慢性硬膜下血腫應用臨床路徑效果評價

高強　李敏

【摘要】目的探討臨床路徑（Clinical Pathway，CP）在慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)患者中應用的可行性和效果評價。方法選取52例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)患者作為實驗組，采取臨床路徑；選取46慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)患者作為對照組，對照組實施傳統(tǒng)的診治。結(jié)果住院費用實驗組為（8710.06±498.12）元，對照組為（10216.20±765.63）元；平均住院天數(shù)實驗組為（10.10±1.20）天，對照組為（12.40±2.10）天；患者滿意度實驗組為96.2%，對照組為89.1%；術(shù)后并發(fā)癥實驗組為0%，對照組為10.87%。兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論對慢性硬膜下血腫患者實施臨床路徑管理，可縮短平均住院天數(shù)，降低醫(yī)療成本，提高患者滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】慢性硬膜下血腫；臨床路徑；鉆孔引流術(shù)；效果評價

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.134文章編號：1004-7484（2013）-07-3626-02

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是近年來逐漸發(fā)展起來的一種標準化診療及醫(yī)療管理模式。它是一種多學科共同協(xié)作、醫(yī)院綜合管理的整體醫(yī)療工作模式。是由醫(yī)療、護理、醫(yī)技等多個相關(guān)專業(yè)人員對某一特定的疾病做最恰當?shù)挠行蛐栽\療計劃。從而縮短患者康復時間、控制醫(yī)療經(jīng)費、減少資源浪費、提高醫(yī)療質(zhì)量[1]。慢性硬膜下血腫系指外傷后3周以上始出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫，其是發(fā)病隱匿和發(fā)展較為緩慢的一類疾病，多數(shù)為老年人，目前，鉆孔引流術(shù)是治療該病的有效手段[2]。近年來，伴隨我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入發(fā)展，臨床路徑作為一種新的醫(yī)療模式已在國內(nèi)眾多醫(yī)院推行，本院從2010年6月開始將臨床路徑管理模式應用于慢性硬膜下血腫患者，患者的平均住院時間明顯縮短，平均住院費用明顯降低，患者滿意度明顯提高，收到良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象采用回顧性臨床試驗設(shè)計方法，隨機抽取2010年6月——2012年6月在我院神經(jīng)外科就診，第一診斷為慢性硬膜下血腫，行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)的患者52例作為實驗組。隨機抽取2008年5月——2010年5月未實施臨床路徑的第一診斷為慢性硬膜下血腫，行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)的患者46例作為對照組。為減少臨床路徑的變異，規(guī)定：

1.1.1兩組患者的納入標準為①第一診斷為慢性硬膜下血腫，且行單側(cè)鉆孔引流術(shù)；②若同時具有其他疾病診斷，住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程的實施。

1.1.2排除標準為①行雙側(cè)鉆孔引流術(shù)；②合并偏癱、意識障礙的；③患者同時患有其他疾病，影響其進入臨床路徑的。兩組患者在性別、年齡、費用支付方式和術(shù)前合并癥等方面無顯著性差異。

1.2方法

1.2.1實驗組根據(jù)慢性硬膜下血腫疾病特點制定臨床路徑表單，成立由醫(yī)護人員組成的臨床路徑的實踐小組。臨床路徑表內(nèi)容包括住院期間每日的主要診療工作、重點醫(yī)囑、主要護理工作、病情變化記錄等。醫(yī)生和護士嚴格按照臨床路徑表規(guī)定的時間、內(nèi)容進行工作，每日評價、記錄各項內(nèi)容的執(zhí)行情況，已執(zhí)行的打“√”。由于病情變化未能按規(guī)定要求執(zhí)行的應記錄原因，并按規(guī)定退出。麻醉方式：依據(jù)患者的一般情況，全身狀況，意識狀態(tài)，術(shù)中是否能夠良好配合等采用局麻或全麻。手術(shù)方式：根據(jù)CT檢查結(jié)果，確定最佳鉆孔部位后均行單孔引流。

1.2.2對照組按照常規(guī)醫(yī)囑進行醫(yī)療護理，按傳統(tǒng)的工作模式執(zhí)行。

1.3評價指標評價指標包括：住院天數(shù)、住院費用、患者滿意度調(diào)查、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。自行制定患者滿意度調(diào)查問卷表，進行問卷調(diào)查，主要項目包括對醫(yī)務人員的服務態(tài)度、治療護理過程、醫(yī)療護理效果、合理用藥、收費等項目是否滿意等。

1.4統(tǒng)計方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用t檢驗或x檢驗，P

2結(jié)果

住院費用實驗組為（8710.06±498.12）元，對照組為（10216.20±765.63）元；平均住院天數(shù)實驗組為（10.10±1.20）天，對照組為（12.40±2.10）天；患者滿意度實驗組為96.2%，對照組為89.1%。兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：實驗組發(fā)生并發(fā)癥的有0例，發(fā)生率0%；對照組發(fā)生并發(fā)癥的有5例，發(fā)生率為10.87%；經(jīng)檢驗P<0.05，兩組差異有顯著性統(tǒng)計學意義。

3討論

在20世紀80年代，美國政府為了遏制醫(yī)療費用不合理增長，提高衛(wèi)生資源利用率，對政府支付的老年醫(yī)療保險和貧困醫(yī)療補助醫(yī)療保險由傳統(tǒng)的后付制改為按疾病診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預付款制[3]。臨床路徑是為了應對醫(yī)療保險的支付方式發(fā)生了變化而逐步發(fā)展起來的一種質(zhì)量效益型的醫(yī)療質(zhì)量管理模式，其最初的目的是為了降低國民平均醫(yī)療費用，減輕政府所面臨的財政壓力。后來，隨著臨床路徑的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)其還具有降低平均住院日、規(guī)范診療行為、增加醫(yī)療服務的系統(tǒng)性和完整性以及提高病人滿意度等作用。在我國目前醫(yī)療費用快速攀升已成為當今社會面臨的重要問題，尋求一種既能持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、提高工作效率，又能控制醫(yī)療成本和醫(yī)療費用的途徑十分必要。臨床路徑就是在這種背景下產(chǎn)生的一種為患者提供高品質(zhì)、高效率、低成本的醫(yī)療護理新模式[4]。

3.1臨床路徑應用于慢性硬膜下血腫醫(yī)療質(zhì)量管理中的成效通過試驗組和對照組的比較發(fā)現(xiàn)：慢性硬膜下血腫應用臨床路徑管理后，在縮短患者住院、降低住院費用、減少并發(fā)癥發(fā)生和提高患者滿意度方面有顯著作用。

首先，通過臨床路徑的實施，醫(yī)務人員采取有計劃的標準醫(yī)療和護理，從而減少了醫(yī)護人員治療和護理過程中的隨意性；明確醫(yī)生、護士以及相關(guān)人員的責任；如果治療或護理偏離標準易于發(fā)現(xiàn)，并且可以及早處理；由于各種處理措施是依據(jù)臨床路徑制定的，可以使醫(yī)務人員在醫(yī)療、護理過程中的協(xié)調(diào)性增強。對于縮短住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生有顯著作用。

其次，住院時間縮短減少了住院費用的支出。同時，臨床路徑作為一個標準的作業(yè)流程有效地規(guī)范了醫(yī)務人員的臨床治療行為，避免了診療過程中醫(yī)務人員用藥的隨意性及盲目性，為患者提供安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)乃帉W服務。

臨床路徑促進了醫(yī)、護、患之間的交流，通過向患者及家屬解釋臨床路徑的流程特點，使他們提前預知住院時間和將采取的治療和護理方案、費用，滿足了患者的知情權(quán)，增加了患者的監(jiān)督機制，使患者主動配合，減輕焦慮[5]。同時，通過向患者講解有關(guān)疾病和康復的知識，使患者能更好地配合診治工作，增加了患者的主動性，加強醫(yī)患溝通，改善了醫(yī)患關(guān)系，增強醫(yī)患雙方相互理解和信任[6]。

3.2臨床路徑實施過程中存在的問題臨床路徑雖然具有縮短住院時間、降低住院費用、提高醫(yī)療資源利用率、降低醫(yī)療資源消耗的優(yōu)點，但在其實施過程中還存在一定的問題。本研究調(diào)查的過程中發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)務人員對臨床路徑的認識及經(jīng)驗總結(jié)積極性不高，參與意識不強。究其原因，首先，臨床路徑要成為正式醫(yī)療記錄的一部分，其法律地位和效力尚未確定。出于對自身的保護，加上目前的醫(yī)療環(huán)境，部分醫(yī)務人員對此頗有疑慮。其次，實際工作中有人認為，臨床路徑是統(tǒng)一的、固定的規(guī)范化流程，局限醫(yī)生的臨床判斷力和思考力。限制了醫(yī)生臨床診療水平的提高和發(fā)展。同時，傳統(tǒng)的工作思路、方法、習慣等會潛移默化地對臨床路徑的順利實施產(chǎn)生不小的負面的影響。最后，缺乏實施的環(huán)境和政策。部分醫(yī)院管理者管理理念有待轉(zhuǎn)變，沒有認識到臨床路徑的先進性和科學性。國家缺乏相應的醫(yī)療體制和政策，我國還沒有開始實施按病種收費。以上這些，都影響著臨床醫(yī)師參與的積極性。

綜上所述，臨床路徑可以縮短平均住院天數(shù)，控制醫(yī)療成本，降低平均住院費用，提高醫(yī)療質(zhì)量和衛(wèi)生資源利用效率，不失為一種高品質(zhì)、高效率、低成本的健康服務模式，雖然目前正處于起步階段，有待于進一步推廣使用。但隨著醫(yī)療改革的進一步發(fā)展，醫(yī)療服務由第三方按病種付費制度的推行，臨床路徑作為一種病種質(zhì)量管理模式，必定會得到醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員的認同和接受。

參考文獻

[1]李瑞波.臨床路徑實施現(xiàn)狀的探討與展望.中國藥物與臨床，2011，11（6）：732.

[2]郭士琨，申明峰，姚宏偉.鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫48例分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2O11，14（22）：20-21.

[3]潘哲逸，徐利民，陳國軍.論臨床路徑理論、實施及其意義[J].醫(yī)院管理論壇，2013，3（1）：29-32.

[4]陳蓉，王兆錦，侯鶯.臨床路徑在腹外疝無張力修補術(shù)患者中的應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2008，4（2）：65-67.

[5]胡愛明.理解和尊重在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的作用[J].醫(yī)學與哲學，20l2，33（2A）：27-28.

[6]李德玲，吳燕琳.從患者本位看信任的特征[J].醫(yī)學與哲學，2012，33（2A）：2l-23.