汗法應(yīng)用之宜忌

韓文舫,王志紅

(云南中醫(yī)學(xué)院,昆明650600)

汗法為中醫(yī)臨床應(yīng)用最為廣泛的治療大法之一。汗法應(yīng)用得當(dāng)可獲立竿見(jiàn)影、覆杯即安的效果。應(yīng)用失當(dāng),變證蜂起,可謂禍不旋踵。因此,歷代醫(yī)家對(duì)汗法的應(yīng)用宜忌論述頗多。然而,現(xiàn)代臨床對(duì)汗法的應(yīng)用存在誤區(qū),由此引起的不良后果可以說(shuō)是不乏其陳。今結(jié)合歷代醫(yī)家對(duì)汗法應(yīng)用宜忌問(wèn)題的闡述對(duì)現(xiàn)今臨床應(yīng)用汗法不當(dāng)之處加以探討。

1 仲景為辛溫發(fā)汗的禁忌奠定了理論基礎(chǔ)

仲景在《傷寒論》中注明了臨證運(yùn)用麻黃湯的9種禁忌證,究其實(shí)質(zhì)適用于所有辛溫發(fā)汗的方劑。9條原文(83、84、85、86、87、88、49、50)不但指出了應(yīng)當(dāng)禁汗之例,同時(shí)也指明了誤汗后引起的變證和壞證。以上9條原文闡述的內(nèi)容隨著醫(yī)療實(shí)踐的不斷深入,歷代醫(yī)家對(duì)此既有繼承又有發(fā)展,逐漸形成了有關(guān)汗法應(yīng)用宜忌的完整理論體系。

2 對(duì)仲景汗法禁忌證的現(xiàn)代研究

根據(jù)仲景的有關(guān)論述,郝萬(wàn)山[1]總結(jié)出臨床當(dāng)禁汗的情況,認(rèn)為“從正氣的角度來(lái)說(shuō),是陰陽(yáng)氣血俱不足,或者陰,或者陽(yáng),或者氣,或者血,虛衰不足者。從邪氣的角度來(lái)講,或者是濕熱,或者是毒熱,或者是陰虛而熱盛,虛熱內(nèi)盛,都應(yīng)該慎用,嚴(yán)格的說(shuō)是禁用麻黃湯。我們這里推而廣之,慎用或者禁用辛溫發(fā)汗?！贝送?對(duì)發(fā)汗的要求,必須掌握3點(diǎn):第一,汗出要周遍,發(fā)汗的時(shí)候要使手腳都見(jiàn)到汗;第二,要出小汗,出微汗,因?yàn)槌龊固?不是傷陰就是損陽(yáng);第三,要持續(xù)出汗一段時(shí)間,蓋被子保溫大體保持2 h,就是一個(gè)時(shí)辰。針對(duì)雜病應(yīng)用汗法的禁忌仲景在《金匱要略》中也都明確指出。如《水氣病》第3條:“渴而下利,小便數(shù)者,皆不可發(fā)汗?！薄读懿　返?0條:“淋家不可發(fā)汗,發(fā)汗則必便血。”《痙病》“太陽(yáng)病,發(fā)汗太多,因致痙?！薄隘徏译m身疼痛 ,不可發(fā)汗 ,汗出則痙?！薄扼@悸吐衄》第7條:“亡血不可發(fā)其表,汗出即寒栗而振?！薄断吕返?5條:“下利清谷,不可攻其表,汗出必脹滿?！笨v觀以上記載可以表明,仲景既是靈活應(yīng)用汗法的大家,同時(shí)又是全面考慮處處顧護(hù)津液,扶助正氣的臨床醫(yī)家。仲景禁汗之誡和立扶正發(fā)汗之法,使汗法在《傷寒雜病論》中既有可循的原則性,又有可變的靈活性?？傊?仲景有關(guān)汗法應(yīng)用禁忌以及對(duì)誤汗后引起的變證和壞證的處理無(wú)不體現(xiàn)出其時(shí)時(shí)顧護(hù)津液,保存正氣的治療學(xué)思想。這一觀點(diǎn)也是密切切合汗法應(yīng)用于人體發(fā)揮其治療作用的真諦之所在。

3 宋金汗法應(yīng)用之宜忌的繼承與發(fā)展

仲景后北宋時(shí)期,日·丹波康賴在《醫(yī)心方》[2]中繼仲景后對(duì)汗法的應(yīng)用時(shí)機(jī)、注意事項(xiàng)、汗法禁忌都進(jìn)行了詳細(xì)的記載。總結(jié)《醫(yī)心方》對(duì)汗法應(yīng)用事項(xiàng)的論述大體可以歸納為如下幾點(diǎn)。第一,第一次較為明確的提出汗法應(yīng)用的時(shí)機(jī)問(wèn)題,這一點(diǎn)較朱肱《南陽(yáng)活人書(shū)》的相關(guān)論述尚早100多年。第二,重視汗出后扶助陽(yáng)氣,對(duì)過(guò)汗傷陽(yáng)后的變證治療采用溫陽(yáng)益氣、和營(yíng)止汗之法。如文中載有“凡發(fā)汗后,汗遂漏不止,其人惡風(fēng),小便難,四肢微急,難以屈伸,桂枝加附子湯主之?！钡谌?指出凡服湯藥發(fā)汗,中病便止,不必盡劑。這一法則對(duì)現(xiàn)代臨床仍具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。第四,指出汗法的禁忌證及誤汗的變證和壞證,并列出具體治療的方藥。金·張子和是一位善于應(yīng)用汗、吐、下3法祛邪治病的醫(yī)家,在其名著《儒門事親·凡在表者皆可汗式十五》[3]中對(duì)發(fā)汗的要求做了詳盡的描述,同時(shí)也明確指出應(yīng)用發(fā)汗治療雜病也應(yīng)該注意同樣的問(wèn)題。如:“凡發(fā)汗中病則止,不必盡劑。要在劑當(dāng),不欲過(guò)也。此雖仲景調(diào)理傷寒之法,至于雜病,復(fù)何異哉?”

4 清汗法應(yīng)用之宜忌的繼承與發(fā)展

清·羅國(guó)綱在《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡·論忌汗》[4]中在繼承前人的基礎(chǔ)上首次較完善的記載了6種當(dāng)忌汗的脈象,可以說(shuō)是對(duì)歷代有關(guān)的論述進(jìn)行了總結(jié)并有所發(fā)展。清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·論汗法》在開(kāi)篇就對(duì)汗法應(yīng)用不當(dāng)誤人的幾種情形進(jìn)行了詳盡的闡述,可以說(shuō)是對(duì)后人的諄諄教導(dǎo),用心良苦。程氏還對(duì)當(dāng)忌汗的證候進(jìn)行了詳盡記載,就其論述大體可以歸納為2點(diǎn)。其一:外感病雖應(yīng)發(fā)汗,但伴有肝氣郁閉、陽(yáng)虛里寒、心下動(dòng)悸者皆不易發(fā)汗。其二:身體虛衰、氣血陰精不足及女人經(jīng)水適來(lái)者,皆不可汗,若妄汗之,變證百出。此外,程鐘齡還為區(qū)別不同體質(zhì)靈活應(yīng)用汗法指明了方向,為補(bǔ)氣發(fā)汗、養(yǎng)陰發(fā)汗、清涼發(fā)汗、溫經(jīng)發(fā)汗、消導(dǎo)發(fā)汗奠定了理論基礎(chǔ)。程氏立汗法為八法之首,又不惜筆墨闡釋了汗法應(yīng)用的宜忌問(wèn)題,足見(jiàn)程氏對(duì)此之重視,意在告誡警示后人。溫病學(xué)派對(duì)溫病初起是否用汗有2種不同的認(rèn)識(shí):一是邪在肺衛(wèi),宜汗解透邪;二是認(rèn)為溫病忌汗。正如葉天士云,“在衛(wèi)汗之可也”“辛勝即是汗藥”。另一方面,吳鞠通認(rèn)為“溫病亦喜汗解,最忌發(fā)汗,只許辛涼解肌,辛溫又不可用?！睂?duì)于溫病應(yīng)用汗法,其基本原則是:溫病宜汗,不必強(qiáng)責(zé)其汗,而需刻刻顧護(hù)津液。對(duì)于溫邪在表,忌汗可防傷陰太過(guò),用汗能祛邪外達(dá)[5]。正如吳鞠通所說(shuō):“妙在導(dǎo)邪外出,俾?tīng)I(yíng)衛(wèi)氣血調(diào)和,自然得汗,不必強(qiáng)責(zé)其汗也。”究其實(shí)質(zhì),兩種觀點(diǎn)是對(duì)立統(tǒng)一的。

5 汗法應(yīng)用宜忌的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代學(xué)者對(duì)汗法的應(yīng)用宜忌也多有論述。如劉忠義等[6]認(rèn)為汗法要中病即止,不可太過(guò),以汗出邪去為度,即微汗而不提倡汗出如水淋漓,避免汗出過(guò)多耗陰傷陽(yáng)之弊。徐西中[7]歸納仲景禁汗之人大致可分為2類:一類是素體陰血津液不足之人;另一類是陽(yáng)虛之人,如“有寒”者。陳炯華等[8]認(rèn)為,誤汗導(dǎo)致津傷陰損,可出現(xiàn)煩渴、口干、小便不利、便秘、寒戰(zhàn)、抽搐等變證?？梢?jiàn),誤汗可能導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)和泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的損害。李嘲喧[9]總結(jié)《傷寒論》中汗法應(yīng)用禁忌包括6個(gè)方面,即:陽(yáng)虛者禁汗,里熱證禁汗,里虛者禁汗,陰血不足及陰虛有熱者禁汗,少陽(yáng)證禁汗,病已入里禁用汗法。

綜上所述,古今醫(yī)家對(duì)汗法的應(yīng)用宜忌歷來(lái)重視,對(duì)此加以討論和闡述者不乏其人?？v觀歷代對(duì)汗法應(yīng)用宜忌的闡述以及對(duì)誤汗后引起的變證和壞證的治療,在繼承仲景觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上有所發(fā)展,已經(jīng)較完備的形成了一套理論體系,有效地指導(dǎo)著汗法的臨床應(yīng)用。近年來(lái),雖有學(xué)者對(duì)此加以論述,但并沒(méi)有引起業(yè)內(nèi)人士的足夠重視。因此,由于應(yīng)用汗法不當(dāng)而產(chǎn)生不良后果者不在少數(shù)。

6 汗法現(xiàn)代臨床應(yīng)用誤區(qū)之我見(jiàn)

現(xiàn)今汗法臨床應(yīng)用的誤區(qū)主要集中在以下幾點(diǎn),不可不察。首先,但凡臨床屬汗法適應(yīng)證者無(wú)論外感還是內(nèi)傷宜早不宜遲。早期應(yīng)用汗法可收一汗而愈之功,這一點(diǎn)也正是我們所要掌握的汗法應(yīng)用的時(shí)機(jī)問(wèn)題。第二,臨床應(yīng)用汗法要做到中病即止,不必盡劑。早在《傷寒論》中就有明確的要求,要知道古人臨證用藥絕不是今人一次門診給病人開(kāi)上幾天用量的中藥湯劑,況仲景要求一次服藥汗出病瘥即可。以服用桂枝湯為例,病人只是服用了1劑中藥的三分之一而已。而今臨床用藥醫(yī)者沒(méi)有留意,病人不知其中道理,雖一劑病瘥,為了追求療效往往是連服幾劑發(fā)汗之品,結(jié)果造成患者汗出過(guò)多,傷津耗液,損傷正氣,身體虛弱,病人反復(fù)感冒,而全然不知其中道理,可謂是害人不淺。第三,現(xiàn)代臨床治療外感熱病應(yīng)用解表發(fā)汗之劑往往辨證甚少,一味投以辛涼解表之品。解表的藥物皆屬辛味,辛味具有發(fā)散的作用是其具有的共性。辛涼之品雖能通過(guò)發(fā)汗在一定程度上解除患者的外感癥狀,但不免有寒涼冰遏之弊?，F(xiàn)代臨床不加辨證應(yīng)用寒涼辛散的藥物,往往造成患者外感癥狀雖有所減,但難免寒涼閉阻肺氣,肺氣失宣,咳嗽復(fù)起,往往纏綿難愈。

總而言之,臨床應(yīng)用汗法要做到知常達(dá)變、圓通活法。大凡適用汗法者無(wú)論外感內(nèi)傷皆宜早期應(yīng)用以期收汗出邪祛之功。然而,病變多端,病者體質(zhì)迥然不同,又要靈活運(yùn)用,師古而不泥古,才能真正領(lǐng)悟仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的深意。

[1]郝萬(wàn)山.《傷寒論》講稿[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:56-60.

[2]丹波康賴.醫(yī)心方[M].北京:華夏出版社,1993:103-105.

[3]葉川,建一.金元四大醫(yī)學(xué)家名著集成[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1995:195.

[4]邱德文,張榮川.中醫(yī)治法十論[M].貴陽(yáng):人民出版社,1981:9-36.

[5]馬揚(yáng),劉蘭林.溫病初起治療宜汗與忌汗之辨[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2001,7(2):8-10.

[6]劉忠文,劉迎輝,杜紅.淺析汗法在《金匱要略》中的應(yīng)用[J].新中醫(yī),2010,42(9):128-129.

[7]徐西中.《傷寒論》汗法禁忌探討[J].中醫(yī)研究,2003,16(4):8-9.

[8]陳炯華,王永炎,謝雁鳴,等.從藥物警戒觀談《傷寒論》誤汗及汗法禁忌[J].江蘇中醫(yī)藥,2009,41(9):63-64.

[9]李朝喧.淺議《傷寒論》汗法使用之禁忌[J].中國(guó)民間療法,2012,20(5):5.