Capio縫合的裝置與傳統(tǒng)技術(shù)在陰道骶棘固定術(shù)中的對(duì)比研究

劉秀榮　初海鵬　于永玲　李梅　王暖鳳

【摘要】目的本研究旨在進(jìn)行陰道骶棘韌帶固定術(shù)治療陰道穹窿脫垂（VVP）時(shí)應(yīng)用使用簡化程序CapioTM縫合生產(chǎn)設(shè)備與傳統(tǒng)的技術(shù)相比其可行性和結(jié)果如何。材料與方法VVP患者86例被納入該研究。傳統(tǒng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)組（TSC）44例；使用Capio設(shè)備組（CSC組），患者42例。另外有盆底缺陷的進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)。結(jié)果平均總手術(shù)時(shí)間：CSC組（71.7±24.5分鐘），在TSC組（105.5±31.5分鐘，P＼0.001），前者手術(shù)時(shí)間顯著降低。術(shù)中失血量相比：TSC組明顯高于CSC組。在CSC組需要進(jìn)行陰道骶棘韌帶固定術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為21.4±3.2分鐘。接受陰道骶棘韌帶固定術(shù)的患者，CSC組（20.9±3.3分），TSC組（39.1±5.2分鐘，P＼0.001）前者較后者進(jìn)行的手術(shù)的時(shí)間顯著降低。兩個(gè)研究組之間的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異。在3年隨訪的客觀和主觀的成功率TSC組分別為88.1和92.9%的，而在CSC組分別為86.4和92.9%。結(jié)論傳統(tǒng)的骶棘韌帶固定術(shù)與修改后的使用Capio設(shè)備的技術(shù)相比，后者有效地減少了手術(shù)時(shí)間，失血量。

【關(guān)鍵詞】Capio設(shè)備；手術(shù)時(shí)間；骶棘韌帶陰道固定術(shù)；骶棘韌帶固定術(shù)；陰道穹窿脫垂

絕經(jīng)后婦女進(jìn)行子宮切除術(shù)后盆腔器官脫垂（POP）是最常見的手術(shù)并發(fā)癥[1]。發(fā)病率為3.6/千人/每年。如果患者是因?yàn)樽訉m脫垂而行子宮切除術(shù)者，POP復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是5.5倍，高于其他情況行全子宮切除術(shù)（2）。子宮切除術(shù)后VVP的發(fā)病率在0.2-43%之間（3-5），每年平均1000名婦女中約360人需要手術(shù)進(jìn)行矯正（6）。患VVP的風(fēng)險(xiǎn)將隨著年齡的增長、子宮切術(shù)術(shù)后的時(shí)間、尤其是經(jīng)歷經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的患者（此類患者大多存在盆底缺陷）風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加[2]。當(dāng)決定給予VVP的患者手術(shù)時(shí)，術(shù)者應(yīng)該考慮兩點(diǎn)：結(jié)構(gòu)的重建和陰道殘端的處理。首先是結(jié)構(gòu)的重建包括陰道的懸吊、解剖結(jié)構(gòu)上的和功能上的重建，其次是陰道殘端處理—陰道閉塞術(shù)，這是一種破壞性的手術(shù)。Richter是第一位描訴并應(yīng)用骶棘韌帶進(jìn)行陰道穹窿成形的手術(shù)的學(xué)者。手術(shù)的目的在于重建陰道的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，術(shù)后評(píng)估效果滿意。骶陰道固定術(shù)通常是經(jīng)陰道進(jìn)行，但它也可以經(jīng)腹腔手術(shù)。腹腔鏡下骶棘韌帶固定術(shù)是一種安全，有效的治療患者子宮陰道脫垂和穹窿脫垂的方法。進(jìn)行陰道骶棘韌帶固定術(shù)的成功率各不相同，有的有較長時(shí)間的隨訪，有的逐漸失去隨訪，有的最終失敗了。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生的成功率為75到97%。

此項(xiàng)研究主要是在治療VVP的方法上將傳統(tǒng)的技術(shù)與簡化的使用CapioTM縫合器進(jìn)行的手術(shù)進(jìn)行比較（美國馬薩諸塞州Natick郡，波士頓科學(xué)公司，USA）。

1材料和方法

1.1一般材料患有VVP的患者使用Capio設(shè)備（Capio骶陰道固定術(shù)，CSC組）進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間在2006年1月至2008年11月期間。對(duì)照組為傳統(tǒng)的骶棘陰道固定術(shù)組（TSC）-2006年1月之前治療的患者，所有數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。為研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)為患者的VVP等于或超過第2階段（根據(jù)的盆腔器官脫垂定量分類，POPQ系統(tǒng)分類）。排除標(biāo)準(zhǔn)是VVP復(fù)發(fā)和顯著的陰道短縮。

本研究的主要目的在于不減少手術(shù)成功率的前提下，使用Capio設(shè)備與常規(guī)手術(shù)比較，是否能減少手術(shù)時(shí)間，失血量。同時(shí)，對(duì)于術(shù)中具體的失血量進(jìn)行調(diào)查。

1.2手術(shù)方法同一手術(shù)小組完成了所有的手術(shù)。所有患者進(jìn)行單側(cè)的右骶固定的陰道穹窿。術(shù)前，患者接受抗菌藥物預(yù)防感染和導(dǎo)尿。

1.2.1傳統(tǒng)技術(shù)手術(shù)開始后，充分顯示術(shù)區(qū)，于陰道后壁直腸旁與盆壁間的黏膜注入生理鹽水分離其間隙，切開陰道黏膜，分離一側(cè)的直腸旁與盆壁間隙，直腸陰道空間被打開了。仔細(xì)地顯示直腸，穿過直腸柱，觸診牽開器放置到患者的左、右坐骨棘。在適當(dāng)?shù)目p合位置，外科醫(yī)生開一個(gè)窗口，使用拉鉤，超過坐骨棘，通過降直腸隔，順著手術(shù)路線觀察坐從骨棘到骶骨的骶棘韌帶。兩個(gè)非吸收縫線被放置大約為3厘米縫合于內(nèi)側(cè)坐骨棘的骶棘韌帶。繼續(xù)加強(qiáng)與提拉固定陰道下段部分的操作。然后，創(chuàng)建兩個(gè)皮瓣（3厘米長，1厘米寬）任一側(cè)上的舉行陰道邊界，由阿利斯夾具，約2厘米從陰道穹窿用剪刀。這些皮瓣的基礎(chǔ)仍然連接到陰道邊境。然后手術(shù)刀輕輕刮皮瓣的陰道表面，以防止黏液上皮囊腫。陰道皮瓣縫合線穿過骶棘韌帶行固定術(shù)。直到被允許只有一個(gè)手指通過陰道后壁關(guān)閉，2-0薇喬縫線（愛惜康公司，沙莫維，NJ，USA）縫合。然后，將第一縫合線連接到骶韌帶和一個(gè)陰道皮瓣被捆綁。重復(fù)該步驟的第二縫合線，縫合陰道后壁。

1.2.2Capio技術(shù)Capio是一個(gè)32厘米長的設(shè)備，這將有助于外科醫(yī)生的縫合比傳統(tǒng)技術(shù)——特別是在深腔——更容易。它可以減少切口和解剖組織。這是創(chuàng)建的一種新的縫合技術(shù)。與傳統(tǒng)的過程是相似的，主要區(qū)別是：進(jìn)行生硬的手指解剖后，獲得通到直腸旁的空間，如需要，使用拉鉤可直視骶棘韌帶；允許手指觸診，以確定韌帶坐骨棘內(nèi)側(cè)。然后Capio縫合拍攝的移動(dòng)設(shè)備被插入在對(duì)直腸的空間和兩個(gè)非吸收性的縫線置于內(nèi)側(cè)上的骶韌帶坐骨棘約2和3cm。對(duì)側(cè)手的食指被用來保護(hù)直腸，檢查坐骨棘的距離和施加壓力的Capio遠(yuǎn)端部分。以相同的方式操作結(jié)束的傳統(tǒng)骶固定在陰道穹窿。

1.2.3測(cè)量本研究中記錄手術(shù)時(shí)間，麻醉方法，手術(shù)方法，失血量及術(shù)中并發(fā)癥包括在研究的所有患者。在CSC組，一個(gè)住院護(hù)士記錄用于進(jìn)行干預(yù)的開始，其次通過制備的直腸旁空間陰道壁的后切口的部分定義為骶陰道固定術(shù)所需要的時(shí)間，定位縫線韌帶，縫合完成后陰道。

患者分別在術(shù)后3，6，12，24個(gè)月和36個(gè)月進(jìn)行隨訪?；颊叻謩e在在1-，2-和3年隨訪是進(jìn)行UDI-6，IIQ-7的PISQ-12和PGI-I等問卷調(diào)查。患者在在PGI-I問卷中回答1或者2被認(rèn)為是主管的成功（滿意的手術(shù)），PISQ-12用來評(píng)估患者術(shù)后的性行為的活動(dòng)性，在患者隨訪過程中填一個(gè)表格即可。如患有第C2階段的VVP患者如無復(fù)發(fā)、無不適的癥狀即可被認(rèn)為是客觀的成功

1.3統(tǒng)計(jì)分析依據(jù)兩個(gè)研究組的患者的人口特征，適當(dāng)?shù)厥褂胻檢驗(yàn)和Mann-Whitney檢驗(yàn)。在兩個(gè)研究組，卡方檢驗(yàn)用來比較的嚴(yán)重程度VVP。Mann-Whitney檢驗(yàn)被用來比較兩個(gè)研究組之間的手術(shù)時(shí)間。問卷得分及兩年后的隨訪問卷用t檢驗(yàn)和theWilcoxon的符和秩檢驗(yàn)。使用Excel2007（微軟，微軟，WA，USA）數(shù)據(jù)進(jìn)行歸檔和分析，利用Sigma統(tǒng)計(jì)軟件3.5版（SPSS，芝加哥，IL，USA）。P小于0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1這項(xiàng)研究的人口的基本特征TSC組42名婦女，CSC組44名婦女。患者的平均年齡（χ±sD）為：TSC組60.7±8.4年，和在CSC組（p=0.662）61.4±7.3歲。平均（χ±sD）BMI為：TSC組24.4±2.0kg/m2的和CSC組25.0±1.1kg/m2（p=0.356）。在這兩個(gè)研究小組的中位數(shù)為2（CSC組的范圍為1-6；范圍1-5TSC組，P=0.419）；TSC組中包括一名未生育過的女人，而CSC組中無未產(chǎn)婦。在TSC組中38例（90.5%）為絕經(jīng)期婦女，絕經(jīng)年齡平均為49.8±4.1歲，其中12名婦女（31.6%）曾經(jīng)使用激素替代療法治療5年。在CSC組中40例（90.9%）是更年期婦女，平均絕經(jīng)年齡（χ±sD）為50.5±2.3歲；其中10（25%）名婦女使用激素替換治療的5年。兩組患者VVP的程度，包括膀胱膨出，子宮脫垂，直腸前突和腸疝等。兩個(gè)研究組無顯著差異（p=0.196）。在兩個(gè)研究組比較：膀胱膨出（P=0.636），直腸前突（P=0.927）和腸疝（P=0.542）。

2.2術(shù)前和術(shù)后的排尿及性功能包括在兩個(gè)組中的患者的盆底功能情況詳見表3。在TSC組中，有22例（52.4%）患者有SUI，3（7.1%）有MUI，7（16.7%），有緊迫感和3（7.1%）UUI。SUI和MUI所有患者治療定位TOA解決尿失禁。所有患者采用保守治療。兩例UUI有部分改善與康復(fù)的癥狀，由于副反應(yīng)的作用，她們并沒有繼續(xù)抗膽堿治療，一名患者UUI沒有任何改善，并拒絕其他治療。在CSC組28例（63.6%）患者有SUI，6例（13.6%）有尿急癥狀，2例UUI（4.5%），無一例報(bào)告MUI。所有患者尿失禁的癥狀有分離度的TOA定位后。六婦女保守治療后癥狀緩解，保守的管理。一名患者UUI有主觀癥狀明顯改善，其他病人完全解決了UUI。

術(shù)前，在TSC組，22名婦女（52.4%）是性活躍，有11（50.0%）有性交痛。十三名無配偶患者和7名婦女因?yàn)槊摯顾圆幌Ｍ行越?。而在CSC組中，術(shù)前，20名婦女（45.5%）是性活躍。九位病人無配偶，六位因?yàn)槊摯共幌胄越?，其中三位有配偶者因?yàn)槊摯苟幌Ｍ行越弧?5個(gè)性行為活躍的患者（62.5%）有性交痛。

3討論

手術(shù)設(shè)備的近年來的發(fā)展促進(jìn)手術(shù)切口的改善，使得手術(shù)切口越來越小，同時(shí)使得手術(shù)過程中的副損傷更加減少，近年來研究發(fā)現(xiàn)，患有VVP的進(jìn)行骶棘韌帶重建的患者應(yīng)用Capio設(shè)備進(jìn)行手術(shù)使得陰道骶棘韌帶縮短。而且，應(yīng)用該設(shè)備可以明顯地縮短盆底修復(fù)手術(shù)的整體時(shí)間。

優(yōu)點(diǎn)之一就是使得在分離直腸旁間隙進(jìn)行確認(rèn)縫合位置時(shí)所需的時(shí)間減少，而且可能不需要特殊的拉鉤。本研究中發(fā)現(xiàn)在CSC組中術(shù)中失血較TSC組明顯減少。但本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用該設(shè)備并不能增加骶棘陰道固定術(shù)的成功率，通過三年隨訪，在TSC組中客觀成功率為88.1%，在CSC組中為86.4%，這一結(jié)果與先前的其他的作者報(bào)道相似。失血是患者術(shù)后常出現(xiàn)的并發(fā)癥，最近的觀點(diǎn)認(rèn)為，在陰道骶棘固定術(shù)中失血導(dǎo)致輸血的幾率在0.5-2.5%之間，這種情況一般與分離直腸窩間隙的寬度和顯露韌帶有關(guān)聯(lián)。在我們的研究中，只有一名TSC組中病人（2.4%）失血超過500ml，需要輸血。

當(dāng)前的研究顯示使用Capio設(shè)備進(jìn)行陰道骶棘固定術(shù)分離軟組織與術(shù)中失血較少有關(guān)聯(lián)。術(shù)后并發(fā)癥包括膀胱、輸尿管、直腸的副損傷，但發(fā)生的幾率很少。

直腸損傷的發(fā)病率為從0.6到0.8%，如果出現(xiàn)直腸損傷則膀胱損傷則是很常見的。術(shù)后發(fā)熱、感染、膿腫、臀部或膀胱的疼痛等等也是常見的并發(fā)癥。在我們的研究中，無臟器的損傷，并發(fā)癥的發(fā)生率很低，而且兩組無顯著差異。雖然使用Capio設(shè)備使得手術(shù)對(duì)軟組織的損傷更見減小，但是仍有有兩大缺點(diǎn)。首先，由于確定韌帶的位置是不是直視下的而且需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生去確認(rèn)骶棘韌帶，另外，使用這種設(shè)備使得醫(yī)療花費(fèi)明顯增加。

曾經(jīng)有研究者應(yīng)用Capio設(shè)備在七名女性尸體上進(jìn)行簡單的雙側(cè)骶棘韌帶的固定來進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)具有可重復(fù)性，而且同時(shí)對(duì)周圍軟組織的損傷的風(fēng)險(xiǎn)也較低。很多研究者應(yīng)用不同的設(shè)備應(yīng)用于陰道骶棘韌帶固定術(shù)，利用其進(jìn)行韌帶的顯露及固定縫合。其中有人應(yīng)用Autosuture內(nèi)鏡縫合器設(shè)備（Autosuture Company，US Surgical，Norwalk，CT，USA）引用于76名患有VVP同時(shí)合并復(fù)雜的盆底缺陷的患者，進(jìn)行陰道骶棘韌帶固定術(shù)。該作者發(fā)現(xiàn)重建陰道骶棘韌帶平均手術(shù)時(shí)間為18.5±3.0分鐘，88.2%的患者失血約100ml，無手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。客觀成功率為87.2%，平均隨訪9.8±4.2個(gè)月，因此，該作者得出結(jié)論：這種設(shè)備在進(jìn)行陰道骶棘韌帶固定術(shù)時(shí)是非常有效的。

也有人應(yīng)用Laurus持針器（ND-260，Laurus Medical Corporation，Irvine，CA，USA）應(yīng)用于患有VVP的十名女患，進(jìn)行陰道骶棘韌帶固定術(shù)，術(shù)后進(jìn)行穩(wěn)定性及效果的評(píng)估，這種設(shè)備是一種可以快速進(jìn)行韌帶的定位，并進(jìn)行縫合的設(shè)備。在這些手術(shù)中，平均顯露直腸窩的時(shí)間為10分鐘左右，放置并縫合修復(fù)的時(shí)間2分鐘。失血量在100-200ml之間，無臟器損傷的報(bào)道。術(shù)后隨訪4-6個(gè)月，所有患者無復(fù)發(fā)。

也有人應(yīng)用Veronikis結(jié)扎器（Marina Medical Systems，Hollywood，CA，USA）設(shè)備進(jìn)行陰道骶棘韌帶固定術(shù)，并且對(duì)術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)估。此項(xiàng)研究包括76名患有vvp或子宮陰道脫垂的患者。此設(shè)備是專門為進(jìn)行陰道骶棘韌帶固定術(shù)而專門設(shè)計(jì)的，它允許在充分顯露直腸窩的前提下直視下進(jìn)行韌帶的放置及修復(fù)。手術(shù)時(shí)間的中值為34分鐘（20-55），修復(fù)（放置）韌帶的時(shí)間約為5分鐘，失血量的中值在79ml（50-400），隨訪時(shí)間為36個(gè)月（12-60），客觀成功率為94.7%（27）。不幸的是，這些研究并沒有與傳統(tǒng)的手術(shù)效果和隨訪進(jìn)行比較。

據(jù)我們了解，我們的研究是第一次將使用Capio設(shè)備與常規(guī)手術(shù)進(jìn)行比較，在減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血的同時(shí)是，三年隨訪結(jié)果手術(shù)效率無降低。

與當(dāng)前的關(guān)于Capio設(shè)備的研究結(jié)果接近—術(shù)后兩年的隨訪結(jié)果顯示效果穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)良好。很遺憾，本研究對(duì)象不是隨機(jī)的。當(dāng)Capio設(shè)備被設(shè)計(jì)出來后，術(shù)者在使用該設(shè)備時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)變得容易了很多，如果將研究設(shè)計(jì)成隨機(jī)的研究很困難。

4結(jié)論

總之，應(yīng)用Capio設(shè)備進(jìn)行陰道骶棘韌帶固定術(shù)可以減少手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，使用該設(shè)備是安全、有效的一種方法。它使得手術(shù)變得簡單，尤其是顯露直腸窩間隙和骶棘韌帶、并進(jìn)行修復(fù)韌帶的時(shí)候尤其明顯。事實(shí)上，沒有必要使用較大的手術(shù)切口，也沒有必要使用拉鉤來直視下顯露韌帶，手指鈍性分離足夠來顯露直腸窩間隙，同時(shí)觸及并縫合修補(bǔ)韌帶。同時(shí)能有效地減少手術(shù)時(shí)間、減少失血、減少臟器的副損傷。

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