以無菌性腦膜炎為首發(fā)癥狀的組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎一例

林 華，童曉燕，林一聰，劉愛華，王玉平

組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎(Kikuchi病，KFD)臨床以急性或亞急性頸部淋巴結(jié)腫痛為特征。KFD常合并淋巴結(jié)外表現(xiàn)，包括皮膚損害(如紅斑、丘疹、斑疹等)、消化道癥狀、脾腫大等[1]。KFD合并神經(jīng)系統(tǒng)損害非常少見，迄今國內(nèi)外共報道十余例KFD合并無菌性腦膜炎的病例[2-3]，而且多是在KFD病程中出現(xiàn)腦膜炎癥狀，以腦膜炎為首發(fā)癥狀者更為罕見，現(xiàn)將我院收治的1例以無菌性腦膜炎為首發(fā)癥狀的KFD患者的診治過程報道如下。

1 病例簡介

患者，女，22歲，主因“頭痛、發(fā)熱、四肢抽搐5 d”于2012-08-24入院。入院前5 d疲勞后洗澡時自覺雙側(cè)顳部脹痛，全身不適感，繼之出現(xiàn)發(fā)作性倒地，雙眼上翻，呼之不應(yīng)，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，伴舌咬傷，持續(xù)2～3 min緩解。測體溫38.5 ℃，頭痛明顯，無惡心、嘔吐及視物模糊等。(2012-08-19)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腰椎穿刺示：壓力210 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)；腦脊液示：炎性改變；顱腦磁共振成像(MRI)示：部分軟腦膜強(qiáng)化；顱腦靜脈成像(MRV)未見異常，當(dāng)?shù)乜紤]為“病毒性腦膜炎”。給予抗病毒治療，效果不佳，仍有頭痛及發(fā)熱，為進(jìn)一步診治收入我科。入院查體：體溫：37.4 ℃，神清語利，高級皮層功能正常，顱神經(jīng)正常，四肢肌力正常，腱反射對稱存在，雙側(cè)病理征未引出，腦膜刺激征(-)。內(nèi)科體檢無陽性體征。(2012-08-27)入院后行腰椎穿刺示：壓力135 mm H2O；常規(guī)、生化指標(biāo)及免疫球蛋白等檢查，支持病毒感染；腦電圖示：中度異常，癲癇樣放電，考慮為“病毒性腦膜炎”。給予阿昔洛韋抗病毒治療。住院第6天，頭痛明顯減輕，但體溫明顯升高，波動于38.0～39.2 ℃。(2012-09-04)再次行腰椎穿刺，結(jié)果較前仍有好轉(zhuǎn)；結(jié)核抗體、結(jié)核菌素試驗(PPD試驗)、胸部計算機(jī)體層成像(CT)及免疫、腫瘤檢查，均未見異常?；颊?次腰椎穿刺檢查結(jié)果詳見表1?；颊呙刻斐掷m(xù)高熱，但無頭痛等不適。住院第8天，發(fā)現(xiàn)患者頸部淋巴結(jié)腫大伴疼痛，呈進(jìn)行性加重。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)3.2×109/L。頸部淋巴結(jié)超聲示：雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，較大者為2.6 cm×1.0 cm，邊界清，發(fā)生中心偏移。人類皰疹病毒(EB病毒)IgM抗體(-)。懷疑患者并發(fā)KFD，加用地塞米松10 mg/d，繼續(xù)抗病毒治療。住院16 d后，體溫逐漸下降至恢復(fù)正常，頸部淋巴結(jié)疼痛明顯減輕。出院后繼續(xù)口服抗病毒藥物，激素逐漸減量。1個月后隨訪，患者已完全恢復(fù)正常。

表1 患者3次腰椎穿刺檢查結(jié)果

2 討論

KFD是1972年由日本病理學(xué)家Kikuchi[4]和Fujimoto等[5]描述并報道，是一種良性自限性疾病，病因不明。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為KFD的發(fā)病可能與病毒感染有關(guān)，是由病毒抗原引發(fā)的免疫反應(yīng)性疾病。該病好發(fā)于兒童或青壯年女性，臨床以頑固性發(fā)熱、區(qū)域性淋巴結(jié)腫大和白細(xì)胞計數(shù)減少為特征。40%的患者發(fā)熱在38 ℃以上，可突發(fā)高熱或持續(xù)低熱。多數(shù)以頸部淋巴結(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，也可累及耳前、腋下、腹股溝等處淋巴結(jié)。50%的患者外周血白細(xì)胞計數(shù)下降，30%的患者可見異型淋巴細(xì)胞，血培養(yǎng)陰性。抗生素治療無效，糖皮質(zhì)激素治療有效。病程多在1～2個月內(nèi)自愈。

日本學(xué)者Sato等[2]于1999年首次報道了KFD合并無菌性腦膜炎。一項關(guān)于244例KFD患者的Meta分析顯示，11%的患者合并神經(jīng)系統(tǒng)損害，包括無菌性腦膜炎、多發(fā)性神經(jīng)炎或急性小腦性共濟(jì)失調(diào)等[6]。其中最常見的神經(jīng)系統(tǒng)損害為無菌性腦膜炎，見于2.8%～9.8%的KFD患者[7]。多數(shù)腦膜炎癥狀在KFD病程中出現(xiàn)，罕見以腦膜炎癥狀首發(fā)。本例患者以腦膜炎起病，抗病毒治療后，頭痛及腦脊液指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)。但體溫反而持續(xù)明顯升高，各項檢查排除炎性證據(jù)。后患者出現(xiàn)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫痛，外周血白細(xì)胞計數(shù)下降，應(yīng)用激素治療明顯好轉(zhuǎn)，1個月后完全恢復(fù)正常，臨床支持KFD診斷。確診KFD需要淋巴結(jié)活體組織檢查，特征性病理改變?yōu)榘咂瑺盍馨徒Y(jié)病變，可見纖維素樣壞死；壞死區(qū)域周邊有多種細(xì)胞圍繞，有大量凋亡細(xì)胞碎片存在于細(xì)胞外。該患者由于激素治療后淋巴結(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，拒絕行淋巴結(jié)活檢，未能有病理結(jié)果支持。

該病例提示，對于伴有淋巴結(jié)腫痛的腦膜炎患者應(yīng)該想到KFD的可能性，盡早行淋巴結(jié)活檢可及早明確診斷，避免過度的治療。因有報道，KFD可伴發(fā)復(fù)發(fā)性無菌性腦膜炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[8]，所以進(jìn)一步隨訪是非常必要的。

1 Hutchinson CB，Wang E.Kikuchi-Fujimoto disease[J].Arch Pathol Lab Med，2010，134(2)：289-293.

2 Sato Y，Kuno H，Oizumi K.Histiocytic necrotizing lymphadenitis(Kikuchi′s disease)with aseptic meningitis[J].J Neurol Sci，1999，163(2)：187-191.

3 Mathew LG，Cherian T，Srivastava VM，et al.Histiocytic Necrotizing Lymphadenitis(Kikuchi′s Disease)with Aseptic Meningitis[J].Indian Pediatr，1998，35(8)：775-777.

4 Kikuchi M.Lymphadenitis showing focal reticulum cell hyperplasia with nuclear debris and phagocytes[J].Acta Hematol Jpn，1972，35(4)：379-380.

5 Fujimoto Y，Kojima Y，Yamaguchi K.Cervical subacute necrotizing lymphadenitis[J].Naika，1972，30(6)：920-927.

6 Kucukardali Y，Solmazgul E，Kunter E，et al.Kikuchi-Fujimoto disease：analysis of 244 cases[J].Clin Rheumato，2007，26(1)：50-54.

7 Nakamura T，Imamura A，Yanagizawa N，et al.Medical study of 69 cases as Kikuchi′s disease[J].Kansenshogaku Zasshi，2009，83(4)：363-368.

8 Tomoko K，Takahide N，Masaru K，et al.Recurrent aseptic meningitis in association with Kikuchi-Fujimoto disease：case report and literature review[J].BMC Neurology，2012，12(1)：112-121.