膀胱結(jié)石對前列腺增生患者術(shù)后下尿路癥狀恢復(fù)的影響

桂萌，嚴(yán)春寅，黃玉華，丁翔，魏雪棟，李云龍

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇 蘇州215006;2.昆山市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 昆山215311)

國際前列腺癥狀評分(IPSS)是判斷下尿路癥狀的重要指標(biāo)，包括儲存尿期和排尿期在內(nèi)的共7項癥狀，是國際通用的對前列腺癥狀發(fā)生頻率的定量評估系統(tǒng)，是比較良性前列腺增生(BPH)癥狀進展情況和治療前后對比的量化評價方法［1]。膀胱結(jié)石為前列腺增生常見并發(fā)癥，也是手術(shù)指征之一［2-3]，目前文獻中對合并結(jié)石的前列腺增生患者下尿路癥狀特點闡述較少，我們對BPH 合并膀胱結(jié)石的預(yù)后特點及相關(guān)原因進行了研究。

1 對象與方法

1.1 病例

選取我院2011年7月至2012年7月收治的單純BPH 及BPH 合并膀胱結(jié)石的患者90例，年齡56 ～88 歲，平均(71.74 ±7.09)歲，前列腺體積平均為(54.40 ±30.00)mL。其中單純BPH 患者60例，平均年齡(72.71 ±7.18)歲，前列腺平均體積(53.84 ±28.82)mL;BPH 合并膀胱結(jié)石30例，平均年齡(69.80 ± 6.60)歲，前列腺平均體積(55.54 ±32.73)mL，膀胱單發(fā)結(jié)石10例，多發(fā)結(jié)石者17例(最多5 枚)，泥沙狀結(jié)石3例，結(jié)石直徑0.3 ～4.7 cm，平均(2.5 ±0.31)cm。根據(jù)單個結(jié)石直徑＞2.5 cm，或多個結(jié)石直徑總和＞3.0 cm且每顆結(jié)石直徑均＞1 cm 進行分組，滿足上述條件為大結(jié)石組，共13例;不滿足者歸為小結(jié)石組，共17例(包含3例泥沙狀結(jié)石)。術(shù)前均排除腎絞痛及上尿路結(jié)石病史，排除神經(jīng)源性膀胱及泌尿系腫瘤患者。

1.2 檢查及治療方法

所有患者在術(shù)前均行尿流動力學(xué)檢查，先行自由尿流率檢測，排尿后立即抽取殘余尿量(PVR)，術(shù)前應(yīng)用Laborie 尿流動力學(xué)檢測儀，進行壓力-流率的檢測，并根據(jù)Schaefer 列線，結(jié)合直線被動阻力曲線(LinPURR)確定膀胱出口梗阻(BOO)級別。(BOO 分為0 ～Ⅵ7 個級別，0 ～Ⅰ為無梗阻區(qū)，Ⅱ為可疑梗阻，Ⅲ～Ⅵ為隨著分級增加梗阻程度逐漸加重)［4]。手術(shù)方法:前列腺切除均以前列腺兩側(cè)葉達(dá)到前列腺外科包膜，前列腺遠(yuǎn)端達(dá)到精阜遠(yuǎn)端1 cm 位置為標(biāo)準(zhǔn)，合并膀胱結(jié)石者同期先行膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)清理結(jié)石，而后前列腺電切同前。前列腺術(shù)后病理均提示:良性前列腺增生。術(shù)后常規(guī)導(dǎo)尿管牽拉24 h，1 周內(nèi)拔出尿管。

1.3 評估方法

所有患者術(shù)前均接受IPSS 評分，規(guī)定術(shù)后3 個月回訪，重新評估IPSS 評分，前后均由同一醫(yī)生執(zhí)行。伴有尿道突發(fā)放射狀疼痛的排尿中斷被認(rèn)為由結(jié)石嵌頓造成，不劃為評估范圍，Javlé 等［5]定義手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)之一為IPSS 評分＜7 分，同時較術(shù)前下降＞50%，據(jù)此劃分成功改善者并計算其在本組所占的比例。據(jù)術(shù)前尿流動力學(xué)指標(biāo)，將BOO 分為無梗阻(0 ～Ⅱ)、輕度梗阻(Ⅲ～Ⅳ)、重度梗阻(Ⅴ～Ⅵ)3 級，標(biāo)記1、2、3 共3 個秩次。PVR 分為正常(＜20 mL)、代償(20 ～50 mL)、失代償(＞50 mL)三級，標(biāo)記1、2、3 共3 個秩次。分析BPH 合并膀胱結(jié)石組與單純BPH 組之間，以及小結(jié)石組與大結(jié)石組之間的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，BPH 合并結(jié)石組和單純BPH 組之間年齡及前列腺體積采用獨立樣本t檢驗，IPSS 成功改善率采用四格表卡方檢驗;BOO和殘余尿量按照等級資料比較的秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

BPH 合并膀胱結(jié)石組與單純BPH 組年齡相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.865，P=0.472);前列腺體積大小兩組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t =0.252，P=0.990)。

2.2 IPSS 成功改善率的比較

BPH 合并膀胱結(jié)石組術(shù)前IPSS 評分為(18.83±7.43)，單純BPH 組術(shù)前為(19.60 ±7.22)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t =-0.470，P =0.969)。合并膀胱結(jié)石組中14例成功改善，改善率46.7%，而單純BPH 組60例患者中只有15例成功改善，改善率25.0%。兩組術(shù)后成功改善率的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.229，P=0.038)。

2.3 各組BOO 以及殘余尿量間的比較

BOO 及殘余尿量在BPH 合并膀胱結(jié)石組與單純BPH 組間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05，表1)。BOO 在大結(jié)石組與小結(jié)石組間的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P =0.008)，由于大結(jié)石組的平均秩次小于小結(jié)石組，故認(rèn)為小結(jié)石組膀胱出口梗阻程度重于大結(jié)石組。殘余尿量在大小結(jié)石組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P =0.504)。詳見表2。

表1 BPH 合并膀胱結(jié)石組與單純BPH 組BOO 與殘余尿量比較例Tab 1 Comparison of BOO and postvoid residual urine between benign prostatic hyperplasia combined with bladder calculi group and simple BPH group

表2 小結(jié)石組與大結(jié)石組BOO 與殘余尿量比較例Tab 2 Comparison of BOO and postvoid residual urine between large calculi group and small calculi group

本組術(shù)后均未出現(xiàn)尿失禁及前列腺大出血等并發(fā)癥。

3 討論

膀胱結(jié)石的發(fā)生與代謝、梗阻、感染、營養(yǎng)等因素相關(guān)，是綜合因素作用的結(jié)果。其形成最常見的誘發(fā)因素之一是膀胱出口梗阻導(dǎo)致的不完全排空［6](如繼發(fā)于BPH 的膀胱結(jié)石)。當(dāng)然也有學(xué)者指出，除此之外還與腎結(jié)石類似的形成機制，包括理化因素如尿中草酸鈣的過飽和及代謝因素如尿鈣的升高和尿枸櫞酸等結(jié)石抑制物的減少等有關(guān)［7]。那么膀胱結(jié)石的存在對下尿路癥狀有多少影響呢?我們的研究結(jié)果顯示，合并膀胱結(jié)石的BPH 患者與單純BPH 患者術(shù)前IPSS 評分無明顯差異。而按照J(rèn)avlé 提出的成功改善標(biāo)準(zhǔn)，合并膀胱結(jié)石的BPH患者較單純BPH 患者改善更明顯。國外有研究者發(fā)現(xiàn)，對BPH 合并膀胱結(jié)石患者僅行體外震波碎石術(shù)而沒有進行相關(guān)前列腺手術(shù)，IPSS 評分也明顯下降，認(rèn)為對沒有進行相關(guān)前列腺手術(shù)的膀胱結(jié)石進行的非侵入性治療非常有效并且顯著改善了患者的癥狀［8]。故膀胱結(jié)石本身對IPSS 有重要影響(表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀)，這種影響甚至超過了BPH 對下尿路癥狀的影響。對于前列腺電切是否應(yīng)為膀胱結(jié)石患者的必要處理，部分學(xué)者提出質(zhì)疑［9-10]。這不同于單純BPH 患者，張心如等［11]將IPSS 評估分為IPSS1(排尿刺激評分)及IPSS2(排尿梗阻評分)，發(fā)現(xiàn)IPSS2 的手術(shù)前后差異大于IPSS1，說明梗阻癥狀的解除先于逼尿肌功能的恢復(fù)，所以認(rèn)為IPSS 中的梗阻評分對判斷前列腺腔內(nèi)手術(shù)的短期效果有一定價值。由此可見，膀胱結(jié)石可作為IPSS 評分增高的重要因素，而合并膀胱結(jié)石的BPH 患者既有前列腺增生本身引起的下尿路梗阻癥狀，又有膀胱結(jié)石造成的刺激癥狀。但兩組術(shù)前IPSS 評分對比并無差異。所以BPH 合并膀胱結(jié)石的患者不比單純BPH患者下尿路癥狀更嚴(yán)重。我們在隨訪中了解到，合并膀胱結(jié)石的BPH 患者有一部分因多年排尿不暢就診，主要表現(xiàn)為單純BPH 引起的下尿路癥狀，但也有很多患者就診原因為血尿、尿頻尿急或排尿中斷等，而前列腺增生導(dǎo)致的梗阻癥狀并不嚴(yán)重，因此沒有增加其總體評分。而通過TURP 手術(shù)以及膀胱內(nèi)結(jié)石清除后，合并膀胱結(jié)石的BPH 患者梗阻癥狀及膀胱刺激癥狀都得到了改善，因此其術(shù)后IPSS 評分改善更明顯。

對術(shù)前尿流動力學(xué)的分析發(fā)現(xiàn)，BOO 程度在單純BPH 組與BPH 合并膀胱結(jié)石組之間無差異，徐剛等［12]認(rèn)為有些尿動力檢測提示無BOO 的患者術(shù)后癥狀改善依然明顯，有其局限性，但壓力-流率測定判斷有無BOO 對大部分患者有預(yù)測療效的作用。我們認(rèn)為BOO 是判斷下尿路癥狀的有效定量指標(biāo)。梗阻是BPH 繼發(fā)膀胱結(jié)石的條件之一，但梗阻程度與是否繼發(fā)膀胱結(jié)石無必然聯(lián)系。BOO 在小結(jié)石組重于大結(jié)石組患者，我們分析，較大結(jié)石可能對膀胱的刺激更明顯，成為導(dǎo)致患者就診的主要原因之一;而小結(jié)石或泥沙狀結(jié)石，對膀胱的刺激可能不夠明顯，患者就診的主要原因大多與BPH 引起的下尿路癥狀有關(guān)，因此其梗阻程度也更重。對比殘余尿量發(fā)現(xiàn)，3 組間均無明顯差異。關(guān)于殘尿量的描述，胡強達(dá)［13]認(rèn)為，殘余尿是當(dāng)梗阻加重和時間延長，逼尿肌組織結(jié)構(gòu)發(fā)生損害，收縮強度減弱，排尿功能明顯減低導(dǎo)致的。殘余尿大于50 mL 預(yù)示著膀胱逼尿肌的失代償。我們認(rèn)為，殘尿量增多是多方面異常綜合作用的結(jié)果，可用來評估膀胱功能的狀態(tài)，但不是引起繼發(fā)性膀胱結(jié)石的絕對因素。

我們的研究結(jié)果顯示，膀胱結(jié)石是影響B(tài)PH 患者IPSS 評分的重要原因之一，合并膀胱結(jié)石的BPH患者術(shù)后癥狀改善較單純BPH 患者更明顯;BPH 合并膀胱結(jié)石的患者與單純BPH 患者BOO 程度無差別，但小結(jié)石組的BPH 患者梗阻程度重于大結(jié)石組;殘余尿量與膀胱結(jié)石的出現(xiàn)無必然關(guān)聯(lián)。

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