自制變徑齒輪狀擴肛器在永久性造瘺口狹窄中的應(yīng)用1）

永久性結(jié)腸造口是指因治療需要，利用外科手術(shù)方式在腹壁上人為開口將近端結(jié)腸固定于腹壁外，不再還納恢復(fù)，以用于排泄糞便，故又稱人工肛門[1]。直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤，占消化道癌腫的第3位，我國直腸癌約75%的病灶為直徑7cm以內(nèi)的低位直腸癌，對低位直腸癌行經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)并行永久性結(jié)腸造口術(shù)，是目前公認的一種有效的治療方法。我國每年近10萬病人接受此類手術(shù)[2]。該手術(shù)后的永久性結(jié)腸造口改變了大便排泄通道的位置，給病人造成了極大的思想負擔和生活上的不便，而常見的并發(fā)癥腸造口狹窄更加重了病人的痛苦，同時常規(guī)的手指擴肛方法由于操作頻率、深度、時間不到位使擴肛效果欠佳。鑒此，筆者采用自制變徑齒輪狀擴肛器擴肛及自制腹帶加以固定，用于預(yù)防及治療腸造口狹窄32例，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月—2012年3月直腸癌術(shù)后永久性人工肛門病人。納入標準：在全身麻醉下行經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，結(jié)腸造瘺口均位于左下腹部腹直肌外緣，對本研究知情同意，能自愿接受長期跟蹤隨訪者。剔除研究中途脫落病例，最終納入61例病人。將2007年1月—2009年7月29例病人作為對照組，將2009年8月—2012年3月32例病人作為觀察組。其中男48例，女13例，年齡37歲～78歲，平均54.8歲。專科及以上學(xué)歷5例，中學(xué)19例，小學(xué)及以下37例。直腸高分化腺癌24例，中分化腺癌26例，低分化腺癌5例，黏液腺癌6例。癌腫距肛緣3cm 10例，距肛緣4cm 23例，距肛緣5cm 28例。兩組病人性別、年齡、學(xué)歷、疾病及手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 材料與制作方法 變徑齒輪狀擴肛器采用市售的透明皂制成，有3種型號，全長5cm，呈錐體圓柱狀，頂端圓鈍，柱體上挖4條凹槽，使圓柱體呈齒輪狀，由頂端到底端直徑逐漸增大，底端中心部位插入一金屬圓環(huán)。固定腹帶用透氣性好的雙層棉布制成，由前帶、后帶及造瘺口帶組成，造瘺口帶為橢圓形狀，中間留有5cm的洞口（造口孔），造口孔的上、下方分別有一根系帶。造瘺口帶與前帶、后帶之間分別由松緊帶連接，前、后帶在右體側(cè)用尼龍搭扣固定。

1.2.2 擴肛方法 對照組和觀察組均采用常規(guī)造口護理方法，術(shù)后恢復(fù)期病人如大便已成行，造口水腫吸收良好，可使用一次性粘貼膜型造口袋——安舒造口袋。為預(yù)防造口狹窄，術(shù)后1周～2周開始定期擴張腸造口，已發(fā)生狹窄者，每天擴肛2次或3次，持續(xù)6個月。對照組常規(guī)使用手指定期擴張造口；食指戴指套后涂以液狀石蠟，輕輕插入造口內(nèi)4cm左右，每次擴肛時間2min～3min為宜，對已發(fā)生狹窄的病人應(yīng)從小指開始，逐漸改用食指、中指，持續(xù)3個月～6個月。插入手指切勿粗暴過深，防止腸穿孔，擴肛時可囑病人張口呵氣，防止腹壓增加，以減輕不適。觀察組采用自制變徑齒輪狀擴肛器及固定腹帶進行擴肛治療，將固定腹帶的造瘺口帶的造口孔對準造瘺口拉住前、后帶兩端向兩側(cè)適當牽拉，在右體側(cè)用尼龍搭扣固定。根據(jù)造瘺口大小選擇合適型號的擴肛器，套上避孕套，將擴肛器上金屬圓環(huán)正對洞口12點方向輕輕插入4cm左右進行擴肛治療，同時將6點處系帶穿過圓環(huán)與12點處系帶打一活結(jié)，起到固定作用。每次擴肛時間持續(xù)30min，每天1次。如有造瘺口狹窄，先用最小型號擴肛器擴肛，逐漸緩慢進入腸管，根據(jù)造瘺口情況逐漸加大擴肛器型號。

1.2.3 評價指標 ①觀察并記錄病人腸造口狹窄、排便情況：造口狹窄可發(fā)生在術(shù)后任何時期，主要表現(xiàn)為糞便流出形狀變細、不成形、排便費力、腹脹等現(xiàn)象；外觀造口皮膚開口細小，看不見黏膜或外觀正常，但指診時手指難以進入，腸管周圍緊縮[3]。②擴肛治療中病人疼痛程度：參考世界衛(wèi)生組織（WHO）疼痛程度分級標準，觀察病人擴肛治療中疼痛情況，0級為無痛或稍感不適；Ⅰ級為輕微疼痛但可忍受；Ⅱ級為明顯疼痛但仍可忍受；Ⅲ級為劇烈疼痛不能忍受。Ⅱ級和Ⅲ級疼痛視為總疼痛[4]。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所得資料采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理，進行χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人腸造口狹窄及排便通暢率比較（見表1）

表1 兩組病人腸造口狹窄及排便通暢率比較 例（%）

2.2 兩組病人擴肛治療時疼痛情況比較（見表2）

表2 兩組病人擴肛治療時疼痛情況比較 例（%）

3 討論

造瘺口周圍炎、造瘺口周圍網(wǎng)膜或腸管疝、造瘺口周圍出血或異物反應(yīng)及原發(fā)造瘺口過小是引起造瘺口狹窄的四大因素[5，6]。直腸癌腸造口術(shù)后由于造口周邊愈合不良，血液回流不良，造口黏膜皮膚縫線感染，筋膜或皮膚瘢痕組織收縮，克羅恩病發(fā)生，腫瘤壓迫腸管，局部缺血和外露的結(jié)腸漿膜因受糞便等刺激引起漿膜炎，使肉芽組織增生，繼之發(fā)生瘢痕收縮與皮膚切緣共同形成環(huán)形狹窄[7]。造口狹窄主要發(fā)生在術(shù)后2周～4周[8]。術(shù)后盡早擴肛治療，可預(yù)防腸造口狹窄。傳統(tǒng)方法常使用手指定期擴張造口，由于病人的治療積極性、學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟能力的不同，使擴肛效果存在差異。手指擴肛如果時間過長，用力過猛，使病人疼痛難忍不易堅持，還易引起造口出血、水腫甚至壞死。本擴肛器的特點及擴肛治療的作用：本擴肛器采用市售的透明皂制成，頂端圓鈍，避免了造瘺腸管黏膜與擴肛器接觸點的損傷，減輕腸管水腫、出血、疼痛。體端呈圓錐狀，3種型號即可滿足不同口徑的造瘺口，不需頻繁更換不同直徑的擴肛器，4條呈鋸齒狀的凹槽可減輕擴肛器對造瘺腸腔血管的壓迫，避免腸管血運障礙，擴肛治療時仔細觀察造瘺口腸管黏膜的顏色、光澤，如腸管壁變蒼白、腸蠕動減弱或消失等應(yīng)及時進行處理。底端中心插入的金屬圓環(huán)可通過系帶與固定腹帶相連接，起到固定作用，防止擴肛器上、下、左、右旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致腸穿孔的可能或擴肛器滑入腸腔。用本擴肛器每天定期擴肛，可使直腸肌纖維逐漸松懈，還可刺激腸蠕動，使腸蠕動明顯增強，對腸內(nèi)氣體和大便排出有一定幫助，并可有效減少腸造口狹窄并發(fā)癥的發(fā)生。上述特點使本擴肛器適應(yīng)各類永久性造瘺口情況。表1、表2顯示，觀察組排便通暢情況顯著高于對照組，而造口狹窄發(fā)生率及擴肛治療時疼痛情況顯著低于對照組（P＜0.01）。

綜上所述，采用自制變徑齒輪狀擴肛器及固定腹帶進行定期擴肛治療，不僅能預(yù)防造口狹窄，還能使部分造口狹窄病人免除手術(shù)治療，既減輕了病人的痛苦，又減輕了家庭的經(jīng)濟負擔，說明醫(yī)療用具的改革能有效改善病人生活質(zhì)量。

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