一期采用髖關(guān)節(jié)前路切口行雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療雙側(cè)股骨頭缺血性壞死

陳慶勝，孫繼飛，何強，劉振利

(解放軍第251醫(yī)院骨二科，張家口 075000)

雙側(cè)股骨頭缺血壞死在臨床上多見。常規(guī)的手術(shù)方法是后路分期或一期置換，需要多次變動體位，給手術(shù)消毒帶來不便，多次搬動也可能造成人工髖關(guān)節(jié)脫位。2005年5月～2010年11月我科一期采用髖關(guān)節(jié)前路行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement， THR)治療雙側(cè)股骨頭缺血性壞死23例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組23例中，男17例，女6例； 平均51．3(26～62)歲。所有患者癥狀為雙髖關(guān)節(jié)疼痛，活動受限嚴(yán)重。所有病例X線片表現(xiàn)為股骨頭壞死Ficat Ⅲ或Ⅳ期，X線片示股骨頭壞死伴有關(guān)節(jié)面塌陷，或關(guān)節(jié)間隙變窄、髖臼緣股骨頭骨質(zhì)增生(如圖1)。股骨頭缺血性壞死原因：長期服用激素所致者11例，酗酒所致者10例，無明顯原因者2例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前2周開始停用激素和非甾體類消炎止痛藥，包括小劑量阿司匹林。停止使用免疫抑制劑。術(shù)前仔細(xì)檢查髖關(guān)節(jié)周圍軟組織情況，了解髖部周圍肌肉肌力，攝骨盆、股骨上段X線片，充分了解髖關(guān)節(jié)的情況，以便選擇合適的人工假體。

1.2.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或全麻，仰臥位，常規(guī)消毒雙側(cè)髖部，鋪無菌巾單。采用Smith-Peterson切口，開始于髂嵴中部，沿髂嵴向前至髂前上棘，然后向遠(yuǎn)側(cè)方(略偏外側(cè)方)延伸10～12 cm。切開淺層及深層筋膜，將臀中肌及闊筋膜張肌從髂嵴上切下，用一鋒利的骨膜剝離器將骨膜及附著的臀中肌、臀小肌自髂骨外面剝離下來，用紗布緊緊填塞在髂骨面和翻轉(zhuǎn)的肌肉面之間，以利止血。在外側(cè)的闊筋膜張肌及內(nèi)側(cè)的縫匠肌和股直肌之間切開大腿的深筋膜，股外側(cè)皮神經(jīng)在髂前上棘之下2.5 cm處經(jīng)過縫匠肌的表面，需將其游離并向內(nèi)側(cè)牽開，將闊筋膜張肌向遠(yuǎn)側(cè)牽開。顯露股直肌在髂前下棘處的起點，將其切斷，并向遠(yuǎn)側(cè)翻轉(zhuǎn)。在髖關(guān)節(jié)之下5 cm可遇到旋股外側(cè)動脈的上升支，將其夾住、切斷、結(jié)扎。關(guān)節(jié)囊前部的髂骨韌帶予以保留，顯露關(guān)節(jié)囊，用與股骨頸縱軸平行的切口切開之，顯露股骨頭及髖臼上緣。于股骨矩上1 cm行股骨頸截骨，取頭器取出股骨頭，安放髖臼拉鉤，完成顯露。進(jìn)一步切除髖關(guān)節(jié)前后方關(guān)節(jié)囊，用髖臼銼去除軟骨面，挫至骨面滲血，以外展45℃，前傾15°～20°安裝髖臼外杯，螺釘固定外杯，沖洗后安裝內(nèi)層聚乙烯假體。用矩形骨刀切除近端松質(zhì)骨，插入錐形髓腔銼擴大進(jìn)口，與股骨髓腔保持一直線，用柱形髓腔擴大器擴大髓腔，再用與假體相似的髓腔銼由小號到大號依次擴髓，前傾15°安裝型號合適的股骨假體。復(fù)位人工關(guān)節(jié)。放置引流管，縫合各肌肉、筋膜皮下組織及皮膚。

圖1 雙側(cè)股骨頭壞死術(shù)前

圖2 雙側(cè)股骨頭壞死行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后禁止盤腿、側(cè)臥等活動，常規(guī)應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染，預(yù)防靜脈血栓。術(shù)后當(dāng)天按摩下肢肌肉、行股四頭肌等長收縮鍛煉，踝關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)，促進(jìn)下肢血液回流以預(yù)防深部靜脈血栓發(fā)生。術(shù)后24～48 h拔除引流管。第2 d可在床上坐起，第3～7 d開始利用上肢力量扶助行器下地站立，盡量減少用力，以防生物型假體在與骨融合前發(fā)生假體下沉。術(shù)后8～12周假體與骨融合后才能棄拐負(fù)重行走。圍手術(shù)期用丹紅注射液預(yù)防靜脈血栓。術(shù)后X線片如圖2。

2 結(jié) 果

本組23例術(shù)后恢復(fù)順利， 切口均一期愈合， 術(shù)后無感染、 脫位、 坐骨神經(jīng)損傷、 脂肪栓塞等并發(fā)癥。均獲得隨診， 平均隨訪27(3～41)個月， 所有患者生活均能基本自理， 關(guān)節(jié)活動度明顯改善。術(shù)后根據(jù)Harris評分系統(tǒng)評定[1]， 優(yōu)(90～100分)34髖，良(80～89分)8髖，中(70～79分)4髖，優(yōu)良率91.3%。至最后一次隨訪，46髖均無感染、脫位、假體松動等現(xiàn)象。

3 討 論

股骨頭缺血性壞死是股骨頭局部缺血改變而引起的骨質(zhì)病理性改變，缺血原因多為外傷性及非外傷性，非外傷性原因主要是激素及酗酒。股骨頭壞死的組織學(xué)定義是骨細(xì)胞壞死(骨陷窩空虛)[2]。而發(fā)生雙側(cè)者大多為非外傷性原因， 主要是激素、 酗酒。非手術(shù)治療作為一種保守治療手段， 其主要目標(biāo)是使股骨頭能在輔助治療下基本保持關(guān)節(jié)功能， 適用于FicatⅠ、Ⅱ期的病例[3]，主要采取如避免負(fù)重、活血化瘀藥物、髓芯減壓或加植骨術(shù)。對于Ficat Ⅲ或Ⅳ期的股骨頭壞死則需采用THR。

人工髖關(guān)節(jié)技術(shù)作為骨科領(lǐng)域的一個分支，歷經(jīng)四十多年的研究與實踐，已經(jīng)成為十分成熟的一種治療方法，是當(dāng)前治療髖關(guān)節(jié)疾病成功率很高、效果肯定的一種手段[4]。股骨頭缺血性壞死一般為雙側(cè)，臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。THR可有效減輕疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。以往采用后外側(cè)入路手術(shù)，需要變換體位及兩側(cè)消毒，延長了手術(shù)時間，增加了污染機會，增加了感染的可能性。針對這一情況，筆者等研究了采用髖關(guān)節(jié)前入路一期行雙側(cè)THR的可行性及優(yōu)點，此術(shù)式不用變化體位，不用二次消毒，節(jié)省了手術(shù)時間，減少感染機會，而且兩組手術(shù)可同時進(jìn)行。本手術(shù)的適應(yīng)證是Ficat Ⅲ或Ⅳ期的雙側(cè)股骨頭壞死，無其它臟器功能障礙，且患者體質(zhì)較好，術(shù)前評估能耐受此手術(shù)的患者。優(yōu)點是：①可在一種體位(仰臥位)下進(jìn)行，不用改變體位，避免了手術(shù)切口的二次污染；②可在一次麻醉下兩側(cè)同時手術(shù)，減少了手術(shù)時間，避免了搬動帶來的人工關(guān)節(jié)脫位等不良后果；③為患者節(jié)約了醫(yī)療費用；④同期置換可避免對側(cè)患髖的干擾，可早期功能鍛煉，有助于遠(yuǎn)期恢復(fù)[5]。而術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練是髖關(guān)節(jié)置換取得滿意療效的關(guān)鍵[6]。缺點是同期置換創(chuàng)傷大，對于年齡較大、體質(zhì)差患者不適宜。注意事項：①對于年齡較大、體質(zhì)欠佳的患者，不主張一次麻醉，兩側(cè)同時手術(shù)，因為這類患者抗休克、抗感染能力低下，手術(shù)風(fēng)險大；②假體選擇：因雙側(cè)股骨頭壞死患者大多較為年輕，故應(yīng)選擇生物型人工全髖，有利于翻修；③注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)；④術(shù)后即刻起實施康復(fù)護(hù)理，盡可能早下地站立，扶助步器行走，加強置換關(guān)節(jié)的主動和被動活動；⑤預(yù)防或治療并發(fā)癥：常見并發(fā)癥包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)、感染、骨折、脫位和半脫位等。有文獻(xiàn)報道[7]，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后如不采取預(yù)防措施，DVT的發(fā)生率可高達(dá)80%。預(yù)防靜脈血栓的方法分為物理方法和藥物方法。物理方法為抗靜脈血栓襪子，下肢靜脈泵或足底泵，以及術(shù)后情況允許下盡早活動下肢。藥物預(yù)防常用的是低分子肝素、華法令及阿司匹林。丹紅注射液具有活血化瘀作用，能有效改善THR后血液高粘、高凝狀態(tài)，對預(yù)防THR術(shù)后DVT的療效和常規(guī)的肝素抗凝治療相當(dāng)，目前研究未發(fā)現(xiàn)活血化瘀法會加重術(shù)中及術(shù)后出血傾向，可以成為低分子肝素的替代品，且中藥副作用低，對防治THR術(shù)后深靜脈血栓具有更深遠(yuǎn)的臨床意義[8]。作者通過臨床使用證明，在預(yù)防靜脈血栓方面療效確實較好。對于假體松動的預(yù)防而言，手術(shù)時應(yīng)注意適當(dāng)增加髖臼前傾角度，同時應(yīng)選用組織相容性較佳的假體材料，規(guī)范安裝操作方法。術(shù)后待骨折端完全愈合后再囑患者下地行走，預(yù)防假體因過分活動而松動下沉。感染的預(yù)防主要是預(yù)防性使用抗生素，一般為術(shù)前使用和術(shù)后48 h內(nèi)每8h靜脈使用第二代頭孢菌素。同時還應(yīng)注意手術(shù)操作及手術(shù)環(huán)境的的無菌性。關(guān)節(jié)脫位和半脫位發(fā)生率為0.5%～3%。要注重手術(shù)入路的選擇、軟組織張力的恢復(fù)以及假體的匹配和安裝問題等。假體之間及假體與骨的撞擊是造成脫位的重要因素。手術(shù)中需要去除骨贅、多余骨水泥。骨折的預(yù)防包括術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格確認(rèn)患者是否有骨質(zhì)疏松，術(shù)中應(yīng)規(guī)范手術(shù)操作，采用電鋸截骨，擴大髓腔時應(yīng)保證與假體柄相適應(yīng)等[4]。

針對雙髖病變，應(yīng)分期還是同期置換，目前尚有不同觀點。相對分期置換，同期置換手術(shù)創(chuàng)傷大，理論上手術(shù)風(fēng)險會相應(yīng)增加。但隨著手術(shù)經(jīng)驗和技巧的進(jìn)步，術(shù)前主動增強患者體質(zhì)，提高手術(shù)耐受力，術(shù)后積極防治并發(fā)癥以及科學(xué)的功能鍛煉，可大大降低同期置換的手術(shù)風(fēng)險[9]。多數(shù)人認(rèn)為同期置換的術(shù)后并發(fā)癥對身體一般情況較好的患者來說是可以接受的。一期采用髖關(guān)節(jié)前路行雙側(cè)THR治療雙側(cè)股骨頭缺血性壞死臨床療效滿意，對于Ficat Ⅲ或Ⅳ期的股骨頭壞死患者在無禁忌癥的情況下可采用此方法。

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