預(yù)測(cè)導(dǎo)管剩余長(zhǎng)度調(diào)整法在減少原發(fā)性PICC導(dǎo)管頭端異位中的應(yīng)用

呂新娟，朱玉萍，夏 智，沈鳴雁

樹蘭(杭州)醫(yī)院，浙江杭州 310022

PICC是從外周靜脈穿刺置管，其導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的一種深靜脈置管方法，是用于化療、靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療、危重患者搶救等建立靜脈通路的首選方法，可減少反復(fù)穿刺給患者帶來痛苦。但在穿刺送管及日常維護(hù)中可出現(xiàn)并發(fā)癥，如導(dǎo)管異位。導(dǎo)管異位包括原發(fā)性和繼發(fā)性異位，其中原發(fā)性異位是指置管過程中發(fā)生PICC導(dǎo)管頭端位于腔靜脈以外的異位[1]。據(jù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率6%～10%[2]。預(yù)測(cè)導(dǎo)管剩余長(zhǎng)度調(diào)整法基于血管解剖結(jié)構(gòu)，預(yù)測(cè)導(dǎo)管剩余長(zhǎng)度，評(píng)估送管困難時(shí)導(dǎo)管頭端所處位置，分析該處血管可能導(dǎo)致送管困難的原因，讓患者做相應(yīng)體位和動(dòng)作配合，將導(dǎo)管順利送到位。2019年10月至2020年9月，樹蘭(杭州)醫(yī)院行上肢PICC置管613例，其中發(fā)生送管困難52例，實(shí)施預(yù)測(cè)導(dǎo)管剩余長(zhǎng)度調(diào)整法，降低原發(fā)性PICC導(dǎo)管頭端異位率。本研究通過醫(yī)院科研倫理委員會(huì)審核(批件號(hào)：KY2021050)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：采用4Fr耐高壓?jiǎn)吻籗OLO前端開口導(dǎo)管置管，出現(xiàn)送管困難；送管困難發(fā)生于預(yù)測(cè)導(dǎo)管剩余長(zhǎng)度(以下簡(jiǎn)稱剩余長(zhǎng)度)15～20 cm或8～12 cm時(shí)；置管靜脈為上肢貴要靜脈或肱靜脈。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺側(cè)肢體及鎖骨外傷史、手術(shù)史；穿刺側(cè)頸部、胸部放療史；穿刺側(cè)鎖骨下、腋窩淋巴結(jié)腫大壓迫血管者；乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體。符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者52例，男31例，女21例；年齡41～89歲；送管困難發(fā)生于剩余長(zhǎng)度15～20 cm時(shí)14例，發(fā)生于剩余長(zhǎng)度8～12 cm時(shí)38例；肺癌12例，肝癌11例，胃腸道腫瘤8例，血液腫瘤3例，胰腺癌4例，肝硬化3例，顱內(nèi)感染2例，腦血管意外3例，乳腺癌 2例，盆腔腫瘤2例，冠心病1例，多系統(tǒng)萎縮1例；經(jīng)左上肢穿刺 15例，右上肢穿刺37例；貴要靜脈41例，肱靜脈11例；第1次置管28例，第2次置管16例，第3次置管7例，第6次置管1例。

1.2 方法

1.2.1PICC穿刺方法

采用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)置管，操作方法參照美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)有關(guān)PICC的操作規(guī)程。置管流程：患者平臥位，擬置管上肢與軀干呈90°，所有患者體外測(cè)量均采用肱骨髁測(cè)量法[3]：從肱骨髁測(cè)量至右胸鎖關(guān)節(jié)再反折到第三肋間的距離，減去肱骨髁至穿刺點(diǎn)的距離為預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，即前端開口的耐高壓?jiǎn)吻籗OLO導(dǎo)管修剪后的長(zhǎng)度。該測(cè)量方法可以由操作者獨(dú)自完成，減少人為偏差。置管過程中如出現(xiàn)送管困難或置入后回血不暢，觀察導(dǎo)管剩余長(zhǎng)度作相應(yīng)調(diào)整。導(dǎo)管順利送入后，B超檢查初步排除導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈異位，再行腔內(nèi)心電引導(dǎo)的PICC導(dǎo)管頭端定位方法，以心電圖出現(xiàn)特定性P波增高70%～80%為準(zhǔn)[4]。所有患者置管術(shù)后均行胸部X線攝片，導(dǎo)管頭端位于腔靜脈以外(本研究納入T6～T8以外)，認(rèn)定為原發(fā)性導(dǎo)管異位。

1.2.2送管困難時(shí)采用剩余長(zhǎng)度調(diào)整法

1.2.2.1 剩余長(zhǎng)度15～20 cm

剩余長(zhǎng)度15～20 cm送管困難時(shí)，采用夾臂法、腋窩上提壓迫法調(diào)整，此時(shí)導(dǎo)管頭端對(duì)應(yīng)腋靜脈與鎖骨下靜脈入口處，容易發(fā)生腋靜脈內(nèi)折返或?qū)Ч苷`入胸壁小靜脈導(dǎo)致送管困難。導(dǎo)管在腋靜脈內(nèi)折返常因腋靜脈與鎖骨下靜脈入口連接處形成上弓形，導(dǎo)管頭端容易抵觸鎖骨下靜脈血管壁而折返進(jìn)入腋靜脈[5]。此時(shí)，將導(dǎo)管自受阻處撤出1～2 cm，采用夾臂法，上肢自然下垂夾緊腋窩，可以讓腋靜脈入鎖骨下靜脈處的曲度變平滑，同時(shí)避免導(dǎo)管誤入胸壁小靜脈。對(duì)于極度消瘦者，腋窩處?kù)o脈缺乏肌肉、脂肪支撐，可用腋窩上提壓迫法：患者手臂與軀干縱軸平行，助手在床頭以一手手掌置于患者腋窩，壓迫并上提腋窩。該法可以起到較好的輔助作用。

1.2.2.2 剩余長(zhǎng)度8～12 cm

剩余長(zhǎng)度8～12 cm送管困難時(shí)，采用深吸氣后屏氣法、咳嗽法、角弓反張法調(diào)整。通過回顧38例剩余長(zhǎng)度8～12 cm時(shí)出現(xiàn)送管困難患者的置管后胸部X線攝片，發(fā)現(xiàn)由于患者身高差異、測(cè)量差異及穿刺點(diǎn)位置高低不同，自頭端反向測(cè)量8～12 cm，PICC導(dǎo)管頭端在胸部X線攝片上的位置正好位于鎖骨和第一肋骨交叉處段的鎖骨下靜脈。即剩余長(zhǎng)度8～12 cm時(shí)，導(dǎo)管頭端對(duì)應(yīng)于鎖骨下靜脈進(jìn)入第一肋骨和鎖骨之間的狹小間隙。該處鎖骨下靜脈與周圍結(jié)構(gòu)緊密結(jié)合，其管壁與第一肋、鎖骨下肌和前斜角肌筋膜緊貼，靜脈壁薄，極易被壓癟。導(dǎo)管置入該處時(shí)，易發(fā)生導(dǎo)管置入困難或?qū)Ч墚愇?，尤其是收肩時(shí)。為此，實(shí)施深吸氣后屏氣法、咳嗽法、角弓反張法調(diào)整剩余長(zhǎng)度為8～12 cm送管困難情況。深吸氣后屏氣法：囑患者做胸式呼吸，深吸氣后屏氣，盡量讓胸廓周徑增大2 cm以上，有利于增大鎖骨與第一肋骨交叉間隙，減少因胸廓出口處軟組織異常、骨性異常等因素對(duì)該部位血管的壓迫，使得PICC導(dǎo)管可以順利前行。咳嗽法：對(duì)于深吸氣后屏氣調(diào)整失敗的患者或胸式呼吸配合不到位的患者，教會(huì)其吸氣后用力咳嗽，咳嗽的同時(shí)分段送入導(dǎo)管，通過深吸氣后用力咳嗽，隨著大量的氣體沖擊而出，胸內(nèi)壓瞬間降至最低，自發(fā)地吸入大量空氣致使胸廓增大，打開第一肋骨和鎖骨之間的狹小間隙，導(dǎo)管得以順利送入。角弓反張法：仿鎖骨與第一肋骨間隙張開器原理[5]，在患者肩胛骨下方的腰背部墊枕頭，使其肩胛后收，胸部盡量往前挺起，類似角弓反張，打開鎖骨與第一肋骨間隙，解除該部位骨骼和軟組織對(duì)鎖骨下靜脈產(chǎn)生的壓迫，導(dǎo)管順利置入。

2 結(jié)果

本組14例剩余長(zhǎng)度15～20 cm送管困難，夾臂法調(diào)整成功8例；腋窩上提壓迫法調(diào)整成功5例；調(diào)整失敗1例。調(diào)整失敗患者留置導(dǎo)管外露18 cm，術(shù)后胸部X線攝片提示導(dǎo)管頭端位于腋靜脈。置管前對(duì)該患者靜脈B超評(píng)估即發(fā)現(xiàn)該側(cè)上肢靜脈分支較多，且腋靜脈有分支存在，由于另一側(cè)乳腺癌術(shù)后有輕度水腫不宜穿刺，本次穿刺是在與患者和家屬充分溝通風(fēng)險(xiǎn)和失敗的可能性之后的選擇。本組38例剩余長(zhǎng)度8～12 cm送管困難，采用深吸氣后屏氣法、咳嗽法、角弓反張法調(diào)整，分別調(diào)整成功26例、7例、2例，失敗3例。分析3例失敗案例，胸部X線攝片提示導(dǎo)管頭端均位于鎖骨下靜脈，其中2例術(shù)中即發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管外露11 cm，此2例患者行胸部CT檢查,發(fā)現(xiàn)1例為毀損肺，肺及縱隔嚴(yán)重右偏致導(dǎo)管不能送入上腔靜脈，1例第一肋和鎖骨間隙狹窄，僅4.85 mm；另1例送管過程順利，因?qū)Ч茉谝胳o脈打圈后頭端位于鎖骨下靜脈，由于腔內(nèi)心電定位技術(shù)、B超檢查局限未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正。

3 討論

3.1 剩余長(zhǎng)度調(diào)整法可有效調(diào)整原發(fā)性PICC導(dǎo)管頭端異位

PICC送管困難和導(dǎo)管異位多見于靜脈匯合處及鎖骨下靜脈進(jìn)入第一肋骨和鎖骨之間的狹小間隙，當(dāng)導(dǎo)管預(yù)測(cè)長(zhǎng)度合理，即導(dǎo)管頭端位于T6～T8時(shí)，根據(jù)體表測(cè)量，剩余長(zhǎng)度15～20 cm對(duì)應(yīng)腋靜脈入鎖骨下靜脈處及與胸壁靜脈交匯處；導(dǎo)管剩余長(zhǎng)度8～12 cm對(duì)應(yīng)鎖骨下靜脈第一肋骨和鎖骨之間的狹小間隙。鑒于此，根據(jù)導(dǎo)管剩余長(zhǎng)度采取不同的調(diào)整方法。在52例送管困難患者中，14例患者發(fā)生在剩余長(zhǎng)度15～20 cm時(shí)，通過采用夾臂法、腋窩上提壓迫法等進(jìn)行調(diào)整，使得腋靜脈入鎖骨下靜脈的曲度變平滑， 同時(shí)避免導(dǎo)管誤入胸壁小靜脈；38例發(fā)生在剩余長(zhǎng)度8～12 cm時(shí)，通過采用深吸氣后屏氣法、咳嗽法、角弓反張法調(diào)整，最大限度打開鎖骨下靜脈進(jìn)入第一肋骨和鎖骨之間的狹小間隙，減少該部位骨骼和軟組織對(duì)鎖骨下靜脈的壓迫。同時(shí)結(jié)合腔內(nèi)心電定位技術(shù)、B超檢查觀察法等方法，分別實(shí)現(xiàn)調(diào)整成功13例和35例。

3.2 實(shí)施剩余長(zhǎng)度調(diào)整法的局限性

要實(shí)施有效的剩余長(zhǎng)度調(diào)整法，需要患者意識(shí)清醒，做相應(yīng)的動(dòng)作和體位配合，該方法對(duì)于肢體嚴(yán)重痙攣、意識(shí)障礙、嚴(yán)重胸廓畸形、呼吸受限等不能配合的患者，存在一定局限性。筆者旨在引發(fā)更多對(duì)原發(fā)性PICC導(dǎo)管頭端異位調(diào)整的思考與改進(jìn)，有助于增進(jìn)患者安全和舒適度，提高護(hù)士工作效率，提升護(hù)理質(zhì)量。