CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺微造瘺治療24例梗阻性腎盂積水

陳新暉，李 曉，宋圓圓，徐愛(ài)民，陳錦州，張 萍

經(jīng)皮腎穿刺造瘺置管外引流是一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，通過(guò)置入導(dǎo)管將腎盂內(nèi)積液（膿）排出體外，主要用于梗阻性腎盂積水或積膿的診斷和治療。我院對(duì)24例不同原因引起的上尿路梗阻危重復(fù)雜患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)（mini-percutaneous nephrostomy，mPCN），創(chuàng)傷小、成功率高、療效滿意，總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 本組24例為我院2010年5月—2012年5月間病情危重復(fù)雜和全身情況較差的梗阻性腎盂積水（膿），或經(jīng)其他微創(chuàng)治療效果不佳患者。男16例，女8例，年齡28～74歲，平均54歲。24例患者共作29側(cè)腎mPCN（5例兩側(cè)腎mPCN），其中雙腎梗阻性積水（膿）15例，單側(cè)腎盂積膿6例，孤立腎盂積水（膿）3例。24例中合并腎功能不全 20 例，血清肌酐（Cr）122.0～872.0 μmol/L（正常值 22.1～115.0 μmol/L），尿素氮（BUN）8.80～37.99 mmol/L（正常值 2.86～8.20 mmol/L）；感染并高熱9例，低熱3例。病因包括雙側(cè)輸尿管中上段結(jié)石引起腎盂積水9例，積膿4例；單側(cè)輸尿管上段結(jié)石（其中包括腎術(shù)后1例、孤立腎1例）引起腎盂積膿2例、積水1例，直腸癌術(shù)后腹膜后轉(zhuǎn)移侵犯致雙腎梗阻積水（膿）3例（其中行內(nèi)雙“J”管引流失敗2例），宮頸癌術(shù)后腹膜后侵犯致雙腎盂積水內(nèi)雙“J”管引流失敗2例，胃癌術(shù)后腹膜后轉(zhuǎn)移雙腎積水2例，左輸尿管癌術(shù)后復(fù)發(fā)侵犯右輸尿管導(dǎo)致積水1例。

1.1.2 設(shè)備及器材 利用GE LightSpeed VCT 64層螺旋CT機(jī)或GE LightSpeed plus 4層螺旋CT機(jī)Biopsy Mode（活檢模式），可在穿刺活檢時(shí)提高設(shè)置和獲取切面的效率。引流管采用BIOTEQ-8 F-30 cm 4側(cè)孔豬尾巴引流導(dǎo)管組（直接穿刺型）。

1.2 操作方法

1.2.1 首次穿刺置管操作 患者取俯臥位，訓(xùn)練患者平靜呼吸或平靜呼吸后屏氣CT掃描定位，在預(yù)定體表部位粘貼數(shù)條2 mm間距縱行排列的鐵絲柵欄定位器后行進(jìn)針點(diǎn)定位掃描確定穿刺點(diǎn)。根據(jù)掃描圖像選擇最佳進(jìn)針層面（腎實(shí)質(zhì)最薄處的積水腎盂中下盞），用光標(biāo)測(cè)出進(jìn)針?lè)较?、角度和深度，在皮膚上用記號(hào)筆標(biāo)記穿刺點(diǎn)，退出檢查床到合適位置，常規(guī)皮膚消毒鋪洞巾，2%利多卡因行穿刺點(diǎn)局部麻醉，用刀片將穿刺點(diǎn)行一小切口。在患者平靜呼吸或屏氣下用直接穿刺型豬尾巴引流導(dǎo)管組穿刺進(jìn)針，并對(duì)穿刺層面進(jìn)行掃描，調(diào)整角度和方向，避開(kāi)腎盂上盞及血管結(jié)構(gòu)，到達(dá)深度后微退針芯并將導(dǎo)管向前推進(jìn)3～5 cm，拔出金屬針鞘，牽拉引線豬尾成形，固定引流管。術(shù)后常規(guī)止血酌情抗感染3～5 d，監(jiān)測(cè)生命體征、血和尿生化、引流尿量及性狀。

穿刺抽吸膿液送病理細(xì)胞學(xué)檢查及作細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，以利于后續(xù)治療。穿刺抽膿后用生理鹽水定期沖洗，保持引流管通暢。

1.2.2 更換外引流管 更換外引流管比較簡(jiǎn)單。先通過(guò)原外引流管送入導(dǎo)絲于腎盂內(nèi)，再通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)置換新管。

2 結(jié)果

2.1 介入置管情況

“一步法”穿刺29個(gè)腎，均一次穿刺成功，造瘺管均引流通暢。

2.2 療效及后續(xù)治療

20例合并腎功能不全患者經(jīng)mPCN引流后腎功能均有不同程度改善，Cr逐漸下降（其中15例3 d～3周內(nèi)血清Cr降至正常，BUN接近正常）；11例感染得到控制，身體狀況好轉(zhuǎn)。7例患者通過(guò)mPCN完成了碎石取石，6例經(jīng)造瘺道輸尿管鏡氣壓彈道碎石或術(shù)后置入雙“J”管；3例行體外沖擊波碎石術(shù)，其中1例體外沖擊波碎石因結(jié)石較大不理想，后行經(jīng)造瘺道碎石取石術(shù)。3例行后腹腔鏡下腎、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，4例（其中腎盂積膿2例）經(jīng)引流4周后確定患腎功能喪失，行腎切除。其中8例癌癥患者，長(zhǎng)期留置腎微造瘺管后行放療和（或）化療，中途更換造瘺管1～4次；最長(zhǎng)保留置管時(shí)間16個(gè)月。1例左輸尿管癌根治術(shù)后腹膜后轉(zhuǎn)移右腎mPCN后1個(gè)半月，少尿期尿毒癥死亡。

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

本組患者mPCN術(shù)后有3例輕度肉眼血尿，在2～3 d后消失。2例術(shù)后1周有發(fā)熱，抗炎對(duì)癥后正常。1例術(shù)后2周寒戰(zhàn)高熱、繼發(fā)感染，灌注敏感抗生素治療后，感染控制。

3 討論

輸尿管梗阻導(dǎo)致腎盂積水、腎功能損害甚至腎衰竭，梗阻同樣也是感染形成的重要原因。因尿路梗阻引起的腎實(shí)質(zhì)及腎功能損害通常可因梗阻解除而停止并可恢復(fù)[1]。

微創(chuàng)療法治療梗阻性腎盂積水（膿）可選擇影像（X線、CT、B超等）引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺、輸尿管逆行插管引流、輸尿管鏡下碎石、腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石碎石、體外沖擊波碎石等，針對(duì)不同病情選擇合理的治療方案較為關(guān)鍵。CT引導(dǎo)下mPCN創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便易行、成功率高，尤其適合于病情危重、復(fù)雜和全身狀況較差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者或逆行置管失敗者，先解除梗阻導(dǎo)致的腎功能減退，待病情穩(wěn)定后為后期手術(shù)創(chuàng)造條件。mPCN能解除梗阻、控制感染，恢復(fù)身體功能，特別適用于晚期腫瘤壓迫或浸潤(rùn)致腎盂積水、腎衰竭需長(zhǎng)期尿液引流的患者[2]。 經(jīng)皮穿刺置管引流有兩步法（Seldinger技術(shù)）和一步法[3]，一步法穿刺，由于直接穿刺型引流導(dǎo)管組較粗，適用于腎盂腎盞擴(kuò)張較明顯的患者，對(duì)于積水（膿）不明顯者采用細(xì)針穿刺及二步法為妥。本組患者腎盂積水（膿）較明顯，故我們采用一步法和8 F引流管，其優(yōu)點(diǎn)為簡(jiǎn)化操作過(guò)程、縮短操作時(shí)間、操作迅速穩(wěn)準(zhǔn)和引流管較細(xì)安全。

mPCN有以下優(yōu)點(diǎn)：①盡快引流尿液，有利于腎功能的改善。②積液（膿）引流有利于感染的控制和治療[4]。③有利于制訂更為合適的治療方案。而對(duì)于不能解除梗阻的患者，如腫瘤侵犯輸尿管，可長(zhǎng)期留置腎造瘺管，定期更換，作為姑息治療的有效方法[5]。 ④ 引流管細(xì)，創(chuàng)傷小，安全。

要確保CT引導(dǎo)mPCN的成功，在穿刺的過(guò)程中需要注意以下幾點(diǎn)：①選取最佳穿刺點(diǎn)，盡量減少臟器損傷，避開(kāi)大血管及周圍臟器[6]。我們選擇腎中下盞皮質(zhì)最薄處為進(jìn)針點(diǎn)，確保了造瘺安全。②利用CT設(shè)備測(cè)量準(zhǔn)確的進(jìn)針?lè)较?、角度及深度。③協(xié)調(diào)好和患者的溝通，進(jìn)針時(shí)及時(shí)囑患者呼吸配合或平靜呼吸。④置入導(dǎo)管時(shí)宜深不宜淺，盡量靠近擴(kuò)張的輸尿管內(nèi)，以防導(dǎo)管脫落。⑤引流不暢時(shí)，可用注射器抽吸及生理鹽水低壓沖洗；引流液若為血性，少量一般可自行好轉(zhuǎn)，多量可采用止血藥沖洗等方法處置。

總之，CT引導(dǎo)下mPCN定位準(zhǔn)確、成功率高，能迅速建立通道、引流尿液（膿液）、挽救腎臟功能、緩解病情、延長(zhǎng)生命，具有很好的安全性和有效性。

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