快速康復(fù)外科在食管胃交界腺癌圍術(shù)期中的應(yīng)用

周海英，吳愛萍，陳銀蘋，王寶杰，呂 錚，李 巖

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血漿清蛋白水平比較

表2 兩組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、住院時間、住院費用比較

快速康復(fù)外科(fast-track surgery,FTS)目的在于采用各種已證實有效的方法，在不增加并發(fā)癥的前提下，減輕患者痛苦，加速患者術(shù)后康復(fù)[1]。目前針對FTS研究最多的是結(jié)直腸癌領(lǐng)域，同時也被整形外科、心血管外科、婦產(chǎn)科等其他領(lǐng)域廣泛接受[2-3]。但FTS在食管胃交界腺癌圍術(shù)期的應(yīng)用國內(nèi)報道較少。本研究旨在探討FTS在食管胃交界腺癌圍術(shù)期應(yīng)用的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡檢查及病理確診為食管胃交界腺癌；(2)年齡<65歲；(3)CT、B超檢查無肝、脾、肺、鎖骨上淋巴結(jié)等遠處轉(zhuǎn)移，病灶局限，可以手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在心肺疾患、糖尿病及肝腎疾患；(2)嚴(yán)重營養(yǎng)不良；(3)貧血；(4)凝血功能障礙；(5)術(shù)前經(jīng)過化療、放療、中醫(yī)中藥等特殊治療；(6)有其他惡性腫瘤病史。

1.2 一般資料 選擇2010年5月—2012年7月我院收治的符合上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的食管胃交界腺癌患者80例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和FTS組。對照組40例，其中男29例，女11例；年齡45～64歲，平均年齡56.8歲。FTS組40例，其中男27例，女13例；年齡42～65歲，平均年齡57.3歲。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡分布具有均衡性。

1.3 圍術(shù)期處理

1.3.1 對照組 采用目前常規(guī)圍術(shù)期處理方法：術(shù)前一般宣教；常規(guī)行腸道準(zhǔn)備；術(shù)前12 h禁食，6 h禁水；術(shù)前30 min使用苯巴比妥鈉等麻醉前藥物；常溫狀態(tài)下手術(shù)及輸注液體，不刻意保溫，補液量不做嚴(yán)格限制；術(shù)后根據(jù)體質(zhì)量行全靜脈營養(yǎng)(TPN)；不常規(guī)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵；術(shù)后留置導(dǎo)尿管3 d；術(shù)后3～4 d開始下床活動；胸管引流量<50 ml/d拔出胸管；術(shù)后7 d行泛影葡胺上消化道造影，如無明顯異常，拔除胃管經(jīng)口進食，進食半流食后無明顯不適可以考慮出院。

1.3.2 FTS組 術(shù)前向患者及其家屬和陪護人員進行認真的宣教，耐心地做好思想工作，詳盡告知患者的病情、可能采取的手術(shù)方式、康復(fù)各階段所需的時間等；讓接受手術(shù)的患者參觀術(shù)后康復(fù)病房，使患者能更好地配合醫(yī)護人員完成手術(shù)，平穩(wěn)渡過圍術(shù)期，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前12 h口服葡萄糖氯化鈉1 000 ml，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖400 ml。不常規(guī)使用麻醉前藥物。術(shù)中注意保溫，具體措施包括：提高手術(shù)室室溫，患者頭部及下肢保暖，使用輸液加溫器加溫輸注液體等，使患者術(shù)中體溫保持在36 ℃左右。術(shù)中根據(jù)患者體質(zhì)量，參照額外丟失液體量和種類，根據(jù)心率、中心靜脈壓以及尿量調(diào)整補液量，一般要少于正常計算量500 ml，以免誘發(fā)心功能不全。術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)并輔以靜脈營養(yǎng)(PN)，3～4 d后改為全腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵止痛，對于少數(shù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵后仍有痛感者，予非甾體類止痛藥物。術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管，開始床上活動，第2天鼓勵患者開始下床活動。胸管引流量<250 ml/d拔除胸管，術(shù)后7 d行泛影葡胺上消化道造影，如無明顯異常，拔除胃管經(jīng)口進食，進食半流食后無明顯不適可以考慮出院。

1.3.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后血漿清蛋白水平的變化，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 血漿清蛋白水平比較 兩組不同時間血漿清蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=85.961,P=0.000；F時間=45.076,P=0.000)；其中術(shù)前兩組患者血漿清蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(q=1.893，P>0.05)；術(shù)后1、3、7 d，F(xiàn)TS組血漿清蛋白水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(q值分別為5.629、5.775 和3.815，P<0.05，見表1)。

2.2 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及住院時間、住院費用比較 FTS組患者腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、住院時間和住院費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 兩組患者均未出現(xiàn)刀口感染、吻合口漏、胸腹腔感染、大出血、術(shù)后腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，F(xiàn)TS組出現(xiàn)肺部感染2例，刀口脂肪液化1例，對照組出現(xiàn)肺部感染4例，刀口脂肪液化1例，術(shù)后靜脈血栓1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率〔7.5%(3/40)與15.0%(6/40)〕比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.1268，P=0.2885)。

3 討論

FTS首先用于冠狀動脈搭橋手術(shù)，2001年由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應(yīng)用到其他類手術(shù)，并將其命名為“fast track surgery”。國內(nèi)有多種譯名，以FTS最接近快速康復(fù)外科本義，即應(yīng)用現(xiàn)在臨床上已成熟的理論與方法，減少與阻斷患者機體的應(yīng)激反應(yīng)，降低患者機體由此而產(chǎn)生的負效應(yīng)，促進患者更快康復(fù)。FTS是一種新的外科理念，其實質(zhì)是利用現(xiàn)有手段將圍術(shù)期各種常規(guī)治療措施進行優(yōu)化、組合，正被廣泛應(yīng)用于外科各領(lǐng)域。

詳盡的術(shù)前宣教和輔導(dǎo)是術(shù)后康復(fù)過程中非常重要的決定因素。向患者詳細地說明治療的每一步詳細計劃、所采取的措施以及康復(fù)每一階段所需的時間，告訴患者關(guān)于手術(shù)前后一些淺顯易懂的知識，可以減輕患者緊張、焦慮、恐懼等情緒，降低對手術(shù)所造成的負面影響，從而建立患者對手術(shù)的信心，促進術(shù)后快速康復(fù)[4]。

為避免麻醉時氣管插管引起肺部誤吸的風(fēng)險，傳統(tǒng)方法是在擇期手術(shù)的前夜即讓患者開始禁食。然而，最近研究發(fā)現(xiàn)并無證據(jù)支持這一措施。研究證明，在胃功能正常的情況下，進食固體食物6 h后胃可排空，液體2 h內(nèi)即可排空[5]。許多國家的麻醉學(xué)會現(xiàn)已推薦麻醉開始前2 h禁食清流質(zhì)，麻醉前6 h禁食固體飲食。減少術(shù)前禁食時間，有利于減少術(shù)前患者的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)，并可顯著減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，防止饑餓引起的應(yīng)激代謝[6]。

目前醫(yī)務(wù)人員對術(shù)中低溫的危害性尚未引起足夠的認識。低溫降低藥物的代謝，延長術(shù)后蘇醒的時間；可損傷免疫功能使傷口抗感染能力下降；導(dǎo)致血小板功能紊亂，凝血活性降低，增加術(shù)中失血量；增加外周循環(huán)阻力，引起心律失常，減少心排血量；降低肝臟的解毒功能等[7]，所以術(shù)中的保溫很重要。術(shù)中補液量也是一個很重要的問題。過去，由于術(shù)前長時間進食、腸道準(zhǔn)備等因素，一般在術(shù)中開放性補液?，F(xiàn)代觀念強調(diào)術(shù)前縮短禁食時間，不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)中提倡控制性輸液，不過多地補充含鈉液體，從而縮短患者術(shù)后腸麻痹的時間，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)。麻醉時因藥物引起血管擴張可導(dǎo)致低血壓，所以應(yīng)首先使用縮血管藥物進行升壓治療，而不是大量地進行補液治療[8]。

FTS方案強調(diào)“有效止痛”，減輕患者術(shù)后的疼痛，不僅可減少創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，而且還為患者術(shù)后早期下床活動創(chuàng)造條件。術(shù)后鎮(zhèn)痛盡量選擇非阿片類止痛藥物，以減少對胃腸道功能的影響[9]。術(shù)后鼓勵患者早期活動可降低胰島素抵抗，減少肌肉消耗，減少肺部并發(fā)癥及靜脈血栓的發(fā)生，并促進胃腸功能的恢復(fù)。食管胃交界腺癌術(shù)后應(yīng)用鼻腸管進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療已被認為是改善患者營養(yǎng)狀況的有效治療手段。早期腸內(nèi)營養(yǎng)既可以經(jīng)腸道補充營養(yǎng)，也可以維護腸黏膜功能，顯著降低感染發(fā)生率，防止禁食引起的內(nèi)環(huán)境紊亂及相關(guān)并發(fā)癥，同時腸內(nèi)營養(yǎng)也有助于減少靜脈補液，減輕心肺負荷[10]。

傳統(tǒng)方法胸管拔除指征是24 h引流量<50 ml，導(dǎo)致胸管留置時間過長，胸管作為異物插入胸腔內(nèi)，本身就會刺激胸膜漏出更多液體。由于與外界相通，留置時間越長，感染的概率越大。胸管會限制與之相接觸的局部肺復(fù)張，隨呼吸運動刺激肺臟層胸膜神經(jīng)末梢，患者為避免疼痛和不適會減小呼吸運動幅度，增加肺不張的發(fā)生。目前，美國約75%的胸外科醫(yī)師認為，開胸術(shù)后的患者應(yīng)在胸腔積液量<250 ml/d時拔除胸管[11]，F(xiàn)TS要求至少胸腔積液<300 ml/d時就應(yīng)拔除胸管。研究表明，當(dāng)胸腔積液量在250～350 ml/d之間拔除胸管是安全的[12]。本研究中FTS組患者均在胸腔積液量<250 ml/d時拔除引流管，復(fù)查胸片未見明顯胸腔積液殘留。

目前，全麻術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，雖然這樣可以預(yù)防尿潴留的發(fā)生，但是也妨礙了患者的活動，并且可引起逆行性的尿路感染，增加康復(fù)所需的時間，對患者的心理造成負面影響。過去對術(shù)后留置導(dǎo)尿管的時間沒有限制，大多放置4～5 d，甚至更長。現(xiàn)代觀念認為，盡量縮短留置導(dǎo)尿管的時間，不會增加尿潴留的風(fēng)險[13]。一般認為24 h后患者的膀胱功能恢復(fù)后，即可拔除導(dǎo)尿管。

本研究結(jié)果顯示，食管胃交界腺癌患者圍術(shù)期應(yīng)用FTS模式，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，明顯縮短了住院時間，降低了治療費用，而并發(fā)癥發(fā)生率并未增加，證明FTS在食管胃交界腺癌擇期手術(shù)患者中應(yīng)用是安全、經(jīng)濟、有效和可靠的?；诎踩紤]，對于有些報道中提到的在胃腸功能恢復(fù)后即拔除胃管的措施本研究沒有嘗試，其可行性需要在今后的研究中進一步探討。需要強調(diào)的是，本研究選擇的是<65歲和術(shù)前無嚴(yán)重并發(fā)疾病的患者，對于不符合這些標(biāo)準(zhǔn)的患者，F(xiàn)TS的應(yīng)用尚需要大宗的隨機對照研究和循證醫(yī)學(xué)來證實。

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