單核細(xì)胞人白細(xì)胞抗原DR監(jiān)測(cè)在重癥肺炎患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

周曙俊，周軍，王大明

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院1.重癥醫(yī)學(xué)科，2.呼吸內(nèi)科，江蘇常州213003)

重癥肺炎除引起呼吸功能障礙外，易出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征，治療較為困難［1］。重癥肺炎患者常常合并免疫功能障礙［2］，而在宿主抗感染的過(guò)程中免疫功能起著十分重要的作用，合并免疫功能障礙可能意味著預(yù)后不佳。CD14+單核細(xì)胞所表達(dá)的人白細(xì)胞抗原DR(monocyte human leukocyte antigen-DR，HLA-DR)能把單核巨噬細(xì)胞吞噬處理的外源性抗原遞呈給輔助性T細(xì)胞(helper T cell，Th)，從而激活包括 B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞在內(nèi)的所有免疫細(xì)胞，充分的mHLA-DR表達(dá)對(duì)于非特異性和特異性免疫均非常重要，因此mHLA-DR表達(dá)水平的高低可作為反映免疫功能的重要指標(biāo)［3］。本研究旨在通過(guò)監(jiān)測(cè)能夠反映免疫功能的mHLA-DR表達(dá)來(lái)評(píng)估重癥肺炎患者的預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

挑選2010年1月至2011年12月收住我院重癥醫(yī)學(xué)科與呼吸內(nèi)科的重癥肺炎患者38例，入選病例參照2007年美國(guó)IDSA/ATS對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，其中男26 例，女12 例，年齡(63.4 ±16.7)歲。根據(jù)明確診斷后28 d內(nèi)的預(yù)后，將患者分為生存組22例，年齡(62.8±16.6)歲;死亡組 16例，年齡(63.8±17.3)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):① 存在其他部位感染;②嚴(yán)重免疫抑制(如免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤晚期、器官移植、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等);③ 年齡＜18歲。研究方案經(jīng)患者或被授權(quán)家屬簽署知情同意書并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。

另選取健康成人志愿者38例納入對(duì)照組，由本人簽署知情同意書并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案，其中男 26例，女 12 例，年齡(64.2 ±15.7)歲。生存組和死亡組患者根據(jù)美國(guó)IDSA/ATS對(duì)重癥肺炎診療的推薦意見常規(guī)進(jìn)行病因檢查、抗生素、氧療或機(jī)械通氣、器官功能支持、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥等標(biāo)準(zhǔn)化診治［4-5］。生存組、死亡組與對(duì)照組比較，在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成上無(wú)明顯差異(P＞0.05)，一般情況具有可比性(表1)。

1.2 方法

所有患者于確診后第1、3、5、7天共4次采集外周靜脈血2 mL，對(duì)照組采集2 mL外周靜脈血1次，放置于乙二胺四乙酸抗凝試管均勻混合，4 h內(nèi)送血液實(shí)驗(yàn)室，使用美國(guó)BD公司FACS Calibur流式細(xì)胞儀檢測(cè)mHLA-DR表達(dá)。記錄確診后24 h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 APACHEⅡ評(píng)分

生存組APACHEⅡ評(píng)分為(16.2 ±6.4)，死亡組為(17.8±6.7)，生存組略低于死亡組，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.746，P ＞0.05)。

2.2 mHLA-DR表達(dá)的動(dòng)態(tài)變化

對(duì)照組在研究期間完成一次mHLA-DR表達(dá)檢測(cè)，其值為(69.6±8.7)%，作為正常參考值。入選患者均在規(guī)定時(shí)間完成4次采血檢測(cè)。生存組和死亡組患者第1天mHLA-DR表達(dá)率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。相同時(shí)間點(diǎn)第1、3、5、7天死亡組 mHLA-DR表達(dá)均低于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。生存組mHLA-DR表達(dá)呈上升趨勢(shì)，到第7天mHLA-DR表達(dá)已接近對(duì)照組水平，兩者差異已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);而死亡組mHLA-DR表達(dá)持續(xù)偏低，在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)始終低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 生存組、死亡組與對(duì)照組單核細(xì)胞人白細(xì)胞抗原DR表達(dá)的比較 %Tab 2 Comparison of the mHLA-DR expression in three groups

2.3 mHLA-DR表達(dá)與預(yù)后的相關(guān)性

38例患者中第1天mHLA-DR表達(dá)＜30%的患者19例，死亡15例，死亡率78.9%;第1天mHLADR表達(dá) ＞30%的患者19例，死亡1例，死亡率5.3%。應(yīng)用 Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)確診后第1天mHLA-DR表達(dá)與預(yù)后有相關(guān)性(P＜0.05)。以第1天mHLA-DR表達(dá)＜30%預(yù)測(cè)重癥肺炎患者死亡的敏感度為93.8%，特異度為81.8%。

3 討論

細(xì)胞免疫是參與宿主抗感染的重要免疫反應(yīng)方式，而單核細(xì)胞是細(xì)胞免疫系統(tǒng)的一個(gè)重要組成部分，在免疫應(yīng)答的多個(gè)步驟中發(fā)揮作用。CD14+單核細(xì)胞表面所表達(dá)的HLA-DR參與提呈、加工、處理外源性抗原，其表達(dá)程度能夠反映單核細(xì)胞免疫功能的高低。mHLA-DR表達(dá)降低提示單核細(xì)胞發(fā)生鈍化，功能下降，當(dāng)mHLA-DR表達(dá)＜30%時(shí)，認(rèn)為單核細(xì)胞免疫麻痹［6］，表明免疫功能低下。重癥肺炎發(fā)生后，患者單核巨噬細(xì)胞的功能發(fā)生異常改變，其吞噬以及清除外源性抗原的能力明顯降低，其中由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的抗炎因子與促炎因子分泌顯著增加，表達(dá)HLA-DR及其刺激分子的能力下降，對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫功能造成明顯抑制?？梢酝ㄟ^(guò)監(jiān)測(cè)mHLA-DR的表達(dá)來(lái)判斷重癥肺炎患者的免疫功能，從而預(yù)測(cè)重癥肺炎患者的預(yù)后。

本研究中，確診后第1天，生存組與死亡組mHLA-DR表達(dá)均比健康對(duì)照組降低(P＜0.05)，表明疾病初期患者均合并免疫功能不全。第1天生存組mHLA-DR表達(dá)率為(36.4±7.9)%，而死亡組為(23.9 ±7.3)%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，提示死亡組免疫功能更差。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)第1天mHLA-DR表達(dá)與重癥肺炎預(yù)后有相關(guān)性(P＜0.05)。若以單核細(xì)胞免疫麻痹標(biāo)準(zhǔn)即mHLA-DR表達(dá)＜30% 為閾值［6］，確診第1天 mHLA-DR 表 達(dá)＜30%的患者28 d內(nèi)的病死率高達(dá)78.9%，而mHLA-DR表達(dá)≥30%的患者28 d內(nèi)病死率只有5.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。若以確診第1天mHLA-DR表達(dá)＜30%預(yù)測(cè)重癥肺炎患者病死，敏感度為93.8%，特異度達(dá)81.8%，可篩選出嚴(yán)重免疫抑制狀態(tài)患者，且顯示出對(duì)預(yù)后較好的預(yù)測(cè)性。病程第1、3、5、7天生存組 mHLA-DR表達(dá)逐漸上升，而死亡組mHLA-DR表達(dá)處于持續(xù)低水平狀態(tài)，表明生存組免疫功能逐漸增強(qiáng)，死亡組始終處于免疫功能不全的狀態(tài)。通過(guò)對(duì)38例患者的觀察，發(fā)現(xiàn)1周內(nèi)如果mHLA-DR表達(dá)升高則患者28天的短期病死率會(huì)降低，如果mHLA-DR表達(dá)持續(xù)降低則患者病死的風(fēng)險(xiǎn)將增大，說(shuō)明動(dòng)態(tài)觀察患者mHLA-DR表達(dá)的變化對(duì)判斷重癥肺炎患者的預(yù)后也有一定幫助。監(jiān)測(cè)mHLA-DR的表達(dá)可以讓臨床醫(yī)生較為準(zhǔn)確地判斷患者的免疫功能，對(duì)預(yù)測(cè)重癥肺炎患者預(yù)后有良好的價(jià)值，另外在臨床治療的整個(gè)過(guò)程中可作為監(jiān)測(cè)患者免疫功能是否恢復(fù)的一種手段［7］。

APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)價(jià)危重患者病情嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)，本研究中生存組APACHEⅡ評(píng)分略低于死亡組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可以認(rèn)為兩組病情嚴(yán)重程度沒(méi)有明顯差異，然而實(shí)際上預(yù)后是不同的，考慮在合理治療的前提下，可能與患者對(duì)疾病所表現(xiàn)出的不同的免疫功能有關(guān)。另外APACHEⅡ評(píng)分常被應(yīng)用于評(píng)價(jià)危重疾病的預(yù)后，但本研究中APACHEⅡ評(píng)分并未顯示其對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用，與APACHEⅡ評(píng)分相比，監(jiān)測(cè)mHLA-DR表達(dá)可以更好地提示重癥肺炎的預(yù)后。

綜上所述，重癥肺炎患者早期可能存在免疫功能不全，確診第1天mHLA-DR的表達(dá)與預(yù)后相關(guān)，mHLA-DR表達(dá)＜30%可作為預(yù)測(cè)預(yù)后不佳的指標(biāo)，而對(duì)mHLA-DR進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察對(duì)判斷重癥肺炎患者預(yù)后也是有價(jià)值的。本研究中所有的患者均根據(jù)具體的病情接受指南推薦的常規(guī)診治，未接受免疫調(diào)理治療，但目前已有研究表明，重癥肺炎患者及時(shí)予以免疫調(diào)理治療，可能對(duì)逆轉(zhuǎn)病情有一定的價(jià)值［8］。早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)mHLA-DR表達(dá)水平有助于判斷患者在進(jìn)行免疫調(diào)理治療后免疫狀態(tài)的變化，可能對(duì)重癥肺炎的免疫調(diào)理治療有一定指導(dǎo)意義，但需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

［1］Awano S，Ansai T，Takata Y，et al.Oral healthy and mortality risk from pneumonia in the elderly［J］.J Dent Res，2008，87(4):334-339.

［2］連寧芳，陳公平，林其昌，等.老年重癥肺炎患者細(xì)胞免疫功能的初步研究［J］.新醫(yī)學(xué)，2010，41(6):385-387.

［3］D?cke WD，H?flich C，Davis KA，et al.Monitoring temporary immunodepression by flow cytometric measurement of monocytic HLA-DR expression:a multicenter standardized study［J］.Clin Chem，2005，51(12):2341-2347.

［4］Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44(Suppl 2):S27-S72.

［5］American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcareassociated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171(4):388-416.

［6］Volk HD，Reinke P，Krausch D.Monocyte deactivation-rationale for a new therapeutic strategy in sepsis［J］.Intensive Care MED，1996，22(Suppl 4):S474-S481.

［7］Fumeaux T，Pugin J.Is the measurement of monocytes HLA-DR expression useful in patients with sepsis?Intensive Care Med，2006，32(8):1106-1108.

［8］何群，陳妮娜，蔡繼明，等.胸腺肽α1對(duì)老年患者重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎細(xì)胞免疫功能的影響［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(19):2907-2909.