干預(yù)對(duì)冠心病病人PCI術(shù)成功率沒有明顯影響，但能夠降低PCI術(shù)的并發(fā)癥，這可能是因?yàn)椋航箲]、抑郁和恐懼等強(qiáng)烈而持久的負(fù)性情緒可造成軀體生理機(jī)能失調(diào)，交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)，刺激血小板功能，破壞血管內(nèi)皮功能，觸發(fā)心肌缺血，誘發(fā)心律失常[7]，而心理干預(yù)能夠明顯改善冠心病行PCI術(shù)病人的抑郁、焦慮癥狀，調(diào)節(jié)生理機(jī)能失調(diào)，減輕心律失常、迷走神經(jīng)反射和血管局部反應(yīng)。

心理干預(yù)不僅能夠改善冠心病行PCI術(shù)病人的焦慮、抑郁癥狀，還能夠改善臨床療效[8]。臨床療效主要是由醫(yī)生對(duì)病人的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，而病人自身的體驗(yàn)和評(píng)價(jià)往往與醫(yī)生的評(píng)價(jià)存在很大差異。生命質(zhì)量就是一種由不了解醫(yī)學(xué)知識(shí)的病人對(duì)治療效果做出自我評(píng)價(jià)的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后兩組病人的生命質(zhì)量分?jǐn)?shù)均增加，但心理干預(yù)組生命質(zhì)量總分及各因子分?jǐn)?shù)的增加值均顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明心理干預(yù)能夠明顯改善冠心病PCI術(shù)病人的生命質(zhì)量。周麗華等[9－12]發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)能夠改善冠心病PCI術(shù)病人的精神、社會(huì)方面的生命質(zhì)量。

本研究通過(guò)多元逐步回歸分析控制了經(jīng)濟(jì)文化、性格等混雜因素的影響后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人的焦慮、抑郁癥狀不利于其生命質(zhì)量的改善，個(gè)性不良即神經(jīng)質(zhì)傾向影響其生命質(zhì)量的提高，良好的社會(huì)支持系統(tǒng)有助于其生命質(zhì)量的改善，而PCI圍術(shù)期的心理干預(yù)則能夠提高病人的各種生命質(zhì)量指標(biāo)，全面地改善其生命質(zhì)量，尤其是心理領(lǐng)域的生命質(zhì)量。這可能是因?yàn)楣谛牟〔∪顺：喜⒔箲]、抑郁等精神癥狀，這些精神癥狀會(huì)造成其心理、生理功能更加失調(diào)，并影響其臨床療效、術(shù)后康復(fù)和生命質(zhì)量，社會(huì)支持和人格特征在其中具有調(diào)節(jié)作用[6－9]，心理干預(yù)則能夠通過(guò)改善其精神癥狀、應(yīng)對(duì)能力、自我體驗(yàn)和評(píng)價(jià)，提供心理支持，促進(jìn)心理、生理功能的恢復(fù)，從而提高臨床療效，減少并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量。

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