單核細胞人白細胞抗原DR監(jiān)測在重癥肺炎患者預后評估中的價值

周曙俊，周軍，王大明

(蘇州大學附屬第三醫(yī)院1.重癥醫(yī)學科，2.呼吸內(nèi)科，江蘇常州213003)

重癥肺炎除引起呼吸功能障礙外，易出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征，治療較為困難［1］。重癥肺炎患者常常合并免疫功能障礙［2］，而在宿主抗感染的過程中免疫功能起著十分重要的作用，合并免疫功能障礙可能意味著預后不佳。CD14+單核細胞所表達的人白細胞抗原DR(monocyte human leukocyte antigen-DR，HLA-DR)能把單核巨噬細胞吞噬處理的外源性抗原遞呈給輔助性T細胞(helper T cell，Th)，從而激活包括 B淋巴細胞、T淋巴細胞、吞噬細胞在內(nèi)的所有免疫細胞，充分的mHLA-DR表達對于非特異性和特異性免疫均非常重要，因此mHLA-DR表達水平的高低可作為反映免疫功能的重要指標［3］。本研究旨在通過監(jiān)測能夠反映免疫功能的mHLA-DR表達來評估重癥肺炎患者的預后。

1 對象與方法

1.1 對象

挑選2010年1月至2011年12月收住我院重癥醫(yī)學科與呼吸內(nèi)科的重癥肺炎患者38例，入選病例參照2007年美國IDSA/ATS對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準［4］，其中男26 例，女12 例，年齡(63.4 ±16.7)歲。根據(jù)明確診斷后28 d內(nèi)的預后，將患者分為生存組22例，年齡(62.8±16.6)歲;死亡組 16例，年齡(63.8±17.3)歲。排除標準:① 存在其他部位感染;②嚴重免疫抑制(如免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤晚期、器官移植、長期使用免疫抑制劑等);③ 年齡＜18歲。研究方案經(jīng)患者或被授權(quán)家屬簽署知情同意書并報醫(yī)院倫理委員會批準備案。

另選取健康成人志愿者38例納入對照組，由本人簽署知情同意書并報醫(yī)院倫理委員會批準備案，其中男 26例，女 12 例，年齡(64.2 ±15.7)歲。生存組和死亡組患者根據(jù)美國IDSA/ATS對重癥肺炎診療的推薦意見常規(guī)進行病因檢查、抗生素、氧療或機械通氣、器官功能支持、營養(yǎng)支持、對癥等標準化診治［4-5］。生存組、死亡組與對照組比較，在年齡、性別、基礎疾病構(gòu)成上無明顯差異(P＞0.05)，一般情況具有可比性(表1)。

1.2 方法

所有患者于確診后第1、3、5、7天共4次采集外周靜脈血2 mL，對照組采集2 mL外周靜脈血1次，放置于乙二胺四乙酸抗凝試管均勻混合，4 h內(nèi)送血液實驗室，使用美國BD公司FACS Calibur流式細胞儀檢測mHLA-DR表達。記錄確診后24 h內(nèi)APACHEⅡ評分。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 APACHEⅡ評分

生存組APACHEⅡ評分為(16.2 ±6.4)，死亡組為(17.8±6.7)，生存組略低于死亡組，但兩者差異無統(tǒng)計學意義(t=0.746，P ＞0.05)。

2.2 mHLA-DR表達的動態(tài)變化

對照組在研究期間完成一次mHLA-DR表達檢測，其值為(69.6±8.7)%，作為正常參考值。入選患者均在規(guī)定時間完成4次采血檢測。生存組和死亡組患者第1天mHLA-DR表達率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。相同時間點第1、3、5、7天死亡組 mHLA-DR表達均低于生存組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。生存組mHLA-DR表達呈上升趨勢，到第7天mHLA-DR表達已接近對照組水平，兩者差異已無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);而死亡組mHLA-DR表達持續(xù)偏低，在各個時間點始終低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 生存組、死亡組與對照組單核細胞人白細胞抗原DR表達的比較 %Tab 2 Comparison of the mHLA-DR expression in three groups

2.3 mHLA-DR表達與預后的相關性

38例患者中第1天mHLA-DR表達＜30%的患者19例，死亡15例，死亡率78.9%;第1天mHLADR表達 ＞30%的患者19例，死亡1例，死亡率5.3%。應用 Pearson相關分析發(fā)現(xiàn)確診后第1天mHLA-DR表達與預后有相關性(P＜0.05)。以第1天mHLA-DR表達＜30%預測重癥肺炎患者死亡的敏感度為93.8%，特異度為81.8%。

3 討論

細胞免疫是參與宿主抗感染的重要免疫反應方式，而單核細胞是細胞免疫系統(tǒng)的一個重要組成部分，在免疫應答的多個步驟中發(fā)揮作用。CD14+單核細胞表面所表達的HLA-DR參與提呈、加工、處理外源性抗原，其表達程度能夠反映單核細胞免疫功能的高低。mHLA-DR表達降低提示單核細胞發(fā)生鈍化，功能下降，當mHLA-DR表達＜30%時，認為單核細胞免疫麻痹［6］，表明免疫功能低下。重癥肺炎發(fā)生后，患者單核巨噬細胞的功能發(fā)生異常改變，其吞噬以及清除外源性抗原的能力明顯降低，其中由單核巨噬細胞產(chǎn)生的抗炎因子與促炎因子分泌顯著增加，表達HLA-DR及其刺激分子的能力下降，對機體細胞免疫功能造成明顯抑制?？梢酝ㄟ^監(jiān)測mHLA-DR的表達來判斷重癥肺炎患者的免疫功能，從而預測重癥肺炎患者的預后。

本研究中，確診后第1天，生存組與死亡組mHLA-DR表達均比健康對照組降低(P＜0.05)，表明疾病初期患者均合并免疫功能不全。第1天生存組mHLA-DR表達率為(36.4±7.9)%，而死亡組為(23.9 ±7.3)%，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，提示死亡組免疫功能更差。相關分析發(fā)現(xiàn)第1天mHLA-DR表達與重癥肺炎預后有相關性(P＜0.05)。若以單核細胞免疫麻痹標準即mHLA-DR表達＜30% 為閾值［6］，確診第1天 mHLA-DR 表 達＜30%的患者28 d內(nèi)的病死率高達78.9%，而mHLA-DR表達≥30%的患者28 d內(nèi)病死率只有5.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。若以確診第1天mHLA-DR表達＜30%預測重癥肺炎患者病死，敏感度為93.8%，特異度達81.8%，可篩選出嚴重免疫抑制狀態(tài)患者，且顯示出對預后較好的預測性。病程第1、3、5、7天生存組 mHLA-DR表達逐漸上升，而死亡組mHLA-DR表達處于持續(xù)低水平狀態(tài)，表明生存組免疫功能逐漸增強，死亡組始終處于免疫功能不全的狀態(tài)。通過對38例患者的觀察，發(fā)現(xiàn)1周內(nèi)如果mHLA-DR表達升高則患者28天的短期病死率會降低，如果mHLA-DR表達持續(xù)降低則患者病死的風險將增大，說明動態(tài)觀察患者mHLA-DR表達的變化對判斷重癥肺炎患者的預后也有一定幫助。監(jiān)測mHLA-DR的表達可以讓臨床醫(yī)生較為準確地判斷患者的免疫功能，對預測重癥肺炎患者預后有良好的價值，另外在臨床治療的整個過程中可作為監(jiān)測患者免疫功能是否恢復的一種手段［7］。

APACHEⅡ評分是評價危重患者病情嚴重程度的常用指標，本研究中生存組APACHEⅡ評分略低于死亡組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，可以認為兩組病情嚴重程度沒有明顯差異，然而實際上預后是不同的，考慮在合理治療的前提下，可能與患者對疾病所表現(xiàn)出的不同的免疫功能有關。另外APACHEⅡ評分常被應用于評價危重疾病的預后，但本研究中APACHEⅡ評分并未顯示其對重癥肺炎患者預后的預測作用，與APACHEⅡ評分相比，監(jiān)測mHLA-DR表達可以更好地提示重癥肺炎的預后。

綜上所述，重癥肺炎患者早期可能存在免疫功能不全，確診第1天mHLA-DR的表達與預后相關，mHLA-DR表達＜30%可作為預測預后不佳的指標，而對mHLA-DR進行動態(tài)觀察對判斷重癥肺炎患者預后也是有價值的。本研究中所有的患者均根據(jù)具體的病情接受指南推薦的常規(guī)診治，未接受免疫調(diào)理治療，但目前已有研究表明，重癥肺炎患者及時予以免疫調(diào)理治療，可能對逆轉(zhuǎn)病情有一定的價值［8］。早期動態(tài)監(jiān)測mHLA-DR表達水平有助于判斷患者在進行免疫調(diào)理治療后免疫狀態(tài)的變化，可能對重癥肺炎的免疫調(diào)理治療有一定指導意義，但需要進一步的研究證實。

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