嚴(yán)重多發(fā)痛風(fēng)石伴梅毒晚期截趾1例報(bào)告

王向前，何愛詠

(1漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校二附院骨科，漯河 462300； 2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院骨科一區(qū)，長沙 410011)

1 臨床資料

患者， 男性， 47歲， 15年前酒宴后發(fā)現(xiàn)雙腳跖趾關(guān)節(jié)突發(fā)疼痛到醫(yī)院就診，診斷為痛風(fēng)，當(dāng)時(shí)血尿酸值具體不詳，未引起重視，患者長期飲酒，白酒平均300～400 ml/d，疼痛時(shí)給予止痛藥和秋水仙堿、別嘌呤醇口服，吸煙2～3包/d，平時(shí)晚間打麻將，白天睡覺，生活極其不規(guī)律，有痛風(fēng)家族史。 此次以痛風(fēng)15年，多發(fā)痛風(fēng)石13年，雙足多處潰爛2月入住我科，入院查體: 體溫 36.7℃ 、 脈搏105次/min、 呼吸20次/min、 血壓121/77 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，貧血貌，慢性病容，肝、脾未觸及，雙腎區(qū)無明顯壓痛，雙足、手、前臂、肘部、小腿前方多發(fā)結(jié)節(jié)，共45個(gè)，質(zhì)硬，以雙跖趾關(guān)節(jié)處最大，右跖趾關(guān)節(jié)處約3 cm×4 cm×5 cm，雙足多處皮膚潰破伴大量豆渣樣物質(zhì)流出，共約12處，最大潰破口位于右跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，約2 cm×2 cm×2 cm(見圖1)，左跖趾關(guān)節(jié)處結(jié)節(jié)約2 cm×3 cm×4 cm，最大潰破口約1 cm×1 cm×1 cm，雙足背及跟部均有多個(gè)結(jié)節(jié)，并伴有皮膚潰破或結(jié)痂，四肢感覺、血運(yùn)、運(yùn)動(dòng)可。輔助檢查： 血紅蛋白 74 g/L，中性粒細(xì)胞比值80%，平均血紅蛋白濃度310 g/L，白蛋白27.3 g/L，球蛋白36.2 g/L，白球比例0.75，堿性磷酸酶402.7 U/L，尿素氮21.82 mmol/L，肌酐277.2 μmol/L， 尿素820.7 μmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.81 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.51 mmol/L，空腹血糖4.44 mmol/L，梅毒螺旋體抗體(化學(xué)發(fā)光法)46.06 S/CO，梅毒初篩加滴度陽性(+)1∶32 ，梅毒特異性抗體陽性(+)，X線雙手、足正位(見圖2)：兩足第一、五跖骨遠(yuǎn)端及第一、五近節(jié)趾骨可見骨質(zhì)破壞，部分邊緣硬化，似可見死骨形成，周圍軟組織腫脹明顯，右第一跖趾關(guān)節(jié)間隙變窄顯示不清；左第三近節(jié)指骨遠(yuǎn)端可見骨質(zhì)破壞，可見明顯硬化，其關(guān)節(jié)間隙模糊，周圍軟組織腫脹明顯，左第五近節(jié)指骨遠(yuǎn)端可見骨質(zhì)破壞，相應(yīng)關(guān)節(jié)間隙變窄模糊，診斷意見：符合痛風(fēng)。胸部正位X線示:雙肺清晰，未見明顯主質(zhì)性病變，心影增大，雙膈未見異常。腎臟、輸尿管、心臟彩超：左心增大，右房稍大，室間隔及左室后壁增厚，室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱、欠協(xié)調(diào)，二、三尖瓣輕度返流，左心功能減退，雙腎實(shí)質(zhì)回聲稍強(qiáng)，雙腎髓質(zhì)內(nèi)細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)，考慮痛風(fēng)所致可能性大。做好手術(shù)準(zhǔn)備后，予右踇趾截趾、左踇趾外側(cè)切除部分皮膚并清除大量豆渣樣痛風(fēng)石(圖3)，左第二、五腳趾適當(dāng)擴(kuò)大原潰破切口并清除痛風(fēng)石，其余傷口給予適當(dāng)清創(chuàng)縫合，術(shù)中見趾骨、跖骨、關(guān)節(jié)面、肌腱均被破壞毀損，皮膚失去韌性，稍牽拉即破裂，術(shù)后病理診斷圖文分析報(bào)告：碎組織共11 cm×10 cm×7 cm，鏡下見纖維組織中大量結(jié)晶狀物，有異物肉芽腫形成，大量炎癥細(xì)胞浸潤，符合多發(fā)性痛風(fēng)結(jié)節(jié)伴皮膚潰瘍，繼發(fā)感染。術(shù)后給予定期換藥、抗生素控制感染，術(shù)后12～18 d傷口逐漸愈合，繼續(xù)口服賽來西布膠囊止痛、秋水仙堿、別嘌呤醇口服控制血尿酸，并給予內(nèi)科治療心、腎功能不全及晚期梅毒。

2 討 論

高尿酸血癥、痛風(fēng)至今病因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為原發(fā)性痛風(fēng)是一種多基因遺傳病，流行病學(xué)顯示世界范圍內(nèi)發(fā)病率逐年增高[1]，古代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，太監(jiān)不得痛風(fēng)，絕經(jīng)前女性不得痛風(fēng)，年輕男性除非淫亂者不得痛風(fēng)，古希臘醫(yī)學(xué)稱痛風(fēng)為“病之王，王之病”，在我國80年代以前發(fā)病極其罕見，80年代以后發(fā)病率逐漸增高，80～90年代期間痛風(fēng)常被誤診。

現(xiàn)在高尿酸血癥、痛風(fēng)已十分常見，常規(guī)治療包括低嘌呤飲食、秋水仙堿、別嘌呤醇、非甾體抗炎藥以及促尿酸排泄的藥物，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素[2]；另外不同時(shí)期配合中醫(yī)治療[3]，必要時(shí)需手術(shù)治療[4]。 嚴(yán)耀明等[4]認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證包括：①痛風(fēng)結(jié)節(jié)破潰；②痛風(fēng)石引起肢體畸形和影響肢體功能；③痛風(fēng)石壓迫神經(jīng)、血管；④診斷有困難需組織活檢；⑤影響美觀；⑥降低尿酸總量，控制痛風(fēng)發(fā)作。

本病例全身多發(fā)痛風(fēng)石多達(dá)45處、痛風(fēng)石致腎功能不全、皮膚多處潰破伴大量痛風(fēng)結(jié)晶流出并截趾(見圖4)，如此嚴(yán)重的后果實(shí)屬罕見。另外該患者又是梅毒晚期，由于患者不配合進(jìn)一步檢查并要求出院回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，所以全身多發(fā)結(jié)節(jié)不能排除和梅毒的關(guān)系；全身性疼痛及心功能下降亦不能排除與梅毒性骨病的關(guān)系。

圖1 術(shù)前情況

圖2a 足部X光片

圖2b 手部X光片

圖3 取出的尿酸結(jié)晶

圖4 截趾術(shù)后

[1] Ciancio G, Bortoluzzi A, Govoni M. Epidemiology of gout and chondrocalcinosis[J]. Reumatismo， 2012，63(4):207-220.

[2] 青玉鳳， 周京國． 痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制及藥物治療研究現(xiàn)狀及展望[J /CD]． 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(10)：2719-2723.

[3] 冷云階. 痛風(fēng)的中醫(yī)治療進(jìn)展.國際中醫(yī)藥臨床研究學(xué)術(shù)會(huì)議暨全國第二屆中醫(yī)臨床研究學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[C]: 2011-03-26，29.

[4] 嚴(yán)耀明. 骨關(guān)節(jié)痛風(fēng)結(jié)石的手術(shù)治療[J]. 臨床骨科雜志，2011，14(4)：425-427.