七氟醚MAC影響因素研究進(jìn)展＊

華璐 魏繼承 姜鮮

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州 646000）

最低肺泡有效濃度（Minimum alveolar concentration，MAC）是指某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生體動(dòng)（搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等）反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。研究認(rèn)為［1］達(dá)到MAC平衡時(shí)間應(yīng)該至少15min，以確保肺泡中呼氣末麻醉藥濃度和腦內(nèi)麻醉藥濃度達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。隨著研究的深入，對(duì)MAC有了新的認(rèn)識(shí)，由傳統(tǒng)的切皮MAC拓展到清醒 MAC、氣管插管 MAC、應(yīng)激阻斷MAC、亞 MAC、遺忘 MAC等。

七氟醚由于呼吸道刺激性小，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、快速，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較小，肌松藥用量較少，術(shù)后蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)而廣泛用于臨床。MAC可用于評(píng)價(jià)吸入麻醉深度的指標(biāo)。但在實(shí)際應(yīng)用中，由于MAC會(huì)受到多種因素的影響，因此作為麻醉深度指標(biāo)的應(yīng)用價(jià)值常受到質(zhì)疑。因此，深入研究和認(rèn)識(shí)影響MAC的各種因素，對(duì)提高M(jìn)AC的臨床應(yīng)用價(jià)值和意義無(wú)疑是有益的，現(xiàn)將可能對(duì)七氟醚的 MAC（MACSEVO）產(chǎn)生影響的因素綜述如下。

1 藥物的影響

1.1 鎮(zhèn)痛藥

鎮(zhèn)痛藥能降低MACsevo值，降低的程度不僅取決于藥物的種類，還與其劑量和用法有關(guān)。瑞芬太尼與七氟醚聯(lián)合使用時(shí)，不同劑量瑞芬太尼會(huì)對(duì)MACsevo產(chǎn)生不同的影響［2］：小劑量瑞芬太尼（120mg·kg－1·h－1）可使 MACsevo由2.4%降至1.8±0.2%，大劑量瑞芬太尼（240mg·kg－1·h－1）則可使MACsevo降至1.5±0.3%；在 Aguado D等人［3］的研究中，瑞芬太尼用量范圍為120～240μg·kg－1·h－1時(shí)，MACsevo（2.5±0.2%）可減少16±5%～36±6%。此外，一些藥物如乙酰氨基酚［4］、加巴噴丁的使用可增強(qiáng)瑞芬太尼降低 MAC的作用。加巴噴丁300mg·kg－1與瑞芬太尼聯(lián)合用藥可使 MACsevo減少39±12%～62±14%［3］。芬太尼、舒芬太尼同瑞芬太尼一樣，均可降低 MACsevo。靜脈注射芬太尼2mg·kg－1后，以1mg·kg－1·h－1持續(xù)泵注可使 MACsevo下降至1.16%［5］。靶控輸注舒芬太尼，當(dāng)效應(yīng)室濃度分別達(dá)到0.12ng·ml－1、0.18ng·ml－1、0.24ng·ml－1時(shí)，可使七氟醚抑制交感腎上腺反應(yīng)的 MAC（MACBAR）分別降至1.6%、1.1%、0.9%，但當(dāng)舒芬太尼的靶濃度達(dá)到0.18ng·ml－1以上時(shí)，抑制交感反應(yīng)所需的七氟醚濃度降低不明顯，出現(xiàn)封頂效應(yīng)［6］。曲馬多是一種非典型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，Itami T［7］研究發(fā)現(xiàn)，單次靜脈注射曲馬多可使狗的MACsevo顯著降低。大量的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥如氟比洛芬、帕瑞昔布、卡洛芬、美洛昔康等均可降低MACsevo。單獨(dú)使用卡洛芬、美洛昔康可使 MACsevo由2.39±0.26%分別降至2.10±0.26%、2.06±0.20%，若聯(lián)合使用布托啡諾則可使MACsevo下降更為明顯［8］。

1.2 鎮(zhèn)靜藥

研究證明咪達(dá)唑侖和右美托咪定均可降低MACsevo。麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1mg·kg－1，可使 MACsevo下降12.5%［9］。靜 脈 輸 注 中 等 劑 量 右 美 托 咪 定 （負(fù) 荷 量1μg·kg－1，維持量0.5μg·kg－1·h－1）可降低 MACsevo［10］。

1.3 其他藥物

氯胺酮常與七氟醚聯(lián)合用于小兒麻醉中，它可以降低七氟醚MACBAR，但不存在劑量依賴性［11］。氯胺酮與瑞芬太尼聯(lián)合使用時(shí)，可使該作用增強(qiáng)［12］。使用兩種及以上吸入麻醉藥對(duì)MAC的影響是肯定的，Seddighi R［13］在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，70%的N2O與七氟醚聯(lián)合使用時(shí)可使狗的 MACsevo，MAC（NM）（阻止運(yùn)動(dòng)的 MAC），MACBAR降低24.4%，25.0%，35.2%。不同靶濃度異丙酚對(duì)MACSEVO具有不同的影響，總的來(lái)說(shuō)，異丙酚可降低MACsevo值，且它們之間的關(guān)系可以用線性回歸方程解釋［14］。利多卡因是臨床常用的局麻藥，Rezendeml［15］的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注利多卡因（負(fù)荷量1.3mg·kg－1，維持量50μg·kg－1·min－1）可使馬的 MACsevo從2.42±0.24% 降至1.78±0.38% （下降26.7±12%）。Hamp T［16］的實(shí)驗(yàn)則發(fā)現(xiàn)單次注射小劑量利多卡因（0.75mg·kg－1）不會(huì)對(duì) MACsevo造成明顯影響。馬羅皮坦是1型神經(jīng)激肽的受體拮抗劑，可通過抑制P物質(zhì)而作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，靜脈注射馬羅皮坦（負(fù)荷量1mg·kg－1，維持量30μg·kg－1·h－1）可使 MACsevo降至1.61±0.4%，增加劑量（負(fù)荷量5mg·kg－1，維持量150μg·kg－1·h－1）可使 MACsevo降至1.48±0.4%［17］。

2 個(gè)體差異的影響

2.1 年齡

年齡的不同，機(jī)體生理功能會(huì)存在差異或發(fā)生變化，年齡相關(guān)的藥物代謝率差異可影響MACsevo。Mapleson［18］總結(jié)分析大量資料后得出以下結(jié)論：隨著年齡的增長(zhǎng)MAC值降低。Tsuruta S［19］的研究進(jìn)一步證實(shí)這一論點(diǎn)，成人 MACBIS50（Bispectral index below 50，BIS50）為0.97% ，兒童 （1－8歲）MACBIS50為2.83%，兒童MACBIS50是成人的三倍。

2.2 種族

有研究結(jié)果提示［20］，亞洲人種 MACsevo略低于西方人，大概低10%。甚至對(duì)于同一種族不同居住區(qū)域的個(gè)體，MAC－sevo值也不盡相同。Tiberiu［21］等人對(duì)不同地區(qū)的猶太人的研究中發(fā)現(xiàn)，來(lái)自東方的猶太人，歐洲的猶太人，以及高加索區(qū)域的猶太人對(duì)于七氟醚的MAC值存在著明顯的差異，提示種族差異是影響MACsevo的因素之一。

2.3 妊娠

許多研究表明懷孕可使MACsevo值降低，但其作用機(jī)制并不清楚，可能與體內(nèi)孕酮含量的變化有關(guān)。妊娠可使體內(nèi)孕酮含量增加，Erden［22］在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，孕酮水平高的婦女七氟醚MAC值較低。Shimizu［23］在對(duì)雄性小鼠給予孕酮的研究中發(fā)現(xiàn)，孕酮可降低MACsevo，并有劑量依賴關(guān)系，75mg·kg－1的孕酮可顯著降低雄鼠 MACsevo，37.5mg·kg－1的孕酮卻無(wú)明顯影響。

2.4 肥胖

Zeidan A［24］研究發(fā)現(xiàn)，保持BIS值低于50的 MACsevo，在肥胖患者與非肥胖患者之間存在差異。67%的病態(tài)肥胖患者M(jìn)ACBIS50為1.8%，50%的病態(tài)肥胖患者 MACBIS50為1.6%，該值高于正常成人的0.97%，卻低于兒童的2.8%。

3 體溫、血壓

大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，低溫可使 MACsevo值降低。晏馥霞［25］等的研究發(fā)現(xiàn)，在38℃～23℃體溫范圍，體溫每下降1℃，兔的MACsevo比正常體溫時(shí)降低4.3%。Liu［26］在新生豬的實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)，MACsevo隨著體溫降低而降低，在38.5℃時(shí)MACsevo為4.1%，而在33.5℃ 時(shí) MAC降至3.05%。一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，降低血壓也可使 MACsevo值降低。畢素萍［27］等通過頸總動(dòng)脈放血，使兔平均動(dòng)脈壓降至基礎(chǔ)值的2／3，并維持酸堿平衡穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)在低血壓狀態(tài)下的MACsevo為1.6±0.1%，較對(duì)照組降低27±5%。

4 測(cè)量方法的影響

不論動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是人體測(cè)定，測(cè)定方法不同，所測(cè)得結(jié)果也是不一致的。在人體MAC的測(cè)定中我們經(jīng)常選用序貫法，而在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中則常常選用多次刺激法，但無(wú)論哪一種測(cè)定方法，均會(huì)因?yàn)槠鹗紳舛鹊母叩?，濃度增加或減少量的不同設(shè)定，交叉數(shù)目的多少，刺激部位的不同而導(dǎo)致所測(cè)得的MACsevo值不同。因此，為減少因測(cè)量方法的不同而帶來(lái)的差異，研究者們進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果表明：在測(cè)定MACsevo時(shí)，可通過增加交叉點(diǎn)的數(shù)目來(lái)提高M(jìn)AC的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。Palu［28］認(rèn)為交叉點(diǎn)的數(shù)目大于6時(shí)可大大增加MAC的真實(shí)性，同時(shí)建議起始濃度增加或降低的幅度以10%～15%為宜。

5 其他影響因素

5.1 電刺激

An［29］在對(duì)腫瘤摘除手術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，電脈沖穴位刺激不僅可以減少七氟醚用量，縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間，還可提高病人麻醉復(fù)蘇的質(zhì)量，同時(shí)也降低了MACsevo值。接受電脈沖穴位刺激病人的MAC值比接受刺激病人的MAC值平均降低9.62%。進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)表明［30］，該效應(yīng)與刺激穴位的部位無(wú)關(guān)，即不論電脈沖刺激近段穴位還是遠(yuǎn)端穴位，均可使MACsevo值降低。

5.2 麻醉時(shí)間

有關(guān)麻醉時(shí)間對(duì)MACsevo的影響有不同的報(bào)道。畢素萍［27］等研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)麻醉4小時(shí)新西蘭兔MACsevo無(wú)明顯變化。但在臨床上，常發(fā)現(xiàn)開胸手術(shù)麻醉中，手術(shù)開始切皮與麻醉150min后切皮時(shí)，維持病人不動(dòng)和循環(huán)穩(wěn)定所需的七氟醚呼末濃度（ETSEVO）存在差異，后者明顯低于前者，這可能與脊髓參與麻醉作用有關(guān)。

由于影響MACsevo的因素較多，因此，在臨床使用時(shí)，應(yīng)綜合考慮這些因素、及時(shí)調(diào)整吸入濃度，方能做到合理應(yīng)用，從而提高麻醉的安全性、有效性。此外，這些因素的影響機(jī)制尚不清楚，并且有關(guān)生物節(jié)律等其他因素是否影響、怎樣影響MACsevo的相關(guān)性研究仍較少，有待進(jìn)一步深入研究和探討。

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