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    淺論汗法的臨床應用

    2013-08-15 00:44:30張恩生浙江省杭州市西湖區(qū)北山街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心杭州310017
    江西中醫(yī)藥 2013年6期
    關鍵詞:汗法湯主風濕

    ★ 張恩生(浙江省杭州市西湖區(qū)北山街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 杭州 310017)

    汗法作為八法之首在臨床上應用十分廣泛,筆者在臨床中也常應用汗法治愈多種疾病,現(xiàn)將臨證時應用汗法的管窺之見介紹如下。

    1 關于汗法的內涵問題

    汗法最早見于《內經》,如《素問·陰陽應象大論》曰:“其有邪者,漬形以為汗”,“其在皮者,汗而發(fā)之”。一般認為汗法是通過發(fā)汗解表、宣肺散邪的方法,使在表的六淫之邪隨汗而解的一種方法。由于表不單指肌表、皮毛、肌腠,還應包括筋、骨、經絡、官竅和六腑,所以只將汗法理解為發(fā)汗解表是片面的。善使“汗下吐”三法的金元醫(yī)家張子和將淡味滲泄、砭石出血亦歸于汗法,擴大了汗法的臨床應用范圍,豐富了汗法的治療內涵。

    2 汗法在臨床各科中的應用

    2.1 內科病證

    2.1.1 外感 由于六淫之邪客于肺衛(wèi)、肺系,尚未深入,所以應及時發(fā)汗使邪速去。吳鞠通曰:“治上焦如羽,非輕不舉。”葉桂曰:“在衛(wèi)者汗之可也?!备鶕∫蛴酗L寒、風熱、暑濕、氣虛、陰虛、陽虛之別。風寒者辛溫發(fā)汗,麻桂羌防之屬;風熱者辛涼解之,銀翹桑菊主之。暑濕者,清利而解,香薷、六一主之;氣虛者,須助元氣,敗毒散、參蘇飲之屬;陽虛者,脈必沉,麻黃附子細辛湯發(fā)汗而無亡陽之虞;陰虛者,兼以滋陰以充汗源,加減葳蕤湯主之。

    2.1.2 咳喘 六淫邪氣客肺,肺金不清,肺合皮毛,汗之以開泄玄府,使肺氣宣暢,咳喘自平。風寒束肺用三拗湯疏風散寒,宣肺止咳,痰多用華蓋散;風熱犯肺者,可用桑菊飲疏風清熱,宣肺止咳。哮證、喘證外寒內飲者,可用小青龍湯、射干麻黃湯發(fā)汗祛邪,《傷寒論》中“以桂枝加厚樸杏子湯”治素有喘證,感受外邪作喘者。方用桂枝解表散邪,厚樸利氣,杏仁下氣,所以為定喘之要藥。

    2.1.3 泄瀉 乃中焦受邪,清濁不分,水走腸間而成,如是感受寒濕可用人參敗毒散、藿香正氣散以外散風寒,內化濕濁,喻嘉言稱之為“逆流挽舟”之法。若是感受濕熱,當用葛根芩連湯清解之。本人治療腹瀉,即使是脾氣虧虛,運化失健或脾腎陽虛不固而飧泄不止晝夜無度者,治本的同時,酌加一些解表藥如羌活、防風、葛根、升麻、柴胡等,可明顯增強療效?!端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸扒鍤庠谙?,則生飧泄?!贝祟愃幰粍t可升發(fā)清陽之氣上行,二則風藥能勝濕,三則可蒸泌水氣,使氣機得以升降,津液敷布流行。

    2.1.4 水腫 是由三焦氣化失常水液運行失常泛濫而為病。對于其治療,《素問·湯液醪醴論》曰:“平治于權衡,去宛陳莝,微動四極,溫衣,繆刺其處以復其形。開鬼門,潔凈腑,精以時服,五陽以布,疏滌五臟?!边@段話明確指出了水腫病的治療大法和護理調養(yǎng),對后世醫(yī)學的發(fā)展具有重大的影響。張仲景《金匱要略》曰:“諸有水者,腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發(fā)汗乃愈。”即淵源于此,對現(xiàn)在臨床水腫病的辨證論治仍具有重要指導意義。開鬼門是通過發(fā)汗解表,開啟玄府,使在上在表的水濕從汗而解;潔凈府,即為淡滲利水,滑利通陽,開玄府之水濕,正如張從正所言“滲為解表歸于汗”,二者一正一奇,均屬汗法之用?!督饏T要略》中,張仲景把水氣病分為風水、皮水、正水、石水、黃汗5種。風水其脈自浮,外證骨節(jié)疼痛,惡風;皮水其脈亦浮,外證浮腫,按之沒指,不惡風,其腹如臌,不渴,當發(fā)其汗(皮受濕邪,水行皮中,故當發(fā)其汗)。風水脈浮,身重,汗出惡風者,防已黃氏湯主之。風水無汗出或雖有汗出但不惡風寒者,表不虛,當用越婢湯。皮水為病,四肢腫,水氣在皮膚中,四肢襵襵動者,防已茯苓湯主之。若表實無汗有熱則當用越婢加術湯。

    2.1.5 痰飲 根據其停留部位不同,分痰飲、懸飲、溢飲、支飲4種。飲留腸胃者為痰飲,飲停胸脅下為懸飲,水氣流行,歸于四肢,不汗出,身體重痛者為溢飲,飲伏留于肺為支飲?!督饏T要略·咳嗽痰飲病脈證并治》曰:“病溢飲者,當發(fā)其汗,大青龍湯主之(熱者以辛涼發(fā)其汗)。小青龍湯亦主之(寒者以辛溫發(fā)其汗)?!敝э嫛翱饶嬉邢?,氣短不得臥,其形如腫……小青龍湯主之?!?/p>

    2.1.6 癃閉 小便不利為癃,甚則點滴難出者為閉。從其病因來講有膀胱濕熱、肺熱壅盛、肝氣郁滯、瘀血、脾腎氣虛等,均影響了膀胱的氣化功能。臨床一般多用通利之藥,但小便的排泄,除了腎的氣化外,尚須依賴肺的通調和脾的轉輸功能。《素問·陰陽應象大論》曰:“地氣上為云,天氣下為雨;雨出地氣,云出天氣。”所以對癃閉,常法不效時,可加開宣肺氣,升提中氣之桔梗、荊芥、防風、升麻、柴胡等。此為下病上治,提壺揭蓋,欲降先升之法。

    2.1.7 汗證 肺衛(wèi)不固,營衛(wèi)失和之汗證可用桂枝湯發(fā)汗,使營衛(wèi)和調,其汗自止,是通因通用之汗法。

    2.1.8 頭痛 由外感風寒、風熱、風濕之邪者均可發(fā)汗,使六淫之邪隨汗而出。如是風寒可用川芎茶調散祛風散寒,風熱可用銀翹散、桑菊飲疏散風熱,風濕可用羌活勝濕湯祛風除濕。當然頭痛須先分清外感、內傷、如屬外感才能用汗法。

    2.1.9 痹證《素問·痹證》曰:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹?!薄督饏T要略·痙濕暍病脈證并治》論述了具體的治法和方藥,曰:“濕家,身煩疼,可與麻黃加術湯發(fā)其汗為宜?!痹摲揭月辄S湯治寒,加術去濕,則雖發(fā)汗不至多汗,而白術得麻黃,可并行表里之濕。又曰:“病者一身盡疼,發(fā)熱,日晡所劇者,名風濕。此病傷于汗出當風,或久傷取冷所致,可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”“風濕,脈浮,身重,汗出惡風者,防已黃氏湯主之?!辈⑶覐堉倬皩︼L濕病如何發(fā)汗也做了精辟的論述:“風濕相搏,一身盡疼痛,法當汗出而解,值天陰雨不止,醫(yī)云此可發(fā)汗,汗之病不愈者,何也?蓋發(fā)其汗,汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也,若治風濕者,發(fā)其汗,但微微似欲汗出者,風濕俱去也?!惫时宰C初起均以發(fā)汗,使肌腠開泄,經絡宣通,使風寒濕邪隨汗而解。日久耗傷氣血、損傷肝腎者可扶正祛邪并用,可用獨活寄生湯。

    2.1.10 痙證 感受外邪者,《金匱要略》曰:“太陽病,項背強幾幾,無汗惡風,葛根湯主之。反汗出惡風,桂枝加葛根湯主之?!蓖庑埃L寒、寒濕)侵犯太陽經脈,太陽經氣郁滯,津液不行,筋脈失卻濡潤而拘急,汗之可使邪氣隨汗而出,津液流行,經脈得潤而痙止。里熱熾盛者,不可用汗法,宜用大承氣湯急下存陰,或用羚角鉤藤湯清熱熄風止痙。

    2.1.11 腰痛 雖以腎虛勞損為多,但也不能忽視寒濕所致者?!督饏T要略》將寒濕腰痛稱為腎著,曰:“腎著之病,其人身體重,腰中冷,如坐水中,形如水狀,反不渴,小便自利,飲食如故,病屬下焦,身勞汗出,衣里冷濕,久久得之,腰以下冷痛,腹重如帶五千錢,甘姜苓術湯主之。”因病寒濕位在下焦,濕為中焦所主,故宜溫化與淡滲利濕并用,故以辛甘發(fā)散寒濕之邪,淡味滲泄以除濕。

    2.2 外科病證

    2.2.1 瘡瘍初起 經曰:諸痛瘍瘡,皆屬于心。心者,火也。《醫(yī)宗金鑒》曰:“癰疽原是火毒生,經絡受阻氣血凝?!倍酁榛馃嶂居粲诩‰砣饫硭?,“火郁發(fā)之”。用汗法可宣散氣血,使營衛(wèi)通利,還可使熱毒隨汗而解,從而使蘊郁之病機得以宣解,瘡毒便可消散,可用用荊防敗毒散。

    2.2.2 皮膚病 如赤白游風(蕁麻疹)、濕疹、頑癬(日久兼養(yǎng)血活血)、藥物疹、傳染性軟疣等均可用四物消風散為主加減治療,服藥宜微取汗。再如痤瘡,《素問·生氣通天論》曰:“勞汗當風,寒薄為皶,郁乃痤?!惫手委熞越獗頌榉ā?/p>

    2.3 五官科疾病

    2.3.1 眼痛赤腫 為風熱傷血,宜用清風養(yǎng)血湯(荊芥、防風、菊花、蔓荊子、白芷、川芎、桃仁、紅花、當歸、芍藥、草決明、石決明、甘草)疏散風邪,亦可砭刺出血。因血汗同源,張子和認為“出血之與發(fā)汗,名雖異而實同?!蹦恐杏猩窀?、神水、神光,真氣、真血、真精以滋養(yǎng)眼目。庸醫(yī)不識,謂眼病皆為火,投以寒涼之藥,傷伐生生之氣,陽氣不運,目失充養(yǎng),邪氣不除,終致難療??贾文恐T方,多用羌活。羌活為太陽之主藥,祛風散寒,除濕止痛。足太陽經起于目內眥,手太陽經終于目內眥和目外眥,眼目疾患針灸取穴亦多取太陽經穴。用羌活之意義筆者認為有三:(1)火郁發(fā)之,使氣液流行壅滯開通,火熱腫痛自然得以疏達;(2)引諸藥直達病所;(3)散風祛邪。

    2.3.2 鼻疾 初起皆宜解表發(fā)汗散邪,因鼻疾多由肺氣失宣,邪郁鼻竅所致。解表可宣發(fā)肺氣,使鼻竅通利。

    另外,急性喉痹、失音、耳聾等由風邪所致者皆可用汗法宣散邪氣。

    3 汗法的注意事項和禁忌

    3.1 汗法的注意事項(1)要辨清疾病的病因、病位、病勢、邪正之間的關系而施以相應的發(fā)汗方法。(2)應根據病情與其他治法配合使用。(3)發(fā)汗藥的使用要因時因人因病制宜。春夏之時,氣候溫暖,肌腠較松,陽氣易泄,容易出汗,用量可適當減輕,特別是辛溫峻劑更要注意(古人在夏季常以香薷代麻黃);秋冬之季,氣候寒涼,腠理致密,難于出汗,用量可適當加重。年老體弱、孕婦、產后等,用發(fā)汗藥須謹慎,必要時適當配以補氣養(yǎng)血藥。(4)發(fā)汗要得法,張仲景桂枝湯服法為發(fā)汗之規(guī)矩。出汗應以全身微似有汗為度,不宜太過,倘汗出過多,如水流漓,則會耗傷津液(亡陰),重則引起虛脫(亡陽)。但若汗出不徹,則表邪留戀不去,達不到解表的目的。(5)解表藥物芳香氣薄,煎煮不宜過久,以免氣味散失,降低療效。

    3.2 汗法的禁忌癥(1)病在三陰無表證者不可發(fā)汗;(2)脈微或尺脈弱者不可發(fā)汗;(3)衄家、亡血家、淋家、瘡家不可發(fā)汗;(4)內傷勞倦發(fā)熱、陰虛發(fā)熱以及陽虛惡寒等,均非外邪所致,皆禁用汗法。

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