膽囊切除術后綜合征相關危險因素分析

楊堅，苗雄鷹，陳湘平，劉水根，張裕華

(1.湖南省湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院肝膽外科，湘鄉(xiāng) 411400； 2.中南大學湘雅二醫(yī)院肝膽外科，長沙 410011)

膽囊切除術后綜合征 (postcholecystectomy syndrome， PCS) 是一組與膽囊切除術前癥狀相似的臨床表現(xiàn)，包括右上腹痛及消化道癥狀， 有時可伴有黃疸。Zhou等[1]報道其發(fā)生率約有40%之高， 癥狀的出現(xiàn)從2 d至25年不等。本文就我院在2006年1月～2011年1月收治的542例行膽囊切除術后患PCS患者的相關危險因素作一分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析我院2006年1月～2011年1月收治的542例行膽囊切除術患者，其中男217例，女325例，平均年齡43.2(21～75)歲。行開腹膽囊切術36例(包括中轉開腹)，行腹腔鏡膽囊切除術506例，體重指數(shù)(body mass index，BMI)大于25者245例。

1.2 PCS診斷

以膽囊切除術后再次出現(xiàn)與術前相同的右上腹痛及消化道癥狀考慮本病，經(jīng)膽道B超、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)確診，所有542例患者經(jīng)門診或電話隨訪，隨訪時間6個月～2年。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，單因素分析采用t檢驗或卡方檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

542例病人中，142例(26.2%)患者術后出現(xiàn)PCS，主要癥狀表現(xiàn)為右上腹痛不適及消化道癥狀，其中伴反酸40例，伴惡心嘔吐85例，伴黃疸5例。出現(xiàn)癥狀的中位時間為11個月(6個月～2年)。所有患者入院行膽道B超、MRCP及ERCP等尋找病因，發(fā)現(xiàn)膽總管結石15例，膽道狹窄9例，十二指腸憩室1例，101例患者考慮Oddi括約肌功能紊亂，16例患者未尋找到明確病因。15例患者行膽總管切開取石術，1例患者行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術，126例患者采用抑酸、利膽及消炎解痙等綜合治療后好轉。

單因素分析結果見表1，按照PCS的發(fā)生與否分為PCS發(fā)生組及非PCS發(fā)生組，通過兩組患者的年齡、性別、膽囊管殘留、結石殘留、膽道損傷及Oddi括約肌狹窄及BMI指數(shù)等分析，發(fā)現(xiàn)性別(P=0.026)，膽囊管殘留過長(P=0.022)，Oddi括約肌狹窄(P=0.002)與PCS發(fā)生相關，而年齡 (P=0.442)、 BMI(P=0.472)、 結石殘留(P=0.761)及膽道損傷(P=0.822)等與PCS的發(fā)生無明顯相關性。

多因素分析結果見表2， 將性別、 膽囊管殘留過長及Oddi括約肌狹窄3個有意義的結果行Logistic回歸多因素分析， 得出Oddi括約肌狹窄(RR=11.563,P=0.017)為膽囊切除術后綜合征的獨立危險因素。

表1 142例PCS單因素回歸分析

表2 142例PCS多因素分析

3 討 論

文獻報道PCS的發(fā)生率高達40%[1]。 涉及PCS的病因主要有：①膽道原因：如膽道狹窄、膽總管結石、膽囊管殘留過長(≥1 cm)、膽道蛔蟲等；②胰腺原因： 如胰腺炎、 胰腺假性囊腫等； ③胃腸道原因：如十二指腸憩室、胃食管反流征及十二指腸炎等； ④Oddi括約肌功能障礙等；⑤消化系統(tǒng)外原因：如心理精神方面疾病、冠心病及無法解釋的疼痛綜合征等。本組142例患者中，發(fā)現(xiàn)膽總管結石15例，膽道狹窄9例，十二指腸憩室1例，101例患者考慮Oddi括約肌功能紊亂，16例患者未尋找到明確病因。值得注意的是在PCS的診斷中，患者的一些癥狀和疾病在膽囊切除術前就已存在，如消化道潰瘍、胰腺炎等疾病[2]。

通過單因素分析，發(fā)現(xiàn)患者性別、膽囊管殘留過長及Oddi括約肌狹窄與膽囊PCS發(fā)生相關。Steen等[3]研究報道PCS的發(fā)生傾向于女性，一項研究中發(fā)現(xiàn)女性的發(fā)生率為28%，男性為15%。另外多因素分析結果顯示Oddi括約肌狹窄為PCS的獨立因素。Oddi括約肌功能紊亂也被視為PCS的病因之一。在大多數(shù)病例中，Oddi括約肌功能紊亂的治療較為棘手，如對肌松劑不敏感等。Oddi括約肌切開術被認為是最有效的辦法之一，但其伴有出血、胰腺炎等并發(fā)癥，因此一般用于診斷該病。另外，膽道測壓也因在實施過程中病人感覺難以耐受而較少應用，因此在檢查中發(fā)現(xiàn)的Oddi括約肌功能紊亂不一定是導致PCS的原因[4]。在膽囊切除術后，將發(fā)生一系列的生理改變，如十二指腸的Oddi括約肌功能紊亂導致的反流和膽道食管反流等。而且在膽囊切除術后一大部分的胃腸激素將發(fā)生改變，這些都可能導致PCS的發(fā)生。

PCS的診斷主要依靠B超、MRCP及ERCP，其中ERCP目前被認為是最有效的診斷手段。治療上應根據(jù)不同病因采取相應措施，以保守治療為主。

嚴格掌握手術適應證[5]是預防PCS發(fā)生的關鍵。雖然約90%經(jīng)過膽囊切除術的患者認為癥狀明顯減輕，但一部分的患者術后仍有PCS，因此在術前應詳細地評估患者，且對合并胃腸道癥狀的膽囊結石病人要注意膽囊結石可能并非是引起胃腸道癥狀的主要原因。另外術中應謹慎操作，盡量減少膽道損傷。

[參考文獻]

[1] Zhou PH, Liu FL, Yao LQ, et al. Endoscopic diagnosis and treatment of post-cholecystectomy syndrome[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2003,2(1):117-120.

[2] Jaunoo SS, Mohandas S, Almond LM. Postcholecystectomy syndrome (PCS)[J]. Int J Surg, 2010,8(1):15-17.

[3] Steen W Jensen, Postcholecystectomy Syndrome. eMedicine General Surgery，Available at：http://emedicine.medscape.com/article/192761-print 9/3/2009.

[4] Steinberg WM. Sphincter of Oddi dysfunction: a clinical controversy[J]. Gastroenterology， 1988，95(5):1409-1415.

[5] Girometti R, Brondani G, Cereser L, et al. Post-cholecystectomy syndrome: spectrum of biliary findings at magnetic resonance cholangiopancreatography[J]. Br J Radiol, 2010,83(988):351-361.