辨證論治IgA 腎病93例

趙文玉 陜西省榆林市第二醫(yī)院（榆林719000）

IgA 腎?。↖gAN）從西醫(yī)免疫病理的角度上講，是以腎小球系膜區(qū)IgA 或IgA 為主的免疫復合物沉積為特征的一種原發(fā)性腎小球腎炎。病變類型包括局灶節(jié)段性病變、毛細血管內(nèi)增生性病變、系膜增生性病變、新月體病變及硬化性病變等。本病臨床上表現(xiàn)為發(fā)作性肉眼血尿、持續(xù)性鏡下血尿和（或）蛋白尿、高血壓腎病綜合征和腎功能受損，部分病情進展為終末期腎?。?］。本病在中醫(yī)學上屬“尿血”、“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”范疇。我們收集2010年1 月～2012年12 月IgA 腎病患者93例，現(xiàn)就根據(jù)不同辨證分型的治療情況報道如下。

臨床資料 本次收集93例IgA 腎病患者，男56例，女37例；年齡18～65歲；病程2個月～5年；其中51例以上呼吸道感染者為發(fā)病誘因，42 例誘因不明者；尿檢結(jié)果示血尿伴蛋白尿33 例，單純性血尿45例，單純性蛋白尿6例，伴水腫24例，合并高血壓18例，不同程度腎功能不全33例。按照辨證分型氣陰兩虛證30例，陰虛濕熱證30例，濕熱瘀阻證33例。

納入標準 ①年齡18～65歲；②腎臟穿刺活檢顯示IgA 腎?。虎垩◆?50μmol／L 或內(nèi)生肌酐清除率＞15mL／min。

排除標準 強直性脊柱炎、過敏性紫癜性腎炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、酒精性肝硬化及慢性肝炎等繼發(fā)性IgA 腎病，合并有心腦血管疾病、精神病、血液系統(tǒng)、腫瘤、造血系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病者，哺乳期或妊娠患者。

治療方法 基礎(chǔ)治療 低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.6g／d，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降血壓，血壓控制在＜130／80mmHg，輔以阿魏酸哌嗪抗凝、呋塞米利尿等。當患者24h尿蛋白＞1g時，加用免疫抑制劑強的松0.5mg／（kg·d）。

辨證分型治療 氣陰兩虛證：在此基礎(chǔ)上，合用六味地黃丸加黃芪、黨參、去丹皮、澤瀉，具體組方：黃芪、山藥各30g，黨參、生地黃、茯苓各15g，山茱萸12g，水煎服，1d1劑，分2次服用。倦怠乏力明顯者重用黨參20g，黃芪40～50g，加白術(shù)20g；腰膝酸軟、血尿明顯者加女貞子15g，旱蓮草15g；伴有蛋白尿較甚者，加金櫻子30g，芡實12g；腰部刺痛，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑、脈沉澀、瘀血明顯者，加川牛膝12g，川芎12g，地龍12g，桃仁12g，腎功能不全者加車前草15g，大黃10g。

陰虛濕熱證：益腎祛濕方基本組成：熟地20g，知母、牡丹皮各15g，墨旱蓮、白芍、女貞子、茯苓、澤瀉、蒲公英各10g等，水煎服，1d1 劑，分2 次服用。血尿甚者加白茅根15g、小薊10g、仙鶴草10g，蛋白尿明顯者加山楂10g、益母草20g，水腫甚者加牛膝12g、五加皮12g；咳嗽甚者加杏仁6g、桑白皮10g，外感選加菊花15g、連翹10g、麻黃6g，尿短赤者加車前草10g、薏苡仁20g、倦怠食欲不振者加太子參12g、山藥20g等。

濕熱瘀阻證：合用中藥黃連溫膽湯，組方：陳皮9g，半夏10g，竹茹、枳實、茯苓各15g，炙甘草10g，大棗1枚，黃連6g，水煎服，1d1劑，分2次服用。加減清熱燥濕理氣化痰和胃利膽，2個月為1療程。所有患者連用兩個療程，每個療程4周，共8周。

療效標準 根據(jù)2003年衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導原則》［2］作為療效評定標準。

治療結(jié)果 見表1。

表1 93例不同辨證分型治療效果（%）

討 論 目前，中醫(yī)對IgA 腎病病因病機中，對本虛標實這一病理特征基本達成共識，本虛主要是肺脾腎氣陰兩虛，標實主要指濕熱、瘀血、或兼外感風熱、熱毒之邪。本研究對93例患者從中西醫(yī)結(jié)合配合辨證分型治療的角度進行研究。葉任高將本病分為氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎氣虛3個證型，分別采用四君子湯合六味地黃湯、杞菊地黃丸合二至丸、大補元煎加減治療，總有效率83%～26%［3］。羅月中等分為陰虛、陽虛、陰陽兩虛、肝郁氣滯、濕熱阻滯、血脈瘀阻、熱毒內(nèi)蘊、痰濕內(nèi)停等證型，在辨證的基礎(chǔ)上配合雷公藤多苷片口服，總有效率68.05%［4］。本研究結(jié)果顯示，93例患者按照辨證分型氣陰兩虛證30 例，陰虛濕熱證30例，濕熱瘀阻證33例。其治療2個療程后有效率分別為80.0%、73.7%及77.4%，總有效率77.4%。這同葉任高、羅月中研究結(jié)果相似［3－4］。

IgA 腎病從中醫(yī)上講，早期多以氣虛為主，遷延不愈，病損及陽，則為脾腎陽虛；病損及陰，則為肝腎陰虛，終至氣陰虧虛，陰陽兩虛。最常見中醫(yī)證型依次是氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛。加減參芪地黃湯基本方由黃芪、黨參、生地、山茱萸、山藥、茯苓6味藥組成，功效為益氣養(yǎng)陰、健脾補腎。方中黃芪、黨參為君藥，健脾益氣；生地、山茱萸共為臣藥，助君藥補腎養(yǎng)陰；茯苓、山藥共為佐藥，輔佐君藥以健脾補氣；諸藥合作，共奏益氣養(yǎng)陰、健脾補腎之功，對IgA 腎病“氣陰兩虛”中的倦怠乏力、腰膝酸痛、手足心熱等證候有顯著改善作用。

益腎祛濕方是針對IgA 腎病肝腎陰虛、濕熱留戀證，主要組成為知母、熟地、白芍、牡丹皮、女貞子、茯苓、旱蓮草、蒲公英、澤瀉等，具有養(yǎng)陰祛風、養(yǎng)陰不留濕、清熱利濕、標本兼顧之功。方中知母味歸肺、胃經(jīng)，滋陰清熱；熟地入肝、腎經(jīng)，滋補肝腎之陰；牡丹皮入心、肝、腎經(jīng)，清熱涼血，活血散瘀；牡丹皮、白芍清熱養(yǎng)陰為君；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝平肝；女貞子、墨旱蓮滋養(yǎng)肝腎，滋而不膩，還可涼血止血；茯苓、澤瀉淡滲利濕，茯苓為利水滲濕要藥，澤瀉尚可泄腎火，四藥共為臣；蒲公英清熱解毒，利濕通淋，佐助君臣清熱祛風，利濕止血。縱觀全方考慮了濕熱之實熱，陰虛之虛熱，血分之實熱，血分之虛熱，肝腎之陰虧，扶正祛邪兼顧，滋補而不滯膩，補中寓泄。

另外，濕熱瘀阻在IgA 腎病中占有相當大的比例，因此針對陰虛或氣虛為本，風邪、濕熱、瘀血為標，陰虛常兼濕熱，氣虛可伴血瘀以清熱燥濕、理氣化痰、和胃利膽為基本治療法則，中藥黃連溫膽湯加減治療也可收到較好療效。

［1］ 毛心輝，盛梅笑.IgA 腎病中醫(yī)治療進展［J］.中國中醫(yī)急診，2011，20（7）：1128－1130.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1993：68.

［3］ 葉任高，劉 慧，黃玉璽，等.中西醫(yī)結(jié)合治療IgA 腎病療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1992，12（1）：17.

［4］ 羅月中，吳金玉，祁愛容，等.中醫(yī)辨證治療IgA 腎病的療效觀察［J］.廣州中醫(yī)藥大學學報，2006，23（3）：193－197.