對(duì)車險(xiǎn)理賠反欺詐工作現(xiàn)狀及解決對(duì)策的思考

楊敬東

摘 要：隨著我國(guó)汽車保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的快速發(fā)展，車險(xiǎn)欺詐活動(dòng)日趨頻繁，損害了保險(xiǎn)消費(fèi)者利益，擾亂社會(huì)秩序，影響車險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康發(fā)展。本文分析了車險(xiǎn)理賠反欺詐工作的現(xiàn)狀，深入分析目前車險(xiǎn)理賠反欺詐工作存在的問題，有針對(duì)性地從社會(huì)環(huán)節(jié)和保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理兩方面提出完善車險(xiǎn)反欺詐工作的對(duì)策，對(duì)保險(xiǎn)理賠實(shí)際工作具有指導(dǎo)作用。

關(guān)鍵詞：車險(xiǎn)；理賠；反欺詐

中圖分類號(hào)：F84 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.05.58 文章編號(hào)：1672-3309（2013）05-135-03

隨著我國(guó)汽車保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的快速發(fā)展，車險(xiǎn)欺詐活動(dòng)日趨頻繁。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年保險(xiǎn)詐騙金額約占理賠金額的10%-20%左右。保險(xiǎn)欺詐損害了保險(xiǎn)消費(fèi)者利益，擾亂社會(huì)秩序，已成為汽車保險(xiǎn)的一個(gè)巨大“黑洞”，嚴(yán)重影響車險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康發(fā)展，如何防范車險(xiǎn)詐騙是車險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理過程中的一項(xiàng)重要工作。

一、車險(xiǎn)理賠反欺詐工作的現(xiàn)狀

所謂保險(xiǎn)欺詐，是指投保人、被保險(xiǎn)人或受益人以騙取保險(xiǎn)金為目的，以虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，編造保險(xiǎn)事故或保險(xiǎn)事故發(fā)生原因，夸大損失程度，故意制造保險(xiǎn)事故等手段，致使保險(xiǎn)人陷于錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)而向其支付保險(xiǎn)金的行為。保險(xiǎn)欺詐分為硬欺詐和軟欺詐。我國(guó)車險(xiǎn)反欺詐工作還處于初級(jí)階段，主要體現(xiàn)在以下方面：

（一）立法方面

我國(guó)至今還沒有出臺(tái)專門的反保險(xiǎn)欺詐法律和法規(guī)。只是根據(jù)《刑法》第一百九十八條的規(guī)定，詐騙保險(xiǎn)金，數(shù)額較大的，才構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理詐騙案件具體應(yīng)用法律的若干問題的解釋》明確指出，個(gè)人進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙數(shù)額在1萬元以上的或單位進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙數(shù)額在5萬元以上的屬于“數(shù)額較大”。對(duì)于騙取數(shù)額較小的，情節(jié)輕微、危害不大的行為，可用一般的違反保險(xiǎn)法的規(guī)定處理。由于詐騙數(shù)額的限制，有相當(dāng)一部分詐騙行為不能得到有效制裁。

（二）保險(xiǎn)監(jiān)管及行業(yè)方面

雖然到目前保險(xiǎn)監(jiān)管部門還沒有設(shè)立專門的反欺詐機(jī)構(gòu)，但保監(jiān)會(huì)已啟動(dòng)打擊“三假”（假機(jī)構(gòu)、假保單、假賠案）的專項(xiàng)活動(dòng)，全行業(yè)共發(fā)現(xiàn)和查處各類假冒保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)案件32起，各類假冒保單20多萬份，各類虛假賠案16000多件，向公安機(jī)關(guān)移交并已立案?jìng)刹樯嫦臃缸锏摹叭佟卑讣?49起，部分案件已經(jīng)法院判決， 追究了有關(guān)人員刑事責(zé)任。假機(jī)構(gòu)、假保單類案件幾乎絕跡，打“三假”專項(xiàng)工作初見成效。

（三）保險(xiǎn)公司方面

各保險(xiǎn)公司已經(jīng)開始采取積極措施應(yīng)對(duì)車險(xiǎn)欺詐，成為內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制的重要組成部分，并納入車險(xiǎn)理賠管理。部分保險(xiǎn)公司借鑒國(guó)際治理保險(xiǎn)欺詐的經(jīng)驗(yàn)，推行了保險(xiǎn)調(diào)查人制度，在二、三級(jí)機(jī)構(gòu)設(shè)獨(dú)立調(diào)查機(jī)構(gòu)，配備專職人員，負(fù)責(zé)疑難案件的調(diào)查，對(duì)重大疑難案件委托商業(yè)調(diào)查公司調(diào)查。通過制度與流程的完善，全面控制經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中保險(xiǎn)欺詐隱患，初步實(shí)現(xiàn)了反保險(xiǎn)欺詐工作由被動(dòng)向主動(dòng)轉(zhuǎn)變。

二、車輛反欺詐工作存在的問題

（一）社會(huì)對(duì)保險(xiǎn)欺詐的認(rèn)識(shí)存在偏差

由于目前有些公眾對(duì)保險(xiǎn)了解甚少，法制觀念淡漠，不認(rèn)為保險(xiǎn)欺詐是一種犯罪行為，甚至認(rèn)為是一種正常取回所交保費(fèi)的手段，是可以原諒的過錯(cuò)，甚至為欺騙行為提供幫助。保險(xiǎn)欺詐已失去了社會(huì)公眾的監(jiān)督。這種不正確的看法和對(duì)欺詐的容忍在很大程度上對(duì)保險(xiǎn)欺詐的盛行起到推動(dòng)作用。

（二）對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為打擊不力

雖然我國(guó)《刑法》和《保險(xiǎn)法》等法律對(duì)保險(xiǎn)欺詐罪有明確規(guī)定，但存在兩個(gè)問題：一是“保險(xiǎn)欺詐罪”的界定。司法部門在執(zhí)行中對(duì)于“保險(xiǎn)欺詐罪”不看動(dòng)機(jī)和行為，只以“結(jié)果”定罪。對(duì)可疑案件公安機(jī)關(guān)迫于程序限制難以立案，保險(xiǎn)公司沒有執(zhí)法權(quán)，很難從手段上突破。二是針對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為的處罰沒有系統(tǒng)完整的規(guī)定。實(shí)際操作之中對(duì)形形色色的保險(xiǎn)詐騙行為沒有付諸實(shí)施，大多以歸還所騙取的保險(xiǎn)金了事，基本沒有采取相應(yīng)的法律手段和經(jīng)濟(jì)手段予以懲罰，無形之中助長(zhǎng)了保險(xiǎn)詐騙案件的屢屢出現(xiàn)，嚴(yán)重威脅著保險(xiǎn)公司賴以生存的環(huán)境。

（三）尚未建立全國(guó)統(tǒng)一的保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)

到目前為止，我國(guó)尚未建立全國(guó)統(tǒng)一的保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)，車險(xiǎn)反保險(xiǎn)欺詐工作只限于保險(xiǎn)公司，甚至是保險(xiǎn)公司的理賠部門。各保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)理賠信息沒有共享，與交通事故網(wǎng)絡(luò)沒有實(shí)現(xiàn)對(duì)接，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只是單兵作戰(zhàn)，對(duì)保險(xiǎn)欺詐沒有形成合力。

（四）保險(xiǎn)公司對(duì)車險(xiǎn)反欺詐工作重視程度不夠

雖然各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)車險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)方式由粗放管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)化，但內(nèi)控制度流程尚需完善。

1、營(yíng)銷環(huán)節(jié)。有相當(dāng)一部分欺詐案件是在承保之前事先預(yù)謀好的，后期發(fā)生的詐騙是必然結(jié)果。銷售人員最先接觸也最了解欺詐者，由于缺乏對(duì)銷售人員的考核與責(zé)任追究制度，銷售人員為追求業(yè)績(jī)而放松對(duì)保險(xiǎn)欺詐的可能性的識(shí)別。

2、承保環(huán)節(jié)。承保管理力度不夠，驗(yàn)車承保制度沒有落到實(shí)處，特別是代理渠道沒有執(zhí)行驗(yàn)車承保。據(jù)內(nèi)部系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，出險(xiǎn)時(shí)間距起保時(shí)間在7天之內(nèi)的案件出險(xiǎn)率最高。

3、理賠環(huán)節(jié)。一是由于查勘人力不足，不能及時(shí)查勘第一現(xiàn)場(chǎng)或不能保持雙人查勘現(xiàn)場(chǎng)，給欺詐者留有可乘之機(jī)。二是保險(xiǎn)反欺詐人才稀缺，缺乏系統(tǒng)化的保險(xiǎn)欺詐管理培訓(xùn)課程，缺乏具備實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的人才。三是理賠人員職業(yè)責(zé)任和職業(yè)素質(zhì)需要提高，缺少對(duì)理賠人員差錯(cuò)追究制度，導(dǎo)致責(zé)任心不強(qiáng)。

三、完善車險(xiǎn)理賠反欺詐工作的對(duì)策

（一）社會(huì)環(huán)境方面

1、完善相關(guān)立法，強(qiáng)化執(zhí)行力度。我國(guó)現(xiàn)有法律對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為的懲治較輕，構(gòu)成犯罪的條件較嚴(yán)格，且采取的是列舉式?！侗ｋU(xiǎn)法》也僅對(duì)于欺詐者規(guī)定了拒賠和退還保費(fèi)，并無追究刑事責(zé)任。所以應(yīng)建立專門的反保險(xiǎn)欺詐法或者在現(xiàn)有法律的基礎(chǔ)上制定和完善相應(yīng)的法規(guī)及實(shí)施細(xì)則，為打擊保險(xiǎn)欺詐提供法律保障。同時(shí)，加大執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐行為。

2、建立全國(guó)統(tǒng)一的反保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)，建立信息共享機(jī)制。建立反保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)，有利于促進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一的反保險(xiǎn)欺詐平臺(tái)的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司之間的信息共享和技術(shù)合作，也有利于比較準(zhǔn)確地評(píng)估整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)的欺詐成本。由于行業(yè)協(xié)會(huì)是由各保險(xiǎn)公司組成，有利于有的放矢的采取措施，所以可在行業(yè)協(xié)會(huì)設(shè)立反保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)。反保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)首先要協(xié)調(diào)各保險(xiǎn)主體建立信息數(shù)據(jù)庫(kù)，按標(biāo)的車、客戶和修理廠分別建立黑名單，使險(xiǎn)企對(duì)保險(xiǎn)欺詐形成合力共同對(duì)抗欺詐行為。

3、宣傳保險(xiǎn)欺詐的危害，發(fā)揮公眾的監(jiān)督作用。與其他欺詐相比，公眾對(duì)保險(xiǎn)欺詐是采取寬容的姿態(tài)。這與公眾對(duì)保險(xiǎn)知識(shí)的欠缺有關(guān)。各界媒體要宣傳保險(xiǎn)欺詐的危害，引導(dǎo)公眾對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行監(jiān)督，建立全國(guó)免費(fèi)反欺詐熱線，建立保險(xiǎn)欺詐舉報(bào)制度。讓全社會(huì)公眾參與到反保險(xiǎn)欺詐的活動(dòng)中，使保險(xiǎn)欺詐成為眾矢之的。

（二）保險(xiǎn)公司方面

1、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，各級(jí)機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視。保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)涉及到保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程各環(huán)節(jié)，打擊欺詐應(yīng)是保險(xiǎn)公司全體員工的職責(zé)。目前保險(xiǎn)公司內(nèi)部已經(jīng)制定了一套成熟的反保險(xiǎn)欺詐調(diào)查制度，關(guān)鍵是執(zhí)行力的問題。保險(xiǎn)公司的基層公司在風(fēng)險(xiǎn)管控方面最為薄弱，所以基層公司更應(yīng)重視車險(xiǎn)反欺詐工作，要不折不扣的落實(shí)保險(xiǎn)調(diào)查制度。

2、建立車險(xiǎn)反欺詐工作流程。保險(xiǎn)公司應(yīng)將如何有效防范和遏制車險(xiǎn)欺詐作為車險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的重要內(nèi)容，要不斷評(píng)估車險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，從事前、事中和事后三個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制。

（1）事前。銷售環(huán)節(jié)方面可以將車險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制流程延伸至銷售環(huán)節(jié)，應(yīng)制定相應(yīng)考核制度引導(dǎo)銷售人員對(duì)被保險(xiǎn)人資信情況進(jìn)行核實(shí)，提高責(zé)任意識(shí)，把好第一關(guān)。承保環(huán)節(jié)方面必須嚴(yán)格執(zhí)行驗(yàn)車承保制度，代理渠道業(yè)務(wù)流程一定要與核保驗(yàn)車流程相結(jié)合。對(duì)于老舊車型車承保嚴(yán)格按二手車市場(chǎng)價(jià)格約定最高賠償金額，避免被保險(xiǎn)人超額投保引發(fā)欺詐行為。加強(qiáng)承保考核，將核保制度落到實(shí)處。

（2）事中。理賠環(huán)節(jié)是反欺詐的最重要的一關(guān)。建立科學(xué)的理賠流程，完善崗位工作規(guī)范，實(shí)行理賠監(jiān)督制度。建立對(duì)應(yīng)理賠環(huán)節(jié)欺詐案件特征表，理賠人員人手一份。一旦發(fā)現(xiàn)賠案出現(xiàn)所列特征，立即展開調(diào)查。對(duì)于損失金額較大，較難調(diào)查的案件應(yīng)委托調(diào)查公司進(jìn)行調(diào)查。另外加強(qiáng)與經(jīng)偵、交警部門的合作，以獎(jiǎng)勵(lì)的方式力爭(zhēng)經(jīng)偵的共同參與，調(diào)查手段能有所突破。

（3）事后。建議車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)增加對(duì)欺詐案件的識(shí)別預(yù)警功能，增加對(duì)處理事故的交警隊(duì)、辦案人員及第三者當(dāng)事人信息錄入模塊。對(duì)案件進(jìn)行分類分析，如按交通隊(duì)，辦案人員、出險(xiǎn)區(qū)域、頻繁出險(xiǎn)報(bào)案人等信息進(jìn)行匯總分析，排查團(tuán)伙欺詐。

3、針對(duì)車險(xiǎn)欺詐案件類型制定具體措施。

（1）脫保車輛騙賠。對(duì)出險(xiǎn)時(shí)間與投保時(shí)間接近的案件，接報(bào)案時(shí)詳細(xì)了解事故經(jīng)過，告知客戶必須保留第一現(xiàn)場(chǎng)；展開現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，核實(shí)出險(xiǎn)時(shí)間；調(diào)查承保驗(yàn)車照片及驗(yàn)車人、繳費(fèi)日期；核實(shí)證明材料的出險(xiǎn)日期；要求客戶解釋車身銹蝕、積灰部位原因。

（2）虛構(gòu)事故騙賠。系統(tǒng)隨機(jī)調(diào)度查勘任務(wù)；調(diào)查當(dāng)事人、現(xiàn)場(chǎng)目擊者關(guān)于肇事經(jīng)過的各自陳訴；肇事車輛的來源、所有權(quán)性質(zhì)；詳細(xì)查勘剎車、碰撞痕跡及事故描述與碰撞痕跡是否相符，必要時(shí)可委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行碰撞痕跡鑒定；調(diào)查行業(yè)信息平臺(tái)相關(guān)人及車輛的索賠情況；仔細(xì)審核索賠單證是否有涂改痕跡筆記雷同現(xiàn)象；印章是否模糊異常，發(fā)票或相關(guān)單據(jù)是否規(guī)范等。

（3）故意肇事騙賠。調(diào)查保險(xiǎn)車輛既往理賠記錄及修理情況；仔細(xì)比對(duì)碰撞部位，分析碰撞過程是否符合邏輯；對(duì)出險(xiǎn)駕駛員做詳細(xì)的案件詢問筆錄，調(diào)查肇事者或與本案有關(guān)的人在肇事之前的手機(jī)通話記錄，了解是否與對(duì)方認(rèn)識(shí)或溝通聯(lián)絡(luò)等活動(dòng)情況。

（4）非責(zé)肇事索賠。一是查勘現(xiàn)場(chǎng)。夜間出險(xiǎn)的案件，要盡快到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)查勘，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)剎車痕跡；二是詢問駕駛員。了解駕駛員的情緒，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行酒精檢測(cè)；三是調(diào)查。詢問所有傷者情況，詢問當(dāng)時(shí)出險(xiǎn)情況、駕駛員情況；調(diào)查肇事當(dāng)時(shí)的目擊證人；調(diào)查當(dāng)事人肇事后的電話清單。

（5）擴(kuò)大損失索賠。堅(jiān)持現(xiàn)場(chǎng)查勘制度，對(duì)于損失不確定的配件使用易碎貼鎖定，避免換配件風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)客戶進(jìn)行回訪，告知客戶賠付金額，杜絕修理廠從中擴(kuò)大賠付牟利。

參考文獻(xiàn)：

[1] 黃開旭.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)調(diào)查理論與實(shí)務(wù)[M].北京：中國(guó)金融出版社，2007.

[2] 衛(wèi)新江.汽車保險(xiǎn)欺詐與反欺詐[M].北京：中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2007.

[3] 馬改玲.車險(xiǎn)理賠服務(wù)指標(biāo)考核體系的建立與完善[J].金融理論與實(shí)踐，2012，（12）.

[4] 喬秀斐.我國(guó)車險(xiǎn)理賠問題分析[J].中國(guó)證券期貨，2012，（10）.