聯(lián)合應(yīng)用安宮降壓丸治療初發(fā)難治性高血壓的臨床療效評價(jià)

張瑞軍，李國樑，馮 艷，郭文慧，解琳莉，王 迪，韓倩倩

近50年來我國高血壓患病率呈明顯上升趨勢，目前估算患病人數(shù)約2億，占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。難治性(頑固性)高血壓是高血壓的特殊類型，占高血壓患者的15%～20%[1]。因其治療干預(yù)效果不佳，引發(fā)心、腦血管事件發(fā)生率居高不下，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一項(xiàng)亟待解決的問題。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，單純使用西藥降壓，血壓波動大，給患者帶來了不必要的痛苦，特別是早期或老年高血壓, 對西藥降壓非常敏感, 有的甚至?xí)霈F(xiàn)體位性低血壓, 長期使用還可能產(chǎn)生耐藥性，再加上藥價(jià)較高容易影響生活質(zhì)量，臨床自覺癥狀改善又不理想，降低了患者的依從性[2]。中醫(yī)中藥具有容易被患者接受的特點(diǎn)，在癥狀改善和降壓穩(wěn)定方面均優(yōu)于西藥，兩者共同作用優(yōu)勢互補(bǔ)，所以中西醫(yī)結(jié)合防治高血壓是今后的必然趨勢。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用安宮降壓丸治療初發(fā)難治性高血壓與單純西藥比較，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2012年1月在北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)院住院和門、急診收治的初發(fā)(第一次發(fā)現(xiàn)或診斷)難治性高血壓患者50例，參照中國高血壓防治指南修訂委員會制定的《中國高血壓防治指南2010》[3]，所有患者經(jīng)3種以上不同類型且足量的降壓藥(包括利尿劑)聯(lián)合治療，血壓仍不能控制至140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下(糖尿病患者血壓仍不能控制至130/80 mm Hg以下)者診斷為難治性高血壓，由兩名中醫(yī)主治醫(yī)師共同參照中華人民共和國衛(wèi)生部2002年頒布的《中藥新藥治療原發(fā)性高血壓的臨床指導(dǎo)原則》[4]，運(yùn)用高血壓中醫(yī)證型理論分型辨證，所有患者經(jīng)動態(tài)血壓證實(shí)，并排除：(1)假性難治性高血壓(測壓方法不當(dāng)、診室高血壓等)；(2)影響高血壓的病因和并存疾病(順從性差、降壓藥使用不當(dāng)、應(yīng)用拮抗降壓的藥物、生活方式改變不佳、容量負(fù)荷過重、慢性疼痛、長期焦慮等)；(3)妊娠期婦女或準(zhǔn)備妊娠的婦女；(4)酗酒或吸毒者；(5)合并精神疾病者；(6)過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成對照組和治療組，對照組25例，其中男13例，女12例；年齡40～78歲，平均(57.1±5.3)歲；病程0～1年。治療組25例，其中男14例，女11例；年齡38～79歲，平均(55.2±5.2)歲；病程0～1年。兩組性別構(gòu)成、年齡、病程具有均衡性。患者均知情同意。

1.2 治療方法 兩組參照《中國高血壓防治指南2010》采用標(biāo)準(zhǔn)抗高血壓治療，包括戒煙限酒，低鹽低脂飲食，運(yùn)動減肥，減輕精神壓力，選用3種西藥聯(lián)合降壓治療。治療組在標(biāo)準(zhǔn)抗高血壓治療基礎(chǔ)上給予北京同仁堂制藥廠生產(chǎn)的中藥安宮降壓丸(生產(chǎn)批號：20100371)治療，1丸/次，2次/d，對照組在標(biāo)準(zhǔn)抗高血壓基礎(chǔ)上給予安慰劑。兩組在飲食和生活習(xí)慣恒定基礎(chǔ)上，保持原調(diào)脂藥及抗血小板藥物不變。

1.3 療效觀察 所有患者在試驗(yàn)前1周到試驗(yàn)后第24周每天7：00-10:00測量1次坐位右側(cè)肱動脈血壓。每周各行一次動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)，使用德國無創(chuàng)性動態(tài)血壓監(jiān)測儀，測量24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)、白晝收縮壓(dSBP)、白晝舒張壓(dDBP)、夜間收縮壓(nSBP)、夜間舒張壓(nDBP)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效： 舒張壓(DBP)下降≥10 mm Hg并降至正常或下降≥20 mm Hg；或收縮壓(SBP)下降≥40 mm Hg。(2)有效：DBP下降10～20 mm Hg；如為收縮期高血壓，收縮壓(SBP)下降>20 mm Hg。(3)無效： 未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.2 癥狀積分療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥治療原發(fā)性高血壓的臨床指導(dǎo)原則》[4]。(1) 顯效:癥狀或體征消失或明顯減輕, 證候積分減少>70%；(2)有效:癥狀或體征減輕,證候積分減少30%～70%；(3)無效:癥狀或體征無明顯變化, 證候積分減少<30%。

2 結(jié)果

2.1 年齡分布及中醫(yī)證型 50例患者中≤40歲1例(2%)，41～50歲21例(42%)，51～60歲10例(20%)，61～70歲9例(18%)，≥71歲9例(18%)，初發(fā)難治性高血壓患者年齡分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.074,P=0.011)。肝陽上亢型27例(54%)，陰陽兩虛型9例(18%)，陰虛陽亢型7例(14%)，痰濕壅盛型7例(14%)，初發(fā)難治性高血壓患者中醫(yī)證型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.388,P=0.039)。

2.2 兩組治療效果比較 兩組治療效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=-2.174,P=0.0318，見表1)。

2.3 兩組治療前后ABPM變化比較 兩組治療前24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后以上指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.4 兩組癥狀治療效果比較 兩組頭暈治療效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=-2.3293,P=0.0198)；兩組頭痛、心悸、失眠治療效果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u值分別為-1.9404、-1.8516、-0.5774，P值分別為0.0523、0.0641、0.5637，見表3)。

3 討論

高血壓是我國腦卒中和冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素。有研究顯示，血壓水平類似的單純收縮期高血壓患者每增加10%，中國人總病死率、心血管疾病病死率、靶器官受損的相對危險(xiǎn)分別增加38%、48%、64%[5]。所以高血壓防治的根本目標(biāo)是控制不斷上升的患病率、預(yù)防和控制并發(fā)癥，而血壓控制達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵[6]。對于難治性高血壓的診斷和治療，國內(nèi)相關(guān)的報(bào)道較少,國外雖然對于疾病的認(rèn)識較早但治療方案和效果還不盡如人意[7]，2003年美國高血壓指南(JNC)7和2007年歐洲高血壓指南都對其給予了足夠的重視，但對于診斷卻不完全一致[8]，說明難治性高血壓是不斷被人們認(rèn)識和認(rèn)可的，2010年最新的中國高血壓防治指南將其定義為在改善生活方式的基礎(chǔ)上應(yīng)用足量且合理的聯(lián)合3種降壓藥(包括利尿劑)后，血壓仍在目標(biāo)水平之上,或至少需要4種降壓藥才能使血壓達(dá)標(biāo)時，稱為難治性高血壓。對于初發(fā)難治性高血壓的診斷和中西醫(yī)聯(lián)合治療國內(nèi)研究較少。

表1 兩組治療效果比較(例)

表2 兩組治療前后ABPM變化比較

注：24 hSBP=24 h平均收縮壓，24 hDBP=24 h平均舒張壓，dSBP=白晝收縮壓，dDBP=白晝舒張壓，nSBP=夜間收縮壓，nDBP=夜間舒張壓

表3 兩組癥狀治療效果比較(例)

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為高血壓的病位在肝脾，情志失調(diào)傷肝; 過勞、飲食不節(jié)傷脾，也是高血壓病機(jī)的源點(diǎn)。前者使肝郁氣滯, 繼而導(dǎo)致肝火上炎或肝陽上亢,而陰虛陽亢、肝腎陰虛、陰陽兩虛是病情的演變過程; 脾虛失運(yùn)可致氣虛、血瘀、痰濕中阻, 瘀血與痰濁阻滯心脈可致胸痹心痛, 痰瘀逆阻腦絡(luò)可致中風(fēng),現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)也印證了血壓平均值及動態(tài)血壓與腦卒中、冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[3]。痰瘀互結(jié)是臟腑功能虛損的產(chǎn)物, 又是高血壓進(jìn)一步發(fā)展的新的病因[9]。本研究分析50例初發(fā)難治性高血壓患者的年齡分布及中醫(yī)證型發(fā)現(xiàn)，初發(fā)難治性高血壓的高發(fā)年齡段在41～50歲，并以肝陽上亢型最為多見，肝陽上亢，肝腎陰虛，水不涵木，氣火上擾是發(fā)病的主要起因和癥狀來源，這與朱勤等[10]對于原發(fā)性高血壓中醫(yī)證候研究是一致的。高血壓初期體質(zhì)較強(qiáng)，多以肝火亢盛為主，隨著病程進(jìn)展，肝陽亢盛，傷精耗血，下劫腎陰，由實(shí)證轉(zhuǎn)為虛證或虛實(shí)夾雜證，表現(xiàn)出陰虛陽亢或陰陽兩虛證，所以在早期中醫(yī)藥干預(yù)治療就能阻止和延緩病情的惡化。本研究發(fā)現(xiàn)初發(fā)難治性高血壓患者聯(lián)合應(yīng)用安宮降壓丸后，兩組血壓及癥狀治療效果有差異，尤以頭暈治療效果明顯。治療后治療組24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP較對照組均降低。所以聯(lián)合應(yīng)用安宮降壓丸治療與單純西藥降壓比較，療效顯著,是高血壓聯(lián)合用藥的理想藥物之一, 尤其適合高血壓伴有頭暈癥狀的肝陽上亢型患者。安宮降壓丸源自“急救三寶”安宮牛黃丸加減而成，由人工牛黃、天麻、冰片、郁金、黃連、桅子、珍珠母、水牛角濃縮粉、白芍、川芎、黃芪、黨參、麥冬制成，方中牛黃、黃連為君藥，平肝瀉火清心降壓；天麻、水牛角、珍珠母、郁金合為臣輔,疏肝理氣, 清熱解毒；白芍、川芎養(yǎng)血斂陰，柔肝活血；黃芪、麥冬益氣生津；冰片涼肝行氣，開竅醒神；方中諸藥合用，共奏平肝清熱，健脾生津，活血祛瘀之功。

本研究存在的不足在于樣本量較少，研究時限較短，沒能進(jìn)一步觀測對心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的影響，而且安宮降壓丸各具體中藥成分的降壓化學(xué)機(jī)制還不完全清楚，雖然一些動物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)觀察到黃連等清肝瀉火成分能降低大鼠的血壓及血漿腎素(Renin)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、血管內(nèi)皮素(ET-1)水平[11]，但對于其他成分的作用和機(jī)制還有待于今后臨床試驗(yàn)的證實(shí)。

1 Calhoun DA, Jones D, Textor S,et al.Resistant hypertension:diagnosis, evaluation, and treatment:a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research[J].Circulation，2008，117(25):e510-e526.

2 陳學(xué)忠，尹方，蘇凱，等.中西醫(yī)結(jié)合防治高血壓病的切入點(diǎn)[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2007，19(2):112-114.

3 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011,39(7):579-615.

4 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].2002:73-75.

5 陳莉，程文立.難治性高血壓的病因和治療研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(9)：2974.

6 李興榮.社區(qū)高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)狀況初析[J].中國初級衛(wèi)生保健,2011，25(6):35-36.

7 譚虹.腎動脈射頻消融術(shù)治療難治性高血壓安全有效——Symplicity HTN-2研究的啟示[J].循證醫(yī)學(xué)，2012，12(6):348-350.

8 Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.The seventh report of the Joint National Committee on Prevention，Detection， Evaluation，and Treatment of High Blood Presssue:the JNC 7 report[J].JAMA，2003，289(19):2560-2572.

9 鄧旭光. 高血壓病中醫(yī)病機(jī)若干問題探討[J].中醫(yī)雜志，2001, 42(4):197-199.

10 朱勤，廖圣寶.原發(fā)性高血壓的中醫(yī)藥治療[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2010,22(4):369-372.

11 袁成民，丁書文. 黃連清降合劑治療高血壓病的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中國中醫(yī)藥信息雜志，2005，12(6):24.