碎吸治療高血壓腦出血61例體會

胡冬雪 喻琳麟

（1.石棉縣人民醫(yī)院，四川 石棉 625000；2.成都市計劃生育指導所，四川 成都 610031）

隨著人口老齡化加劇，心腦血管疾病的患者人數(shù)日益增多，高血壓腦出血發(fā)病率也逐漸上升。高血壓腦出血是臨床常見的心腦血管疾病，致死率和致殘率都很高，在我國高血壓腦出血約占全部腦卒中的20%～30%［1］。高血壓腦出血的內(nèi)科保守治療效果欠佳，傳統(tǒng)外科開顱手術對合并心肺功能不全患者致死率較高，很多存活的患者遺留有嚴重的偏癱、失語等后遺癥。碎吸治療具有操作簡單、創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點，可有效提高患者的生存率，降低致死、致殘率［2］，已成為目前國內(nèi)治療高血壓腦出血的重要手段，在基層醫(yī)院得到廣泛的應用。我院從2002年到2013年采用YL－1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針對61例高血壓腦出血患者進行微創(chuàng)手術治療，現(xiàn)將結果報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為高血壓腦出血患者（既往病史明確診斷為高血壓），均患有心肺功能不全（心功能Ⅱ—Ⅲ級；胸片顯示：輕中度肺氣腫或輕中度肺部感染等疾?。Ｅ懦X血管畸形、動脈瘤破裂、腫瘤出血及血液系統(tǒng)疾病致出血。

所有病例來自我院從2002年到2013年，61例。男性38例、女性23例，年齡48－81歲，平均年齡61.5歲。

就診時間2h至4d，發(fā)病至手術時間3h－6h15例，7h－24h28例，24h以上18例。

1.2 臨床表現(xiàn)

CT檢查：基底節(jié)區(qū)血腫38例，丘腦出血16例，枕葉出血2例，額顳葉出血5例，出血量35－86ml（根據(jù)多田公式計算）。合并血腫破入腦室19例（男性14例，女性5例）。格拉斯哥昏迷評分（GCS）3－5分10例，6－9分25例，10分以上的26例。偏癱45例，病理征陽性48例，瞳孔正常38例，單側瞳孔散大15例，雙側瞳孔散大8例。血壓：收縮壓＞200mmHg 28例，收縮壓160－200mmHg 23例，收縮壓＜160mmHg 10例，體溫：＜37.5℃ 36例，37.5－38.5℃ 18例，＞38.5℃ 7例。

1.3 治療方法

1.3.1 定位

介紹手術方式及手術風險性，取得家屬同意后患者均剃頭后送人CT室行CT定位，根據(jù)血腫中心避開重要血管和功能區(qū)，以及血腫大小，選擇1－2個穿刺點。同時根據(jù)第1次CT檢查，必要時選擇增強CT排除非高血壓所致出血疾病，減少誤診，避免手術失敗。

1.3.2 手術方法

定位后送入手術室，常規(guī)消毒鋪巾穿刺點，給予靜脈麻醉（維持時間5－10min），選擇合適長度YL－1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針1－2根，分別通過手電鉆驅動穿透顱骨及硬腦膜，取出電鉆，手動平穩(wěn)推入血腫區(qū)，固定穿刺針，取出針芯見陳舊血性液體流出，連接引流管，低壓緩慢抽出約1／3血腫量（不大于50%），換用血腫粉碎針根據(jù)等量置換原則震蕩沖刷血腫腔，檢查無新鮮血液流出后，以生理鹽水稀釋尿激酶2萬U至3－5ml注入血腫腔，夾閉引流管，4h后開放，術后立即復查CT，如減壓不佳或血腫增加，立即改用開顱血腫清除術，如手術效果良好，術后預防并發(fā)癥及治療原有疾病，并控制血壓收縮壓160－180mmHg，舒縮壓＜100mmHg。術后第1日常規(guī)復查CT，根據(jù)血腫情況給予生理鹽水等量置換沖洗血腫后注入尿激酶液化血腫，一日2－3次，根據(jù)患者恢復情況、血腫引流情況及CT檢查示血腫引流大部分后拔針，留針時間不超過7d。

2 結果

術后存活53例，死亡8例，死亡率13.1%；術后血腫增加，需再次手術3例。術后3個月根據(jù)格拉斯哥預后評分（GOS）標準對治療結果進行評估。恢復良好，恢復正常生活，有輕度缺損者記為5分；輕度殘疾可獨立生活者記為4分；重度殘疾者記為3分；植物生存者記為2分；死亡者記為1分。評分結果：5分15例，4分23例，3分12例，2分5例，1分8例，死亡原因：心肺功能進一步惡化，死于并發(fā)癥。

3 討論

高血壓腦出血為高血壓危險的并發(fā)癥，是由于高血壓動脈硬化導致腦內(nèi)的小血管破裂引起的腦實質(zhì)內(nèi)出血。高血壓腦出血患者多在出血后形成血腫，進而在血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫，最終使顱內(nèi)壓增高，導致腦組織的繼發(fā)性損害。同時還有研究表明，血腫釋放毒性物質(zhì)是血腫周圍腦水腫的重要機制［3－4］。因此，急性期有效清除血腫是腦出血治療的關鍵［5－6］。

傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療由于不能清除血腫的占位效應，無法從根本上解決產(chǎn)生腦水腫的因素，因而臨床效果差。普通的開顱手術，手術時間長，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術后恢復較慢，對深部及重要功能區(qū)的血腫手術較困難，病死率為35%～59%［7］，對高血壓腦出血伴有心肺功能不全患者，開顱術后，心肺功能衰竭，死亡率明顯增高，并且開顱手術費用也較高。本組高血壓腦出血患者采用碎吸術通過腦CT準確定位，在電鉆驅動下一次性進入血腫，應用多形側孔、生化酶技術，通過抽吸和注入尿激酶引流的方法使血腫粉碎液化成液體經(jīng)針腔排出體外，能對大部分患者起到排除顱內(nèi)血腫，緩解致命性高顱壓，盡可能地減少血腫降解產(chǎn)物對周圍腦組織的繼發(fā)性損害，對解除阻塞性腦積水有肯定的療效。

通過對本組患者的治療我們發(fā)現(xiàn)：（1）碎吸術創(chuàng)傷小，操作簡便，定位準確，術后并發(fā)癥少；（2）對于腦深部及重要功能區(qū)手術不易顯露部位的血腫尤其適宜；（3）對于術后效果不佳者，可以重新定位，再次施術。綜上，碎吸術有定位準確，手術時間短，操作簡單，搶救及時，創(chuàng)傷小，可減少并發(fā)癥等優(yōu)點，臨床效果滿意，可在基層醫(yī)院推廣。

1 賈建平.神經(jīng)病學［M］，6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，18.

2 康強，周東，曾勝田，等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫碎吸術治療少量高血壓腦出血［J］.廣東醫(yī)學，2012，33（20）：3103－3104.

3 Huang FP，Xi GH，Keep RF，et a1.Brain edema after experimental intracerebralhemorrhage：role of hemoglobin degradation products［J］.J Neurosurg，2002，96（2）：287－293.

4 Georgiadis P，Xu HM，Chua C，et a1.Characterization of acute brain injuries and neurobehavioral profiles in a rabbit model of germinal matrix hemorhage［J］.Stroke，2008，39（12）：3378－3388.

5 Teernstra OP，Evers SM，Lodder J，et a1.Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator：A multicenter randomized controlled trial（SICHPA）［J］.Stroke，2003，34（4）：968－974.

6 Vespa P，McArthur D，Miller C，et a1.Frameless stereotaetic aspiration and thrombolysis of deep intracerebral hemorrhage is associated with reduction of hemorhage volume and neurological improvement［J］.Neurocritical Care，2005，2（3）：274－281.

7 宿躍田，劉超，陳哲慧.微創(chuàng)外科穿刺血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床研究［J］.吉林醫(yī)學，2009，30（1）：123－127.