腹腔鏡卵巢內(nèi)膜異位癥囊腫剝除術(shù)中不同止血方法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響及術(shù)后療效分析

周婷，鄒放軍

(湖南省人民醫(yī)院婦科， 長(zhǎng)沙 410005)

子宮內(nèi)膜異位癥是我國(guó)育齡期婦女的常見(jiàn)病。一項(xiàng)研究顯示[1]：25%～50%的不孕癥婦女患有子宮內(nèi)膜異位癥；反之，30%～50%的內(nèi)異癥患者伴有不孕，不孕婦女比具有正常生育能力的婦女罹患子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險(xiǎn)高6～8倍[2]。但隨著腹腔鏡、新的藥物及輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，子宮內(nèi)膜異位癥的療效已有較大的改善。

腹腔鏡下卵巢囊腫剝除是治療子宮內(nèi)膜異位癥囊腫的有效方式，手術(shù)剝除囊腫能明確病理診斷，減少并發(fā)破裂和感染的機(jī)會(huì)，還可以改善盆腔局部微環(huán)境，提高術(shù)后自然妊娠率。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除方法分為3種：①剝離后縫合止血；②剝離后予以雙極電凝止血；③剝離后予以超聲刀止血。卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫剝離后出現(xiàn)的卵巢功能下降甚至卵巢早衰是近年來(lái)受?chē)?guó)內(nèi)外關(guān)注的問(wèn)題[3]，同時(shí)，患病女性術(shù)后妊娠率也是臨床醫(yī)師及患者所關(guān)心的密切問(wèn)題。我院采用回顧性研究的方法，對(duì)術(shù)中使用不同止血方法的卵巢內(nèi)異癥患者在術(shù)后不同時(shí)期進(jìn)行促卵泡激素(follicle-stimulating hormone, FSH)的水平監(jiān)測(cè)，結(jié)合經(jīng)陰道彩超觀察基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)(antral follicle count, AFC)來(lái)評(píng)估手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響，同時(shí)觀察術(shù)后18月內(nèi)的自然妊娠率，以評(píng)估術(shù)后療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2011年12月在我院我科住院，初步診斷為卵巢子宮內(nèi)膜癥囊腫合并不孕的120例患者。手術(shù)前進(jìn)行血清腫瘤標(biāo)志物檢查：包括CA125、CA199、AFP測(cè)定，初步排除卵巢惡性腫瘤。入組標(biāo)準(zhǔn)為：年齡為18～35歲；超聲檢查及臨床檢查初步診斷為單側(cè)或雙側(cè)的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫；術(shù)前月經(jīng)周期規(guī)則，為21～35 d。排除標(biāo)準(zhǔn)為：既往有卵巢手術(shù)史；有內(nèi)分泌疾病或多囊卵巢綜合征患者；術(shù)后病理診斷非卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查

入院前病人在月經(jīng)第3 d早晨抽取空腹靜脈血，查內(nèi)分泌全套(包括FSH)。同時(shí)行陰道彩色超聲檢查，測(cè)量雙側(cè)卵巢AFC。入院后完善相關(guān)檢查，如腫瘤標(biāo)志物等，明確入組條件，向病人講明術(shù)中有可能出現(xiàn)的情況及并發(fā)癥，術(shù)后需進(jìn)行的檢查及后續(xù)治療。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程及分組

手術(shù)采用氣管插管全麻，頭低臀高位，建立氣腹，腹腔鏡常規(guī)操作置鏡。術(shù)中選擇在囊腫表面卵巢組織薄、血管少的區(qū)域用剪刀剪開(kāi)一小口，鈍性及銳性剝離瘤體，完整剝離后，做一橡膠手套垃圾袋取出。根據(jù)止血方法不同，分為三組，術(shù)后剝離后縫合法(縫合組，60例)予以2-0薇橋可吸收縫線縫合卵巢創(chuàng)面止血，使其皮質(zhì)和髓質(zhì)分別相對(duì)應(yīng)，恢復(fù)卵巢的正常解剖形態(tài)。雙極電凝(雙極電凝組，30例)采用雙極電凝止血，邊沖洗，邊止血，看清出血部位后鉗夾電凝，以免損傷過(guò)度卵巢組織。同法，超聲刀止血組(超聲刀組，30例)在看清出血點(diǎn)后止血。后兩組病人在止血后創(chuàng)面自然卷曲，不行縫合或其他處理。

1.3 隨訪

術(shù)后于術(shù)后第1、3、6、12次月經(jīng)周期(下文簡(jiǎn)稱(chēng)為術(shù)后1、3、6、12個(gè)月)第3d所有患者來(lái)院隨訪，早晨抽取空腹靜脈血查FSH,同時(shí)進(jìn)行經(jīng)陰道彩超檢查雙側(cè)卵巢AFC。統(tǒng)計(jì)術(shù)后18個(gè)月病人的自然妊娠率，進(jìn)入輔助生殖ART的除外。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 各組患者FSH水平的變化

手術(shù)前各組FSH水平比較，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、 3、 6、 12個(gè)月，縫合組FSH水平均低于雙極電凝組及超聲刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 各組患者AFC的變化

手術(shù)前、手術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，各組患者的AFC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0．05)，但術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)，縫合組的AFC明顯高于雙極電凝組和超聲刀組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，見(jiàn)表2。

表1 各組患者FSH水平的變化

表2 各組患者AFC水平的變化

2.3 各組術(shù)后自然妊娠率比較

術(shù)后18月內(nèi)，縫合組術(shù)后妊娠率雖在數(shù)值上高于雙極電凝組及超聲刀組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 見(jiàn)表3。

表3 各組術(shù)后自然妊娠率比較

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期婦女的常見(jiàn)疾病，它不但對(duì)患者的生活質(zhì)量有影響，同時(shí)也是不孕的一個(gè)主要原因，而卵巢子宮內(nèi)膜異位癥為子宮內(nèi)膜異位癥中最常見(jiàn)的類(lèi)型，占盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的17%～44%，兩側(cè)發(fā)生率為29%[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)成為治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的最常見(jiàn)手術(shù)方式[5～14]；微創(chuàng)手術(shù)有出血少、愈合時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)目前較多的研究顯示，手術(shù)可能導(dǎo)致卵巢功能損傷和卵巢反應(yīng)性下降[10～12]。已有研究觀察到，切除部分正常的卵巢皮質(zhì)或使用雙極電凝或超聲刀的熱損傷均可導(dǎo)致卵巢的儲(chǔ)備功能下降[11]，同時(shí)，有研究表明，卵巢型內(nèi)異癥患者腹腔鏡術(shù)后18月內(nèi)是妊娠的最佳時(shí)間，術(shù)后1年對(duì)于有生育要求的患者要積極指導(dǎo)患者生育[5]。

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫的囊壁與正常的卵巢組織之間沒(méi)有明顯分界，剝離后容易出血，止血困難，初學(xué)者往往過(guò)于依賴各種電凝止血器械，有時(shí)反復(fù)電凝止血。雙極電凝簡(jiǎn)便易行，是目前常用的止血方法，而超聲刀用于止血有結(jié)痂少，效果確切，視野清楚等優(yōu)點(diǎn)。但電凝止血引起的卵巢熱損害，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響，越來(lái)越引起人們的重視[6]。本研究對(duì)入組的120例患者進(jìn)行了系統(tǒng)的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，證實(shí)了雙極電凝和超聲刀的損傷要明顯超過(guò)縫合止血法。

本組研究結(jié)果表明：術(shù)后不同時(shí)間復(fù)查，雙極電凝組和超聲刀組FSH明顯高于縫合組(P<0.05)；而AFC雙極電凝組及超聲刀組明顯低于縫合組(P<0.05)；縫合組術(shù)后妊娠率高于雙極電凝組及超聲刀組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與樣本小有關(guān)，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本觀察研究。

造成卵巢儲(chǔ)備功能下降的原因包括囊腫本身造成的損傷，手術(shù)中切除的部分卵巢組織以及術(shù)中止血方法如電凝所致的卵巢損傷等。卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫的囊壁與卵巢皮質(zhì)粘連致密，創(chuàng)面易出現(xiàn)廣泛出血，分離囊腫過(guò)程容易造成血管破裂出血，滲血不止，此時(shí)如果用電凝或超聲刀止血需要多次燒灼使組織凝結(jié)，由此造成的熱損傷及對(duì)血管的損傷都是不可逆的，而且還有很多燒灼后的繼發(fā)性組織反應(yīng)，術(shù)后發(fā)生的粘連及局部疤痕嚴(yán)重影響卵巢的血液循環(huán)，影響血供，導(dǎo)致卵巢皮質(zhì)內(nèi)的卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟、排卵及黃體形成任何一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)的障礙，導(dǎo)致儲(chǔ)備功能下降甚至卵巢早衰。

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的處理首先需要對(duì)其生育能力及病變嚴(yán)重程度及其他不孕因素進(jìn)行評(píng)估，術(shù)中操作必須謹(jǐn)慎，安全地剝離肉眼可見(jiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥病灶，如果過(guò)度依賴雙極電凝或超聲刀止血，在對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能損傷的同時(shí)，還會(huì)對(duì)卵泡造成影響，同時(shí)雙重因素，可能會(huì)導(dǎo)致病人術(shù)后的妊娠率下降。

綜上所述，腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫剝除術(shù)應(yīng)用雙極電凝或超聲刀會(huì)導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降，應(yīng)該慎用電凝燒灼方法止血，卵巢儲(chǔ)備功能下降是非可逆性的，影響到病人的預(yù)后。在臨床工作中，需要努力提高手術(shù)技能，正確判斷囊壁與卵巢的界限，避免剝離囊壁時(shí)將正常卵巢組織剝除，特別是卵巢門(mén)附近的卵巢組織，應(yīng)最大限度地保留正常卵巢組織，減少熱損傷，使卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者有一個(gè)良好的手術(shù)后治療效果。

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