白虎湯臨證應用綜述

張學林 王素平

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白虎湯臨證應用綜述

張學林1王素平2

（1 河北省石家莊長城中西醫(yī)結合醫(yī)院，石家莊 050035；2 河北省石家莊市高新區(qū)長江社區(qū)衛(wèi)生服務中心，石家莊 050035）

經(jīng)方；白虎湯；綜述

白虎湯出自漢代張仲景的《傷寒論》，用于治療陽明表里俱熱，熱邪郁遏于里或三陽合病，邪熱偏重于陽明的證治。經(jīng)后世逐漸發(fā)展和完善，廣泛應用于外感溫病及內(nèi)傷雜病的治療。

1 白虎湯命名的來源

關于白虎湯的命名說法很多,一般認為白虎為二十八宿星中奎、婁、胃、昴、畢、觜、參七宿，以此七宿合看其形象像虎而得名。春分之日黃昏，此七宿位于正西，而西方在季節(jié)應屬于秋，其色曰白，故名曰白虎。白虎乃四象之一，西方之金神，象秋氣之涼降肅殺以退煩暑。

2 白虎湯的藥物組成、用法及功效

白虎湯方：知母六兩，石膏一斤（碎），甘草二兩（炙），粳米六合，上四味，以水一斗，煮米熟，湯成，去滓。溫服一升，每日3服。

白虎湯的功效與主治：清熱生津，用于陽明氣分熱盛。壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力，或滑數(shù)。本方石膏為君，取其辛甘大寒，以清陽明氣分之熱。以知母苦寒質(zhì)潤為臣，一助石膏清肺胃之熱，一借苦寒潤燥以滋陰。用甘草、粳米，既能益胃護津，又可防止大寒傷中之偏。白虎為西方金神，乃以秋金肅殺之氣而退炎熱煩暑之意。

3 白虎湯脈證分析

3.1 白虎湯證主癥 白虎湯用于傷寒陽明經(jīng)證胃熱彌漫、充斥內(nèi)外的治療，那么身熱、汗自出、不惡寒、但惡熱等陽明外證應為其主證，同時腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿，手足厥冷亦為常見。如《傷寒論》219條記載“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之”[1]。350條記載：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”[1]。清代名醫(yī)吳鞠通繼承并靈活應用白虎湯在溫病中，《溫病條辨》中將太陰溫病、暑溫、伏暑等病證，凡具陽明氣分熱盛而見舌黃或老黃，甚者黑有芒刺，渴甚，大汗，面赤，身熱，或語聲重濁，或汗出而喘，大便閉，小便澀等里實熱證者，均以白虎湯主之。如上焦篇第7條說：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤惡熱者，辛涼重劑，白虎湯主之”[2]，上焦篇第22條記載：“形似傷寒，但右脈洪大而數(shù)，左脈反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之……”[2]。上焦篇第26條：“手太陰暑溫，或已經(jīng)發(fā)汗，或未發(fā)汗，而汗不止，煩渴而喘，脈洪大有力者，白虎湯主之……”[2]。中焦篇第1條記載：“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之……”[2]。對于渴甚、汗大出在《傷寒論》為白虎加人參湯證，但在《溫病條辨》中只要脈不洪大而芤、芤甚或散大者，皆以白虎湯主之，已發(fā)展拓寬了《傷寒論》白虎湯的使用范圍。張友堂等收集整理白虎湯古今醫(yī)案214例，運用統(tǒng)計方法對白虎湯證的脈證進行歸納，結果發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、口干渴、汗出、大便干結、煩躁、小便短黃等癥狀在各主要病種中分布無明顯差異[3]。

3.2 脈象方面 《傷寒論》指出脈浮滑或滑為其主要脈象，如《傷寒論》：“傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之”[1]。滑為里有熱，浮為熱盛于外，而脈洪大為白虎加人參湯的主要脈象。吳鞠通認為白虎湯脈象為脈浮洪、脈洪大而數(shù)、脈洪大有力。張錫純認為“此脈象浮而且滑，夫滑則為熱入里矣，乃滑而兼浮，是其熱未盡入里，半在陽明之府，半在陽明之經(jīng)也”[4]，并指出“白虎湯所主之病……然即太陽篇之脈浮而滑及厥陰篇之脈滑而厥，推之其脈當為洪滑無疑，此當用白虎湯之正脈也”[4]。張友堂收集整理白虎湯古今醫(yī)案214例，記錄脈象的病案共142例，結果發(fā)現(xiàn)復合脈象中滑數(shù)脈共計37例占28.7%，洪數(shù)脈28例占21.7%，洪大脈18例占13.9%，浮數(shù)脈14例占10.8%，弦數(shù)脈11例占8.5%。還有部分病案中的脈象記錄為單一的數(shù)脈共計10例。此外尚有浮大脈、弦細脈、浮脈、洪滑脈等，由于出現(xiàn)頻次較低，未做具體分析[3]。

4 白虎湯的常見類方分析

臨床使用白虎湯時根據(jù)陽明氣分熱熾的輕重，患者的體質(zhì)，津氣耗損的輕重，兼夾證的不同，以及對不同疾病的治療形成了多個有效方劑，其主要方劑如下。

白虎加人參湯，《傷寒論》用于傷寒誤吐、誤下、誤汗后，出現(xiàn)陽明熱熾，津氣兩傷或未經(jīng)吐下陽明氣熱傷津的治療，其主要表現(xiàn)為口燥渴、大煩渴不解、欲飲水數(shù)升、背微惡寒者等癥，用白虎湯以解其熱，加人參益氣生津以復其津液，其津傷程度較白虎湯證更為明顯，臨床以大渴、大汗出為其特征。可用熱、煩、渴、汗四字概括。熱表現(xiàn)為熱結在里，表里俱熱；煩表現(xiàn)為心煩，舌上干燥而煩；渴表現(xiàn)為渴欲飲水、大煩渴不解、口干舌燥、口燥渴、大渴欲飲水數(shù)升；汗表現(xiàn)為大汗出。如26條“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”[1]，168條“傷寒若吐、若下后，七八日不解、熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升者，白虎加人參湯主之”[1]，169條：“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之”[1]，170條“傷寒，脈浮，發(fā)熱，無汗，其表不解，不可與白虎湯，渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之”[1]。吳鞠通將陽明氣分溫熱傷陰或暑熱耗氣傷陰而出現(xiàn)脈洪大而芤或散大者，使用白虎加人參湯，吳鞠通說：“白虎退邪陽，人參固正陽，使陽能生陰，乃化源欲絕之妙也”[2]。如上焦篇第8條說：“太陰溫病，脈浮大而芤，汗大出微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人參湯主之，脈若散大者，急用之，倍人參”[2]。上焦篇第22條記載：“形似傷寒，但右脈洪大而數(shù)，左脈反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之；脈芤甚者，白虎加人參湯主之”[2]。上焦篇第26條：“手太陰暑溫，或已經(jīng)發(fā)汗，或未發(fā)汗，而汗不止，煩渴而喘，脈洪大有力者，白虎湯主之。脈洪大而芤者，白虎加人參湯主之”[2]。張錫純認為：“獨是白虎加人參湯宜用于汗、吐、下后證兼渴者，亦有非當汗、吐、下后，其證亦非兼渴，而用白虎湯時亦有宜加人參者。其人或年過五旬，或氣血素虧，或勞心勞力過度，或陰陽府熱雖實而脈象無力，或脈搏過數(shù)，或脈雖有力而不數(shù)，仍無滑象，又其脈或結代者，用白虎湯時皆宜加人參”[5]，并指出“白虎湯中加人參，不但能生津液，且能補助氣分以助津液上潮，是以能立建奇功也”。

白虎加桂枝湯用于表邪未解，熱傷胃氣的治療。以白虎湯清熱、生津、止嘔，加桂枝以解表邪?！督饏T要略》：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之”[6]?！稖夭l辨》：“骨節(jié)疼煩，時嘔，其脈如平，但熱不寒，名曰溫瘧，白虎加桂枝湯主之”[2]。

白虎加蒼術湯用于暑溫夾濕、身重的治療。上焦篇第26條：“……身重者濕也，白虎加蒼術湯主之……”。

5 對吳鞠通提出白虎湯禁忌的認識

吳鞠通指出：“白虎本為達熱出表，若其人脈浮弦而細者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也；常須識此，勿令誤也”[2]。后世醫(yī)家認為：其四禁的提出有一定的片面性。張錫純說：“然其四條之中，顯有與經(jīng)旨相反之兩條，若必奉之為金科玉律，則此救顛扶危挽回人命之良方，幾將置之無用之地”。應在白虎湯之加減之中，渴者加人參，那么不渴者，繼服白虎湯原方。石膏具有透表之性，汗不出者正可借以發(fā)其汗。有醫(yī)家認為白虎湯不必四大證俱悉，但見一癥，或者具備二三癥即可放心使用[7]；也有部分醫(yī)家不贊同“四大癥”[8]，指出其與傷寒論原文不符，實有悖于傷寒論原意[9]；還有少數(shù)醫(yī)家認為“四大癥”實為白虎加參湯證。后世醫(yī)家認為，此四禁的提出有一定的片面性，其每一禁的提出均針對一項癥狀，而癥狀并不能夠完全反映疾病本質(zhì)[10]。郭紀生老師指出：只要抓住陽明氣分里熱熾盛的本質(zhì)，口干、小便赤便是其適應癥。

6 白虎湯現(xiàn)代藥理研究

白虎湯在解熱、抑菌、抗炎、鎮(zhèn)痛、增強免疫、抗痛風、降血糖及降脂作用方面均有研究。施旭光[11]考察了白虎湯對酵母液致熱小鼠體溫的影響，顯示大白鼠在發(fā)熱情況下，灌服1h體溫明顯下降，且持續(xù)4h以上，實驗組與對照組比較差別有高度顯著性意義（＜0.01）。夏怡[12]等人以干酵母及2,4二硝基苯酚復制大鼠發(fā)熱模型，對石膏、白虎湯、去石膏白虎湯，以及煅石膏和CaSO4?2H20分別代替石膏入白虎湯的退熱作用進行藥效學觀察，以證實石膏及白虎湯的清熱功效；以伊文思藍為指示劑，根據(jù)伊文思藍在小腸內(nèi)的推進率，觀察單味石膏對小鼠腸蠕動的影響，以證實石膏促進腸蠕動的作用。結果：白虎湯有顯著退熱作用；去石膏的白虎湯退熱作用不明顯，單味石膏、煅石膏或CaSO4?2H20入方劑均無退熱作用。單味石膏具有明顯的促進小腸蠕動的作用。結論：石膏具有清熱的功效，在復方中效果顯著。單味石膏具有促進腸蠕動的作用。白虎湯對多種病菌有不同程度的抑制作用，對繁殖期的支原體可引起細胞膜通透性和形態(tài)改變，因而起到抑制作用[13]。施旭光[11]研究了白虎加桂枝湯對大鼠炎癥模型的影響，顯示本方對蛋清致大白鼠足跖腫、對大白鼠棉球肉芽腫、對巴豆油致小鼠耳腫脹均有抑制作用，能降低小白鼠腹腔毛細血管通透性。在免疫方面白虎湯能增強腹腔巨噬細胞吞噬功能，提高血清溶菌酶的含量，促進淋巴細胞轉(zhuǎn)化，對再次免疫的抗體形成有促進作用，能顯著減輕幼鼠脾臟的重量[14]。在血糖及血脂方面，羅學婭[15]等以白虎湯加減方40、10g/kg分別給糖尿病模型灌胃，連續(xù)21d，結果發(fā)現(xiàn)該方對小鼠有明顯的降糖作用，且呈現(xiàn)出良好的量效關系。同時還顯示本方有一定的降低血清總膽固醇和甘油三酯的作用。洪迅[16]等觀察白虎湯加人參（JGD）對四氧嘧啶（ALX）大鼠血糖和血脂的影響，結果顯示高（32.0g/kg）、低（16.0g/kg）劑量JGD對ALX大鼠高血糖均有較明顯的降低作用（＜0.01），同時還能明顯降低模型大鼠血清中膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇，使糖尿病大鼠血清HDL-C明顯回升（＜0.01或＜0.05）。

7 白虎湯在臨床中應用廣泛

臨床常以白虎湯為主方隨證加減或與它方合用，用于外感及內(nèi)傷雜癥治療，涉及內(nèi)、外、婦、兒等領域。如外感發(fā)熱、高熱、膿毒癥、肺炎、病毒性腦炎、呼吸道感染、扁桃體炎、鉤端螺旋體病、關節(jié)炎、銀屑病、燒傷、口腔并發(fā)癥、口腔潰瘍、急性牙源性感染、SARS、甲型H1N1流感、流行性出血熱、麻疹逆證、重癥藥物性皮疹、小兒高熱、風濕熱、Ⅱ型糖尿病、嬰幼兒病毒性腸炎、三叉神經(jīng)痛、老年性癡呆、精神病食欲亢進、癌性發(fā)熱等病癥[17]。

8 結論

白虎湯出自《傷寒論》，經(jīng)近代醫(yī)家特別是吳鞠通、張錫純等醫(yī)家不斷發(fā)展完善，白虎湯在臨床中應用更加廣泛，但對白虎湯及加減制劑的藥理藥效學研究仍較少，臨床多用于單個病種的療效觀察，缺乏完善的臨床脈證標準和系統(tǒng)的加減用藥原則。吳氏提出白虎四禁是混淆了癥與證的關系，單一癥狀不能反映疾病的本質(zhì)，臨床只需抓住陽明里熱熾盛而不必拘泥于“四大禁忌證”。因此系統(tǒng)研究白虎湯文獻資料，并進行歸納總結其臨床應用規(guī)律，將對近年來突發(fā)溫病、瘟疫的治療有著深遠的影響。

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（2012-04-02）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.037

1672-2779（2012）-11-0057-03

本文校對：楊燕平