基層醫(yī)院成人急性腸梗阻急診手術(shù)時機(jī)的決策

向建文

(湖南省溆浦縣中醫(yī)醫(yī)院外一科，溆浦 419300)

急性腸梗阻是外科常見的急腹癥，因病因復(fù)雜，形式多變，臨床診治較困難，而其發(fā)病急，變化快，需早期作出診斷和處理，診治延誤可使病情發(fā)展加重，甚至造成腸絞窄腸壞死，嚴(yán)重者可危及生命。我科2006年9月～2012年12月共收治成人急性腸梗阻158例，其中105例(66.5%)行急診手術(shù)，現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，分析探討手術(shù)時機(jī)的決策。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2006年9月～2012年12月收治并行急診手術(shù)的105例成人急性腸梗阻患者，其中男性64例，女性41例，平均年齡50．8(18～88)歲，有腹部手術(shù)史31例，有反復(fù)發(fā)作肛門停止排氣排便者13例。臨床表現(xiàn)：①發(fā)病時間4 h～5 d；②所有病例均有陣發(fā)性或持續(xù)性腹部脹痛，肛門停止排氣排便102例，嘔吐83例，腹脹75例，腹部見胃腸型13例，捫及包塊4例，聞及高調(diào)腸鳴音41例；③所有患者行腹部平片檢查：見腸管不同程度擴(kuò)張(/或)伴腸腔內(nèi)氣液平面97例； 62例應(yīng)用泛影葡胺胃管注入，夾管2 h后多點(diǎn)(3、 6、 12、 24、 48 h) 攝腹部平片； 82例行腹部CT掃描：診斷腸梗阻76例，其中發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤7例，腸絞窄征25例。71例明確梗阻部位及程度，23例明確病因。105例成人急性腸梗阻患者的一般資料見表1。

表1 105例成人急性腸梗阻患者的一般資料

1.2 治療方法

入院后先積極保守治療，密切觀察病情變化。對出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定、癥狀加重、腸鳴音減弱或消失，出現(xiàn)腹膜炎體征或保守治療24～48 h無緩解病人或腹部CT有腸絞窄征或胃管注入76%泛影葡胺多點(diǎn)攝片24h造影劑仍未到達(dá)結(jié)腸的或48 h仍不能緩解的患者急診在全麻下行剖腹探查。手術(shù)方式為：腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、粘連松解、腸切開取石、腸短路、腸切除、腸造口術(shù)等，見表2。術(shù)后早期應(yīng)用生長抑素制劑、補(bǔ)液、抗感染等治療，清醒后即下床活動，24 h后予以腹部理療、穴位封閉、大承氣湯等灌腸及腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)。

2 結(jié) 果

所有病例均為急診手術(shù)探查，手術(shù)距發(fā)病時間平均(28±92)h。術(shù)中診斷：腸粘連52例、小腸腫瘤2例、右半結(jié)腸腫瘤4例、左半結(jié)腸腫瘤4例、直腸腫瘤3例、 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)1例、 小腸系膜扭轉(zhuǎn)2例、 小腸憩室扭轉(zhuǎn)粘連3例、 腸套疊1例、 腹內(nèi)疝嵌頓3例、 股疝嵌頓4例、 腹股溝斜疝嵌頓3例、 閉孔疝6例、糞(膽)石梗阻17例。腹部CT及泛影葡胺攝片與診斷相符率分別為92.7%(76/82)、95.2%(59/62)；術(shù)后3例發(fā)生腸瘺：1例為左半結(jié)腸切除一期吻合術(shù)后吻合口瘺，經(jīng)過轉(zhuǎn)流及禁食引流后治愈；1例腸套疊回腸末端減壓口瘺，經(jīng)再次修補(bǔ)后治愈；1例高齡老年患者小腸廣泛粘連成角腸絞窄壞死行腸切除術(shù)后腸瘺，患方放棄治療后死亡。本組105例患者平均住院時間為11(6～32)d。

表2 不同病因腸梗阻的急診手術(shù)方法及療效

3 討 論

成人急性腸梗阻病死率達(dá)5%～10%，有腸絞窄者達(dá)10%～20%[1]。臨床上很多急性腸梗阻病人通過保守治療可緩解，但仍有較多患者需要手術(shù)治療方能緩解。由于急性腸梗阻起病快，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，若手術(shù)過早進(jìn)行常使可能通過保守治療治愈的患者遭受不必要的手術(shù)打擊，而手術(shù)時機(jī)過晚則造成血運(yùn)障礙，腸絞窄甚至腸壞死，此時手術(shù)死亡率高達(dá)4.5%～31%，而單純性腸梗阻僅為1%，因而如何選擇合適的時機(jī)對腸梗阻的患者進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)已成為治療過程中的關(guān)鍵[2，3]。有作者[4]認(rèn)為以下幾種情況需要手術(shù)治療：①絞窄性腸梗阻或?qū)⒁g窄的腸梗阻；②保守治療無效；③腸梗阻反復(fù)發(fā)作。

急性腸梗阻患者的癥狀變化優(yōu)先于體征的出現(xiàn)，待明確的體征出現(xiàn)時常已出現(xiàn)腸絞窄甚或腸壞死，加之部分患者沒有腸絞窄表現(xiàn)亦已經(jīng)發(fā)生腸絞窄或腸壞死，有人統(tǒng)計約占3%～13%[1]，本組病例中有7例患者術(shù)前保守治療中密切觀察腹部體征發(fā)現(xiàn)無明顯高調(diào)腸鳴音，腹肌不緊，壓痛不重，僅腹脹漸加重，經(jīng)保守治療無緩解，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)小腸已經(jīng)絞窄壞死，說明了術(shù)前評判是否存在腸絞窄、腸壞死比較困難，第7版《外科學(xué)》上提出了7點(diǎn)提示腸絞窄可能的表現(xiàn)[5]，也有人利用CT、MR、B超、血清學(xué)等檢查及全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome ，SIRS)評分來判斷腸絞窄的存在與否。但文獻(xiàn)報道腸絞窄的誤診率仍達(dá)31%～70%[6]。

雖然急性腸梗阻復(fù)雜多變，加之基層醫(yī)院條件所限，術(shù)前其病因診斷常不明確，但通過對病史及臨床特點(diǎn)的綜合分析，可以大致明確術(shù)前診斷的考慮方向，及時進(jìn)行手術(shù)決策：如腸粘連患者術(shù)前常有腹腔手術(shù)史及反復(fù)發(fā)作病史；腸憩室患者常有反復(fù)臍周或右下腹痛疼；嵌頓性腹外疝患者多見于老年患者，腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊史及查體可明確診斷；腸道植物性糞石梗阻患者常于發(fā)病月余前有進(jìn)食大量含鞣酸的食物如柿子等，病情反復(fù)，進(jìn)展慢是其特點(diǎn)；大腸腫瘤患者年齡分布較集中在中老年人，常有大便習(xí)性改變及不明原因貧血等病史。對于嵌頓性腹外疝、腸道腫瘤患者一經(jīng)診斷或高度懷疑時應(yīng)盡早手術(shù)探查；腸粘連如反復(fù)發(fā)作常提示有腸管成角及粘連帶壓迫，保守治療觀察24～48 h無好轉(zhuǎn)，應(yīng)積極手術(shù)探查。我院地處偏遠(yuǎn)山區(qū)，植物糞石性腸梗阻患者較多，該類患者以間斷性腹痛、病情反復(fù)發(fā)作且進(jìn)展較慢為其特點(diǎn)，且以老年患者為主，其機(jī)體反應(yīng)差，臨床體征不明顯，術(shù)前診斷困難，絕大多數(shù)最終需手術(shù)治療，如保守治療時間過長，致使出現(xiàn)許多嚴(yán)重并發(fā)癥，加重患者的痛苦、延長住院時間、增加住院費(fèi)用，對于這類病人本組的經(jīng)驗是觀察一般不超過3～5 d。

對于不明原因的腸梗阻，筆者等在參照第7版《外科學(xué)》[5]的同時，結(jié)合我院實際增加了以下幾點(diǎn)手術(shù)指征，明顯提高了手術(shù)決策的正確率：①明確是機(jī)械性腸梗阻，積極保守治療24～48 h無效或患者腹部癥狀及體征加重或一度稍減輕又再度加重；腹痛腹脹持續(xù)或伴發(fā)熱；頻繁發(fā)作，>3次/年；病程>5 d等。②腹部CT發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張和腸壁及腸系膜水腫明顯，有漩渦征、攬繩征、鳥嘴征、靶征、腸壁積氣、腸壁出血征或腸管內(nèi)高密度血性積液及腹腔積液增多等。③胃管注入76%泛影葡胺24 h造影劑仍未到達(dá)結(jié)腸的或48 h仍不能緩解或可以明確梗阻部位及大致原因的。

所以急性腸梗阻沒有固定的觀察時限，急診手術(shù)時機(jī)的決策不應(yīng)苛求于明確梗阻的病因及固定局限在某個時間段內(nèi)，在保守觀察期間不能消極等待患者生命體征惡化、腹部癥狀體征的加重等腸絞窄征象發(fā)生，而應(yīng)堅持個體化原則，并及時判斷全身病情、可能的病因及有無腸絞窄等來決策，防治腸壞死及感染性休克的發(fā)生，以免危及生命安全。

總之，成人急性腸梗阻如能得到及時的恰當(dāng)?shù)闹委?，在發(fā)生腸絞窄之前積極手術(shù)，多預(yù)后良好，所以及時的早期診斷及準(zhǔn)確的手術(shù)決策是改善本病預(yù)后及降低并發(fā)癥及病死率的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

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