癌性爆發(fā)性疼痛評估與護(hù)理的研究進(jìn)展

白寒霜，謝新芳，沈國娣，陳子雯，郭文丹

1.湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江湖州 313000；2.湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000

癌性爆發(fā)性疼痛(breakthrough cancer pain,BTcP)是屬于癌性疼痛中的一種特殊性疼痛，且在癌性疼痛患者中很常見，約占39.9%～80.5%[1]。關(guān)于癌性爆發(fā)性疼痛的定義，多個(gè)機(jī)構(gòu)推薦將其定義為在相對穩(wěn)定或被充分控制的基礎(chǔ)疼痛上，由一些觸發(fā)因素而引起的，也可自發(fā)地產(chǎn)生短暫而劇烈的疼痛[2-3]。護(hù)理人員在癌性爆發(fā)性疼痛患者的識別和評估方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，但仍存在著對其評估、診斷不到位且不全面和相關(guān)知識水平偏低的情況[3-4]，導(dǎo)致臨床上對癌性爆發(fā)性疼痛管理不善，進(jìn)而影響患者的日常活動、生活質(zhì)量、情緒等方面，甚至加劇家庭與醫(yī)療負(fù)擔(dān)[5]。本文綜述了國內(nèi)外癌性爆發(fā)性疼痛篩選方法、評估工具及護(hù)理干預(yù)的相關(guān)研究，為癌性爆發(fā)性疼痛的管理提供借鑒。

1 癌性爆發(fā)性疼痛的篩選方法

英國和愛爾蘭姑息醫(yī)學(xué)協(xié)會提出癌性爆發(fā)性疼痛的篩選流程分三步：患者是否有基礎(chǔ)性疼痛；患者的基礎(chǔ)性疼痛是否能得到充分控制；患者是否有短暫疼痛加劇[6]。如果患者3個(gè)問題均為“是”，則說明患者有爆發(fā)性疼痛。但要明確基礎(chǔ)性疼痛是指在前一周發(fā)生的疼痛存在≥12 h或者不采取鎮(zhèn)痛就會出現(xiàn)疼痛，該篩選流程是目前比較公認(rèn)的篩選流程和方法。而中國《癌性爆發(fā)痛專家共識(2019年版)》[7]則提出的篩選診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在過去的一周患者是否存在持續(xù)性疼痛(背景痛)；在過去的一周患者的背景痛是否充分控制，如數(shù)字分級評分法(Numerical Rating Scale,NRS)評分≤3分；存在短暫疼痛加重的現(xiàn)象，如NRS評分≥4 分。若3個(gè)問題的答案均為“是”，則可確診患者存在癌性爆發(fā)性疼痛。在上述兩個(gè)方法中，均需要通過3個(gè)問題來進(jìn)行判斷，以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對癌性爆發(fā)性疼痛篩選。

2 癌性爆發(fā)性疼痛的評估工具

2.1 特異性爆發(fā)性疼痛評估工具

2.1.1艾伯塔癌性爆發(fā)性疼痛評估工具(Alberta Breakthrough Pain Assessment Tool,ABPAT)

ABPAT是由Hagen等[8]于2008年研制，分為3個(gè)部分，第1部分由護(hù)士與患者共同完成對患者癌性爆發(fā)性疼痛部位及疼痛描述2個(gè)條目的填寫；第2部分是由患者完成15個(gè)條目的填寫，分別為爆發(fā)性疼痛的頻率、程度、部位、性質(zhì)、達(dá)到頂峰時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、原因、可預(yù)測性、與基礎(chǔ)痛的關(guān)系、上次持續(xù)時(shí)間、疼痛緩解方式、止痛藥緩解疼痛程度、對止痛藥的滿意度、止痛藥起效時(shí)間、對止痛藥起效時(shí)間的滿意度；第3部分是由醫(yī)護(hù)人員完成關(guān)于患者疼痛的病因與病理生理機(jī)制2個(gè)條目填寫。Sperlinga等[9]對來自7個(gè)中心的249例癌性爆發(fā)性疼痛患者應(yīng)用ABPAT，92.8%患者表示該評估工具條目很容易理解，且ABPAT被認(rèn)為是評估癌性爆發(fā)性疼痛與判斷疼痛治療結(jié)果的重要且有效的工具，但也是復(fù)雜、耗時(shí)的評估工具。該評估工具不但涉及疼痛程度的評估，而且能夠詳細(xì)且全面地對癌癥患者爆發(fā)性疼痛的相關(guān)情況進(jìn)行評估，幫助醫(yī)護(hù)人員更好地了解癌癥患者未被滿足的要求和治療癌性爆發(fā)性疼痛的效果，但其條目較多且復(fù)雜，完成評估較費(fèi)時(shí)。國內(nèi)外關(guān)于該評估工具信效度檢驗(yàn)的研究尚未開展，并不推薦其作為臨床上癌性爆發(fā)性疼痛評估的一級工具。

2.1.2癌性爆發(fā)性疼痛評估工具(Breakthrough Pain Assessment Tool,BAT)

BAT由Webber等[10]開發(fā)，包含14個(gè)評估爆發(fā)性疼痛管理的條目，其中9個(gè)與疼痛相關(guān)的條目，分別為癌性爆發(fā)性疼痛的部位、頻率、誘發(fā)因素、緩解因素、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、最強(qiáng)疼痛強(qiáng)度、典型疼痛強(qiáng)度、爆發(fā)性疼痛發(fā)生時(shí)的沮喪程度和發(fā)生時(shí)對正常生活的阻礙程度，用0～10數(shù)字來表示強(qiáng)度和程度，數(shù)字越大則表示患者的疼痛強(qiáng)度越大、沮喪程度越深和對生活困擾越大;5個(gè)與疼痛治療相關(guān)的條目，分別為服用止痛藥的類型、效果、起效時(shí)間、有無出現(xiàn)不良反應(yīng)及不良反應(yīng)的困擾程度。Wendy等[11]在荷蘭納入170例癌性爆發(fā)性疼痛患者進(jìn)行驗(yàn)證，測得該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.72，重測信度的內(nèi)部相關(guān)系數(shù)為0.81，并證實(shí)BAT對于癌性爆發(fā)性疼痛的評估具有針對性，推薦臨床使用。該評估工具在多國進(jìn)行了驗(yàn)證與應(yīng)用，對癌性爆發(fā)性疼痛評估較為全面且有針對性，是一份簡短、多維、可靠、有效且臨床上比較推薦的評估工具，但其在國內(nèi)尚無使用報(bào)道，需要進(jìn)一步檢驗(yàn)與推廣。

2.2 非特異爆發(fā)性疼痛評估工具

2.2.1單維度爆發(fā)性疼痛評估工具

NRS用0至10之間的數(shù)字表示疼痛強(qiáng)度，其中0表示“無痛”，10表示“最痛”，輕度疼痛1～3，中度疼痛4～7，重度疼痛8～10，請患者自己選擇代表疼痛強(qiáng)度的數(shù)字。面部表情評分法(Face Pain Scale,FPS)用6種不同的面部表情 (從微笑至哭泣)表達(dá)疼痛程度，由患者選出表示其疼痛程度的表情。視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)是一條長10 cm的直線，一端為0,表示“無痛”，另一端為10，表示 “最痛”，請患者在10 cm直線上標(biāo)記出最能代表其疼痛強(qiáng)度的點(diǎn)。文字描述評分量表(Verbal Descriptors Scale,VDS) 由一系列描述疼痛的形容詞組成，一共有0、1、2、3、4五個(gè)等級，分別為沒有疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛及無法忍受的疼痛，每個(gè)形容詞都有相應(yīng)的評分，患者根據(jù)自身疼痛程度選擇使用的疼痛形容詞從而找到代表的數(shù)字。這些工具使用方便，易于理解與操作，廣泛應(yīng)用于臨床，但對于癌性爆發(fā)性疼痛的評估較為單一，缺乏針對性和全面性，需要聯(lián)合特異性癌性爆發(fā)性疼痛評估工具共同使用。

2.2.2多維度爆發(fā)性疼痛評估工具

簡明疼痛評估量表(Brief Pain Inventory,BPI)主要用于評估24 h內(nèi)的疼痛，包含疼痛性質(zhì)、疼痛部位(人體結(jié)構(gòu)圖)、最劇烈的疼痛程度、最輕微的疼痛程度、平均疼痛程度、目前疼痛程度、希望獲得的鎮(zhèn)痛及治療方案、治療后的療效、疼痛對患者的影響9個(gè)方面，同時(shí)疼痛程度評估同NRS,用數(shù)字0～10進(jìn)行量化，數(shù)字越大，表明疼痛越劇烈。療效則是通過0%～100%，11級百分比數(shù)值表示，0%表示無緩解，100%表示完全緩解，百分比越大，表明疼痛控制越好。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.89，重測信度的內(nèi)部相關(guān)系數(shù)為0.91，《北京市癌癥疼痛護(hù)理專家共識(2018版)》推薦臨床使用BPI對癌性疼痛患者進(jìn)行評估[12]。專家建議使用BPI時(shí)，人體結(jié)構(gòu)圖推薦使用皮節(jié)圖，便于患者對疼痛部位進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的描述[13]。但該量表對于癌性爆發(fā)性疼痛的評估針對性不強(qiáng)，無法評估到發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、頻率和誘發(fā)因素等方面，欠缺全面性。

3 癌性爆發(fā)性疼痛的護(hù)理干預(yù)

3.1 篩選與評估工具選擇

首先根據(jù)篩選診斷標(biāo)準(zhǔn)對癌痛患者進(jìn)行篩查，篩查出癌性爆發(fā)性疼痛患者；然后選擇合適的評估工具，注意根據(jù)癌性爆發(fā)性疼痛患者的情況將非特異性單維度評估工具與特異性評估工具相結(jié)合使用。在首次進(jìn)行癌性爆發(fā)性疼痛治療，引起疼痛部位、性質(zhì)等發(fā)生變化或者患者病情變化時(shí)的評估，推薦使用特異性評估工具。在阿片類藥物滴定過程中或藥物劑量調(diào)整中，為明確癌性爆發(fā)性疼痛緩解程度，通常僅需評估患者的疼痛強(qiáng)度，可選擇單維度疼痛評估工具[12]。

3.2 用藥護(hù)理

有文獻(xiàn)表明，癌性爆發(fā)性疼痛控制不理想與約30%的患者未接受個(gè)體化的止痛藥物治療有關(guān)[14]。因此，要針對患者情況，按醫(yī)囑給予止痛藥物治療、藥物不良反應(yīng)護(hù)理等。癌性爆發(fā)性疼痛具有發(fā)病快、持續(xù)時(shí)間短的特點(diǎn)，據(jù)報(bào)道64%癌性爆發(fā)性疼痛患者會在30 min內(nèi)發(fā)作[15]，根據(jù)患者的疼痛情況推薦使用快速起效類阿片藥物治療和控制癌性爆發(fā)性疼痛[16]，并設(shè)計(jì)個(gè)體化止痛滴定，從24 h劑量的1/12開始滴定[17]，同時(shí)推薦使用自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia,PCA)的技術(shù)[7]，既能給予患者有效的癌性爆發(fā)性疼痛解救，也能給予及時(shí)的背景藥物滴定，一般采用靜脈或皮下注射途徑給藥。在為患者使用靜脈自控鎮(zhèn)痛滴定，予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)監(jiān)測患者生命體征及血氧飽和度的變化，尤其關(guān)注患者是否有心動過緩(HR<50次/min)和呼吸抑制現(xiàn)象(呼吸頻率<8次/min)的發(fā)生，并且做好疼痛的評估與滴定的記錄。觀察阿片類藥物的阿片類藥物不良反應(yīng)，如便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、腸梗阻、尿潴留和呼吸抑制等[18]。便秘是較常見的不良反應(yīng)，通過飲食、運(yùn)動、藥物及腹部按摩等方法進(jìn)行干預(yù)；惡心和嘔吐常見于初次使用阿片類藥物的患者，按醫(yī)囑用藥4～7 d可緩解；嗜睡和呼吸抑制可能與初次使用阿片類藥物及藥物過量有關(guān)，護(hù)士需及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危人群，準(zhǔn)確判斷，并遵醫(yī)囑給予正確處理[12]；尿潴留是由于阿片類藥物使用增加平滑肌張力，引起膀胱痙攣導(dǎo)致，護(hù)士需緩解患者緊張焦慮的情緒，給予患者聽流水聲、手法按摩和熱敷膀胱區(qū)或熱水沖洗會陰部等措施來誘導(dǎo)其排尿，必要時(shí)可對患者進(jìn)行導(dǎo)尿；服用阿片類藥物多會引起動力性腸梗阻，給予禁食水、胃腸減壓等措施，遵醫(yī)囑進(jìn)行抑酸、生長抑素抑酶和營養(yǎng)支持等對癥治療。

3.3 控制可預(yù)測因素

了解引起癌性爆發(fā)性疼痛事件的患者個(gè)人可預(yù)測因素，控制患者個(gè)人可預(yù)測因素，以降低癌性爆發(fā)性疼痛的發(fā)生。Mercadante等[19]的研究中顯示，在癌癥患者中，可預(yù)測的癌性爆發(fā)性疼痛約有30%。護(hù)士告知患者觀察自身加重或緩解癌性爆發(fā)性疼痛的因素，根據(jù)個(gè)體的可預(yù)測因素，避免引起疼痛發(fā)作的確定因素，積極治療咳嗽、便秘等可能誘發(fā)疼痛的因素[20]，同時(shí)也可以在患者誘發(fā)因素前預(yù)先使用芬太尼、嗎啡等阿片類藥物控制或減少癌性爆發(fā)性疼痛的發(fā)生，該做法并不會增加藥物的毒性[21-23]。

3.4 非藥物干預(yù)

在癌癥疼痛治療中，非藥物干預(yù)通常不能取代藥物治療，但恰當(dāng)使用非藥物干預(yù)可以起到較好的輔助鎮(zhèn)痛效果[24]，包括放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移和分散注意力、冥想、冷熱敷等干預(yù)措施。因此，護(hù)士須掌握常用的非藥物干預(yù)方法，包括其使用范圍及操作方法，在患者癌性爆發(fā)性疼痛發(fā)作時(shí)，指導(dǎo)患者通過采取舒適體位、放松休息和分散注意力等方法聯(lián)合藥物來減輕疼痛困擾，同時(shí)教會患者和家屬，在患者居家期間恰當(dāng)使用非藥物干預(yù)措施以緩解疼痛。

3.5 疼痛教育

疼痛教育貫穿在疼痛治療全程，尤其是藥物管理的教育。證據(jù)表明為患者和家屬進(jìn)行藥物教育在癌性爆發(fā)性疼痛患者管理中起到重要作用[18]。護(hù)士為患者和家屬開展系統(tǒng)化的疼痛治療教育講座，講解藥物和疾病的相關(guān)知識，同時(shí)督促患者堅(jiān)持、合理服藥，保證血液的藥物濃度達(dá)到理想止痛效果。對于使用阿片類藥物的高?；颊呓o予個(gè)體化管理，加強(qiáng)對患者和家屬關(guān)于阿片類藥物放置要求和阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)等的健康宣教。

3.6 延續(xù)性護(hù)理

延續(xù)性護(hù)理是家庭癌痛管理的一種重要手段。Boceta等[25]、孫鴻燕等[26]、Lally等[27]報(bào)道，利用新型互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，即通過應(yīng)用軟件給予患者延續(xù)性護(hù)理，可方便、快捷、有效地做好患者家庭疼痛的遠(yuǎn)程監(jiān)督與管理。實(shí)際工作中，醫(yī)院或科室可開發(fā)相關(guān)軟件、建立交流群或公眾號，通過線上發(fā)布延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容、開展線上咨詢與隨訪，更好地對癌癥患者爆發(fā)性疼痛進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)督、護(hù)理和管理；同時(shí)，聯(lián)合社區(qū)共同實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理，讓居家癌性爆發(fā)性疼痛患者享受優(yōu)質(zhì)的上門護(hù)理和線上咨詢服務(wù)，從而提高癌性爆發(fā)性疼痛患者的治療依從性。

4 結(jié)語

癌性爆發(fā)性疼痛篩選方法有英國和愛爾蘭姑息醫(yī)學(xué)協(xié)會提出的癌性爆發(fā)性疼痛的篩選流程，中國癌性爆發(fā)痛專家共識提出的篩選診斷標(biāo)準(zhǔn)，這兩個(gè)方法通過三個(gè)問題篩選癌性爆發(fā)性疼痛。癌性爆發(fā)性疼痛評估工具有特異性爆發(fā)性疼痛評估工具，如ABPAT、BAT；非特異爆發(fā)性疼痛評估工具，如NRS、FPS、VAS、VDS及BPI，其中BAT、NRS、FPS、VAS、VDS及BPI臨床使用較廣泛。癌性爆發(fā)性疼痛護(hù)理措施包括確定癌性爆發(fā)性疼痛，再根據(jù)患者情況選擇評估工具；給予用藥護(hù)理；控制可預(yù)測因素；做好非藥物干預(yù)、疼痛教育、延續(xù)性護(hù)理，以緩解患者爆發(fā)性疼痛程度。