老年長期照護研究綜述*

曹艷春 王建云

(1華東師范大學(xué)公共管理學(xué)院，上海，200062;2 School of Nursing，Duke University，NC USA 27710)

一、長期照護概念界定

關(guān)于長期照護，各國法律法規(guī)和學(xué)者給予很多不同的稱呼，例如:“長期照護”、“長期護理”、“長期照顧”、“看護護理”、“長期健康護理”、“長期介護”、“長期照料”、“長期養(yǎng)護”、“養(yǎng)老護理”等。對長期照護的概念界定因研究視角的不同而有較大的差異。一般來說，可以分“長期”和“照護”兩個方面來界定長期照護的內(nèi)涵。“長期”是對照護延續(xù)時間的規(guī)定。陳杰(2005)認為，長期照護的時間至少為6個月。［1］Manton(2006)認為，生活不能自理且照料時間為90天以上的為長期照料。但也有一些學(xué)者認為，長期照護的時間無法確定。Cha(2003)指出，“老年人長期健康看護是沒有明確時限的?！保?］

對“照護”的界定可以分為照護對象、照護內(nèi)容、照護需要三個方面。關(guān)于長期照護對象，1963年，美國醫(yī)療救助福利部指出:“長期照護病人是指因身心疾病、功能障礙而需要長時間的醫(yī)療、護理或支持性健康照護的病人，因嚴重急性傷病而需長期恢復(fù)治療的病人?！痹摱x著重指出，長期照護的對象是患有身心疾病、功能障礙且需要長時間醫(yī)療、護理和恢復(fù)治療的人。Kane(1998)將長期照護對象界定為“缺少自我看護能力的人”。他指出，長期照護是指“為缺少某些自我看護能力的人在健康、個人看護及社會需求方面提供的各種服務(wù)”。［3］Kane(1998)的定義考慮到了個人和社會共同需要。Estes和Lee(2001)認為，長期照護對象是“那些患有慢性身體或精神疾患、精神障礙或其他嚴重殘疾的人”。他們提出，“長期照護的產(chǎn)品就是為那些患有慢性身體或精神疾患、精神障礙或其他嚴重殘疾的人提供的服務(wù)”。OECD(2005)認為，長期照護的對象是“身心功能障礙人口”。［4］Cha(1998)認為，“長期照護是為那些因衰老、慢性病或身體、精神功能障礙而部分喪失自我照護能力的老年人提供的?！泵绹?lián)邦長期照顧保險計劃中對長期照護的表述為:“長期照護是指對不能自行料理日常生活的人所實施的一項照顧措施?！泵绹~約州保險部認為:長期護理對象是指“那些由于意外、疾病及衰弱的人”。美國健康保險學(xué)會(HIAA，1997)對長期護理對象的界定為:“患有慢性疾病譬如早老性癡呆等認知障礙或處于傷殘狀態(tài)下即功能性損傷的人?！鼻G濤(2010)［5］認為:“長期護理對象是指由于意外、疾病或衰弱導(dǎo)致身體或精神受損而致使日常生活不能自理的個體?！本C上所述，長期照護對象具有的特點有:患有身體疾病或心理疾病;具有功能障礙;需要長期提供照料服務(wù)。由于具有這些特點的人群主要集中在老年人，許多學(xué)者(鄔滄萍，2001;陳杰，2002;荊濤，2006等)提出，長期照護對象就是“老年人”，包括80歲以下的“低齡老人”和80歲以上的“高齡老人”。

關(guān)于長期照護內(nèi)容，OECD(2005)認為，長期照護服務(wù)范圍包含健康、個人與社會，例如對病人提供的創(chuàng)傷敷裹、疼痛管理、藥物處理、劑量測定、預(yù)防、康復(fù)或者緩和等的醫(yī)療服務(wù)。Cha(1998)指出，長期照護包括“個人看護服務(wù)、健康服務(wù)以及社會支柱性服務(wù)”。中國學(xué)者鄔滄萍(2001)［6］將長期照護的內(nèi)容分為兩大部分，包括日常生活照料和醫(yī)療護理照料。她認為:“老年人長期照護是老年人由于其生理、心理受損，生活不能自理，因而在一個相對較長的時期，甚至在生命存續(xù)期內(nèi)都需要他人給予的各種幫助的總稱。主要內(nèi)容包括日常生活照料和醫(yī)療護理照料，包括在醫(yī)院臨床護理、愈后的醫(yī)療護理、康復(fù)護理和訓(xùn)練等。”美國紐約州保險部對長期照護的內(nèi)容界定為:“較寬泛的醫(yī)療、個人及社會服務(wù)。當(dāng)一個人不再能獨立完成日常生活活動而必須接受他人的輔助完成之，即為長期護理”。陳杰(2005)指出，長期照護內(nèi)容包括日常生活照料、醫(yī)療護理照料在醫(yī)院臨床護理愈后的醫(yī)療護理以及康復(fù)護理和訓(xùn)練等。荊濤(2010)認為:“長期護理是指個體由于意外、疾病或衰弱導(dǎo)致身體或精神受損而致使日常生活不能自理，在一個相對較長的時期里，需要他人在醫(yī)療、日常生活或社會活動中給予廣泛幫助。實施長期護理的目的在于提高由于病理性衰老，或由于正常衰老的老年人的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量，它也是預(yù)防新的疾病發(fā)生的重要措施?！泵绹】当ｋU學(xué)會(HIAA，1997)對長期護理內(nèi)容的界定為:“長期護理包括醫(yī)療服務(wù)社會服務(wù)居家服務(wù)運送服務(wù)或其他支持性的服務(wù)。長期護理與健康護理的區(qū)別在于健康護理是提供對疾病的治療，長期護理是針對慢性疾病或失能失智人員進行長期的照護。”

關(guān)于長期照護服務(wù)提供方式，學(xué)者們認為，長期照護服務(wù)可以連續(xù)提供，也可以間歇性地提供。在提供服務(wù)的機構(gòu)或人員選擇上，美國聯(lián)邦長期照顧保險計劃認為:“長期照護可以通過各種途徑得以實施，包括居家，助理設(shè)施，或者護理院等?！鼻迦A大學(xué)老年學(xué)研究中心(2011)［7］認為，長期照護服務(wù)既可以提供非專業(yè)的生活照料，也可以提供專業(yè)護理。既可以提供醫(yī)療保健，也可以提供生活照料，既可以由正規(guī)和專業(yè)機構(gòu)提供，也可以由社區(qū)和家庭提供。綜上所述，長期照護方式分為正式照護與非正式照護，正式照護主要指長期照護機構(gòu)和人員提供的照護服務(wù);非正式照護是指家庭為病人提供醫(yī)療、護理和康復(fù)等服務(wù)。長期以來，學(xué)者們對正式照護與非正式照護的關(guān)系一直持有爭議。有學(xué)者認為，正式照護與非正式照護是互補關(guān)系。但反對者提出，正式照護與非正式照護應(yīng)是替代關(guān)系。互補關(guān)系的成立要求正式照護與非正式照護相互補充，共同滿足一種欲望。因此，只有當(dāng)正式照護與非正式照護在服務(wù)內(nèi)容上形成伙伴式的責(zé)任分擔(dān)，在功能上形成相輔相成的增強關(guān)系或當(dāng)正規(guī)機構(gòu)為家庭護理人員提供護理知識指導(dǎo)等，才可認為正式照護與非正式照護形成相輔相成的互補關(guān)系。替代關(guān)系的成立則要求正式照護與非正式照護可以互相替代來滿足同一種需求與欲望，如果隨著正式照護服務(wù)的增加，非正式服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量減少，機構(gòu)正式服務(wù)的提供使得一些家庭不再提供照護服務(wù)，或減少提供的服務(wù)數(shù)量，則認為正式服務(wù)與非正式服務(wù)存在互補關(guān)系。此外，有些學(xué)者認為正式服務(wù)與非正式服務(wù)之間的關(guān)系難以界定，既不存在互補關(guān)系也不存在替代關(guān)系。

二、各國長期照護發(fā)展現(xiàn)狀

(一)長期照護模式分類

長期照護的主要模式按照場所可以分為三類:一是家庭照護;二是集中機構(gòu)照護;三是社區(qū)照護。家庭照顧主要指由家庭成員或親屬等在家庭中提供的照護服務(wù);集中機構(gòu)照護的類型很多，主要包括老年公寓、團體之家、日間照料中心、護理院、福利院、敬老院、養(yǎng)老院、臨終關(guān)懷機構(gòu)等。社區(qū)照顧是指社區(qū)提供適當(dāng)程度的干預(yù)和支持，以使人們能獲得最大的自主性，掌握自己的生活。(英國《社區(qū)照顧白皮書》，1989)。顧大男(2008)認為，長期照料的形式主要有非正式照料(即家庭照料)、正式的居家或社區(qū)照料(社會照料)以及機構(gòu)照料三種形式。［8］Norgard Rodgers(1997)認為，家庭照料一般不提供報酬，不與任何組織掛鉤。社會照料是指非親屬提供的有償照料或?qū)儆诮M織的其他人員提供的照料。劉成(2006)認為:家庭照護和社區(qū)照護相對機構(gòu)照護具有一定的優(yōu)勢:社區(qū)養(yǎng)老有益于老人身心健康，而機構(gòu)養(yǎng)老缺乏家庭的溫情和情感支持。［9］事實上，各國政府也制定政策，引導(dǎo)老人選擇家庭和社區(qū)照護，并取得了良好的效果。例如，為了滿足老年人居住在社區(qū)的心愿，瑞典建立新型的老人庇護住宅，組建專門的居家照護專業(yè)團隊，為居家老人提供長期照料服務(wù)。老人庇護住宅延長了老人在家庭和社區(qū)居住的時間，減少了機構(gòu)養(yǎng)老需求。此外，美國建立了輔助生活機構(gòu)，費用大約為每月900到3500美元，為老人提供盡可能多的私人空間，費用也比護理院(6000美元)要低。當(dāng)然，選擇居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老還是機構(gòu)養(yǎng)老受到很多因素的影響，D.J.Bagne(巴格內(nèi))提出遷移決策的“推——拉”理論。巴格內(nèi)指出，機構(gòu)或社區(qū)對老年人養(yǎng)老的吸引力為“拉力”，而家庭具有的許多不利因素為“推力”。影響老年人對居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老或機構(gòu)養(yǎng)老進行決策和選擇的因素既有推力又有拉力。其中，促使老年人脫離家庭到社區(qū)或機構(gòu)養(yǎng)老的推力來自家庭經(jīng)濟狀況或親人的照顧能力，主要有:擔(dān)心拖累家人;家中無人或家人沒有時間照顧;身體狀況越來越差，家人無力照顧;缺少住房;家人關(guān)系不好，不愿照顧等。而家庭養(yǎng)老的拉力則包括:自由;個人隱私得到保護;住所寬敞;與子女在一起生活成本低;生活圈子熟悉等。促使老人選擇機構(gòu)照護的拉力有:專業(yè)人員照護服務(wù);照護設(shè)施完善;同齡人群集聚。社區(qū)照護的拉力有:有一定的自由空間;個人隱私得到保護;享受天倫之樂，并照顧子女及第三代人;生活成本較低;生活圈子熟悉;服務(wù)項目齊全。但機構(gòu)照護也有很多不如意之處，主要涉及經(jīng)濟負擔(dān)和老年人的傳統(tǒng)觀念，包含的推力因素有:生活成本較高;服務(wù)質(zhì)量參差不齊;生活設(shè)施簡陋;子女探望不便，有孤獨感;自由度低，須服從管理;個人隱私得不到保護;與傳統(tǒng)理念不符。社區(qū)照護的推力因素有:難以滿足專業(yè)照護需求;設(shè)施簡陋;照護形式比較松散，難以管理;照護人員隊伍不穩(wěn)定，服務(wù)質(zhì)量難以保證。因此，對長期照護模式的合理規(guī)劃與安排還有賴于改善居家和社區(qū)養(yǎng)老環(huán)境，構(gòu)建居家養(yǎng)老的價值理念基礎(chǔ)，制定引導(dǎo)被照護者選擇居家和社區(qū)養(yǎng)老模式的政策。

于戈、楊剛(2009)［10］認為，依據(jù)照護的內(nèi)容，長期照護的模式可以分為三種類型:安寧照護、居家照護以及機構(gòu)照護。其中，安寧照護是指對那些身患絕癥的個人和家庭成員提供的照顧。安寧照護著重滿足對尊嚴的需求。居家照護是指在家中對病人提供照護。機構(gòu)照護是指公共或私營的護理機構(gòu)對被照護人員提供的長期生活和精神照顧。一般來說，安寧照護價格相對昂貴，需要被照顧者有良好的經(jīng)濟能力，或者得到政府的經(jīng)濟支持。

從長期照護制度運行模式來看，發(fā)達國家長期照護的主要類型有四種(侯立平，2012):［11］一是歐洲大陸模式，包括德國、奧地利、盧森堡和日本，具有的特點是體現(xiàn)公平、有序競爭、較高的運行質(zhì)量和巨額運行成本;二是北歐模式，包括瑞典、英國、愛爾蘭、丹麥和芬蘭;三是地中海模式，包括意大利、西班牙、希臘和葡萄牙等，其特點是老年護理主要由家庭提供，公共部門提供的資金有限。四是混合模式，主要有美國、比利時、荷蘭和法國。長期照護體系由公共保障和商業(yè)保險共同構(gòu)成;商業(yè)長期護理保險強調(diào)個人自由與個人選擇。發(fā)達國家的長期護理體系中，也存在一些問題，如由于護理成本的不斷攀升，個人負擔(dān)和政府公共財政負擔(dān)日益加重，對社會經(jīng)濟可能造成不良影響，對公眾心理也造成負面影響。目前，發(fā)達國家采取的措施主要有:提高稅率或開設(shè)新的保險計劃;將75歲以上老年人的醫(yī)療費用從一般醫(yī)療中獨立出來，實現(xiàn)高齡者和非高齡者的公平負擔(dān);探索建立公私合營性質(zhì)的長期護理保險;規(guī)范商業(yè)長期護理保險市場。

(二)長期照護評估機制

對長期照護的評估，20世紀70年代初，美國的Lawton教授提出人的活動能力由低到高分為七個層次的理論，可以對人的日?；顒蛹右钥疾欤耘袛嗳说淖岳砟芰?。1963年，Katz提出ADL方法，包括三個方面的測度:一是日常生活自理能力ADL、應(yīng)用社會設(shè)施的IADL和高級日常生活能力AADL。日常生活自理能力包括洗澡、進食、洗梳、穿衣、上下床、上廁所、控制排便等;應(yīng)用社會設(shè)施能力包括做飯、理財、乘車、購物等。高級日常生活能力的內(nèi)容包括主動參加社交、娛樂活動、職業(yè)等。［12］日本通過對日常生活能力、認知損傷程度、日常生活利用器具能力、活動障礙、需要護理治療、需要康復(fù)等44項測評，判斷護理需求者處于五個護理級別中的哪個級別，對處于一級、二級和三級的患者提供護理服務(wù)(戴衛(wèi)東，石才恩，2008)［13］。

荷蘭鹿特丹的評估機構(gòu)Sociale Zaken en Werkgelegenheid制定了對殘疾人、老年人和孤殘兒童的評估方法，運用一些公認的評價標(biāo)準和評價體系，客觀地評價相關(guān)對象的身體和(或)精神功能衰退到何種程度，以判斷人是否半自理或完全無法自理。對身體的評估可以從一般性日常活動、活動能力、其他日?；顒?、失禁、身體器官能力等幾個方面來進行評估。對精神功能和心理的評估則分為意識、記憶力、定位力、感情生活、行為、觀察等幾個方面。一般性日常活動評估包括:穿脫衣服、日常洗理、淋浴、吃喝和上廁所等?；顒幽芰Πㄉ舷麓?、進出椅子、站立、無幫助器具情況下走路、有幫助器具情況下走路、使用輪椅和走樓梯。其他日?；顒邮侵?準備面包、整理床鋪、做吃的、買東西、清潔床上用品、屋子清潔、財務(wù)管理和衣物洗滌料理;失禁包括小便自理、大便自理、導(dǎo)尿管自理、導(dǎo)屎管自理、臥疹和因病臥床;身體器官能力包括的方面有五官/交流功能、視力/聽力/講話、平衡、手/臂功能和腿功能。對精神心理的評估項目有:一是意識，主要指思維/思維方式以及對自己病情的理解。記憶力方面包括需強力提醒、短期失憶和長期失憶。定位力指對時間、地方和人的定位能力。感情生活是指情緒不穩(wěn)定以及對悲傷/焦慮/孤獨的情緒出現(xiàn)及持續(xù)的評估。行為是指可能出現(xiàn)以下行為:不活躍/進攻性的、白天不安/夜間不安、衣著不整、弄/發(fā)出太大的聲音、操作火有危險、流浪/走失動向和住處與自身不整潔。觀察可能出現(xiàn)的幻覺等情況。

(三)長期照護法律法規(guī)

長期以來，各國制定了比較完備的老年長期照護法律體系。英國頒布了一系列長期照護相關(guān)法律(劉乃睿，2008)。［14］1948年，英國頒布了《國家補助法》。此后，到1968年，英國通過《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共健康法》。兩年后，英國又出臺《慢性長期疾病和殘障人士法》。1977年，英國實施《國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法》。1983年，通過《精神健康法》。1990年，頒布《國家醫(yī)療健康服務(wù)和社區(qū)照護法》。2001年，頒布《健康與社會照護法》。2003年，英國頒布《健康與社會照護法》。由此可見，英國長期照護相關(guān)法律相對齊全。美國長期照護相關(guān)法律也較為健全，相關(guān)法律包括1935年通過的《社會保障法》和2006年通過的《美國老年人法》、《老年人照護和救濟授權(quán)法》等，這些法律為長期照護制度的發(fā)展提供了法律保障。美國《布萊克法律詞典》認為，長期照護或健康照護法律屬于老年人法律體系中的一種。該詞典指出:“老年人法律是指與老年人相關(guān)的法律，包括財產(chǎn)規(guī)劃、退休金、社會保險、老年人歧視以及健康照護?！币虼?，不斷完善老年人長期照護法律體系，為構(gòu)建老年福利制度提供法律保障成為美國半個多世紀的追求。美國老年人長期照護法律體系的建立與完善可以分為三個階段:第一階段是初創(chuàng)階段，開始于1950年杜魯門總統(tǒng)召開的第一屆老年人工作會議。1956年，在艾森豪威爾總統(tǒng)的支持下，設(shè)立聯(lián)邦老年事務(wù)委員會。1965年7月14日，美國頒布《美國老年人法案》，在聯(lián)邦和州建立了美國老齡管理局;第二階段是發(fā)展階段。從1967年開始，美國對《老年人法案》進行了補充和修改，頒布了《反歧視老年人法案》，成立了社會與康復(fù)服務(wù)部。1972年，修訂的《老年人法案》增加第七章“國家老年人營養(yǎng)計劃”。1974年，修訂《社會保障法》授權(quán)許可各州實施社會服務(wù)計劃。美國關(guān)于老年長期照護的法律體系逐漸形成規(guī)模，并進行大量與時俱進的修訂與補充，設(shè)立大量的長期照護管理機構(gòu);第三階段是完善階段。1978年，《老年人法案》再次修訂，增加第六章，規(guī)定認可印第安部落組織為老齡工作機構(gòu)，并規(guī)定每個州必須建立長期照護監(jiān)察員計劃。1992年，《老年人法案》修訂，增加第七章“弱勢老年人權(quán)利活動”，為維護老年人的權(quán)益做出詳細的規(guī)定，包括規(guī)范長期照護監(jiān)察員職責(zé)，預(yù)防老年人受虐待、忽視、長期照護援助發(fā)展計劃等。2001年，《美國老年人法案及其修正案非官方匯編文件》對老年長期照護事業(yè)管理和服務(wù)進行評估，不斷完善績效評估制度，推動老年長期照護事業(yè)的發(fā)展。瑞典的長期照護相關(guān)法律法規(guī)也較為齊備。1982年，瑞典頒布了《社會服務(wù)法》，2001年進行了修訂。1983年，瑞典頒布了《健康醫(yī)療服務(wù)法》，規(guī)定全體國民都有享受醫(yī)療照護的權(quán)利。

(四)構(gòu)建長期照護保險制度

20世紀中葉以來，許多國家建立了長期照護保險制度，或稱長期護理保險制度。其中，美國健康保險協(xié)會(HIAA，1997)對長期護理保險的界定是:“長期護理保險是為消費者設(shè)計的對其在發(fā)生長期護理時發(fā)生的潛在巨額護理費用支出提供保障”。Black和Skipper(1994)認為，“長期護理保險是保障當(dāng)被保險人需要住在安養(yǎng)院或雇用護理人員到家中所產(chǎn)生的各種費用?！崩瞽偟?2003)指出，“長期護理保險是對被保險人因為功能喪失，生活無法自理，需要入住康復(fù)中心或要在家中接受他人護理時的種種費用給予補償?shù)囊环N健康保險?！保?5］荊濤(2010)認為，“長期護理保險是指對被保險人因為年老、嚴重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住安養(yǎng)院接受長期的康復(fù)和支持護理或在家中接受他人護理時支付的各種費用給予補償?shù)囊环N健康保險。長期護理通常周期較長，一般可長達半年、數(shù)年甚至十幾年，其重點在于盡最大可能長久地維持和增進患者的身體機能，提高其生存質(zhì)量，并不是以完全康復(fù)為目標(biāo)，更多的情況是使病人的情況稍有好轉(zhuǎn)，或僅僅維持現(xiàn)狀?！盨chnepper(2001)提出:“長期護理保險在你及你所愛的家人需要長期護理時，保障你及你的家人免于巨額財務(wù)危機侵害的風(fēng)險。沒有長期護理保險，你就要自己承擔(dān)即使在安養(yǎng)院住相當(dāng)短的時間就花光儲蓄的風(fēng)險。”從以上對長期照護保險的概念界定可以看出，長期照護保險的功能主要是為消費者提供長期照護費用保障，是一種健康保險。但許多國家的長期護理保險主要針對65歲以上的老年人或65歲以下的身體機能衰弱的人群(戴衛(wèi)東，石才恩，2008)。

根據(jù)政府是否提供補貼、是否強制法定經(jīng)營、是否納入社會基本醫(yī)療保險等三個維度，長期護理保險模式可以分為四種類型:一是以美國為代表的私營、非補貼、自愿投保商業(yè)保險模式;二是以荷蘭為代表私營、部分補貼、強制投保模式;三是以德國、以色列、日本、韓國為代表的公營、部分補貼、單獨作為法定的長期護理社會保險制度;四是以英國、澳大利亞為代表公營、公費負擔(dān)的長期護理津貼制度(陳曉安，2007)。［16］對美國、日本、法國、加拿大、澳大利亞、新西蘭、德國和英國等8個工業(yè)化國家比較發(fā)現(xiàn)(彭榮，2009)，［17］加拿大和美國大約六分之一的老年人通過付費獲得護理服務(wù);日本大約有50%的老人與家庭同住，家庭成員提供免費的居家照護。美國主要實現(xiàn)商業(yè)性長期護理保險制度，但由于保險產(chǎn)品定價高，保障太低使得保險條款缺乏吸引力。此外，因為對將來需要長期護理的可能性不能確定，美國的長期護理保險深度和廣度有限。

三、我國發(fā)展長期照護政策建議

(一)滿足照護需求，構(gòu)建合理的長期照護模式

長期照護需求按地理位置分為城市需求和農(nóng)村需求，按需求內(nèi)容分為物質(zhì)需求、服務(wù)需求和心理需求，按需求對象分為被照料者及其家庭需求、社區(qū)需求和國家需求。由于長期照護具有準公共產(chǎn)品性質(zhì)和較強的正外部性，社會邊際收益大于私人邊際收益，因此，社區(qū)和國家對長期照護都具有需求?，F(xiàn)有研究一般都集中于長期照護的私人需求，即被照料者及其家庭的需求。李穎奕、楊羅觀翠(2007)［18］認為，要以需求為導(dǎo)向，以個案方式滿足社會群體對長期照護的需求，要重視需求評估，傾聽老人的意見，著力整合服務(wù)，提升從業(yè)人員素質(zhì)。譚櫻芳(2005)評估了目前城市老年人對日常生活照顧的需求及其需求與現(xiàn)有服務(wù)之間的缺口，提出以人為本、依托社區(qū)、互助三個基本原則，以滿足老年人長期照護需求。［19］呂探云(2001)、張曉紅(2002)［20］等認為，老年患者的照料具有市場需求，長期照護服務(wù)應(yīng)根據(jù)市場需求分類提供，以滿足各類人群的長期照護需要。

依據(jù)老年長期照護需求理論，朱銘來(2011)采用“由下往上”估計方法，以國內(nèi)老年人生活不能自理比例和未來老年人口發(fā)展預(yù)測數(shù)據(jù)，估算出我國生活不能自理的老年人口數(shù)量即老年長期護理需求者數(shù)量，再測算我國長期護理需求者的年平均費用，最后估算老年長期護理總費用。結(jié)果顯示，到2050年，我國需要長期護理老年人數(shù)達到3331萬人，是2010年的2.6倍。長期照護總費用大約需要7022億元～11703億元。［21］

長期照護需求受到很多因素影響，戴衛(wèi)東(2011)通過對安徽、江蘇兩省的調(diào)查，分析了長期護理需求的差異性，認為對老年長期護理需求具有顯著影響的因素有:地區(qū)、戶口、教育程度、無子女、有退休金、洗澡困難、半身不遂、女兒或女婿照料。［22］范娟娟(2011)認為，長期護理服務(wù)需求的引致因素有:老年人口的快速增長、高齡化趨勢和肥胖比重的上升。［23］美國學(xué)者Sturm等(2004)的研究表明，肥胖程度和失能呈現(xiàn)出較強的正相關(guān)關(guān)系。在50－59歲的人群中，男性和女性失能的比例分別是6.1%和5.2%。然而，輕度肥胖即體重指數(shù)處于25－30歲之間的人群，其男性和女性的失能比例分別為6.5%和7.1%，中度肥胖的男性和女性失能比重上升到9.3%和10.8%，重度肥胖的男性和女性肥胖比重分別上升到18.7%和21.4%。肥胖容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、心臟病和高血壓等疾病，而這些疾病最容易導(dǎo)致失能，使得長期照護需求猛增(Freedman、Martin和Schoeni，2004)。其中，關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病患者中，30%的人可能會失能，心臟病、高血壓患者中大約23.2%的人將導(dǎo)致失能。范娟娟(2011)指出，家庭結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致家庭護理能力減弱以及老年人群教育程度增高也使得老年人對長期照護服務(wù)質(zhì)量的要求提高，導(dǎo)致長期照護需求增加。

為了應(yīng)對長期照護需求的增加，滿足我國人民不斷增長的長期照護需求，必須構(gòu)建合理的長期照護模式。張笑天和呂海清等(1995)［24］提出，我國有必要建立一個多形式或多層次的長期照護網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，分為家庭式、混合式和機構(gòu)式三種照料方式來提供長期照護。劉成(2006)認為，實現(xiàn)老年人長期照護合理模式的必要條件有:合理規(guī)劃長期照護機構(gòu)功能布局;引入多元化的長期照護服務(wù)項目;實施個案管理為主的長期照護管理機制，個案管理員一般最多負責(zé)40名老人的管理工作，根據(jù)老人的具體情況進行評估;建立長期照護評估機制;發(fā)展多元供給服務(wù)體系。黃成禮(2006)［25］認為隨著家庭為失能老人提供長期護理的削弱，應(yīng)加大正式機構(gòu)對老年人提供長期護理的強度。張勘(2010)［26］建議，建立符合國情的以社區(qū)長期照料服務(wù)為核心的長期照料服務(wù)體系。胡月(2009)［27］認為:當(dāng)前老年照顧的現(xiàn)實選擇是以社區(qū)為依托的居家養(yǎng)老照護模式。李維潔(2004年)［28］在分析城市老年人長期護理供需狀況的基礎(chǔ)上，提出建立“以家庭成員提供的非正規(guī)長期護理為基礎(chǔ)、居家和社區(qū)長期護理服務(wù)為核心、住所型長期護理機構(gòu)服務(wù)為補充”的長期照護服務(wù)體系。李維潔提出的長期照護體系中，包含了三種形式:家庭、社區(qū)和機構(gòu)長期護理，并且強調(diào)以家庭為主。尹成遠(2006)提出建立“以政府行為為主導(dǎo)、以家庭護理為核心、以社區(qū)服務(wù)為外圍、以護理制度為保障的居家護理體系”。［29］黨俊武(2007)［30］認為，我國的長遠目標(biāo)是建立覆蓋中國城鎮(zhèn)所有居民的長期照護服務(wù)體系，近期的目標(biāo)是構(gòu)建長期照護服務(wù)體系的基本框架，包括五個層次:建立長期照護保險制度、初步建立社會保險為主和商業(yè)保險為輔的長期照護保險制度;培育長期照護服務(wù)市場;建立保險人、被保險人和服務(wù)機構(gòu)三方的合作格局;建立長期照護服務(wù)行業(yè)標(biāo)準和規(guī)范;建立長期照護服務(wù)的管理監(jiān)督體制，建設(shè)制度完善、高效運行的管理機構(gòu)。楊金志(2006)［31］指出，在我國長期照護模式建構(gòu)中，要健全完善居家養(yǎng)老服務(wù)體系;讓機構(gòu)養(yǎng)老成為居家養(yǎng)老后盾的服務(wù)體系;完善政府購買服務(wù)和評估監(jiān)督體系。范明林(1998)［32］認為，可以從預(yù)防性、補救性和發(fā)展性三個層次來構(gòu)建社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強長期照護制度建設(shè)。

(二)發(fā)展老齡產(chǎn)業(yè)，培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的長期照護人才

對于長期照料產(chǎn)業(yè)，我國學(xué)者(鄔滄萍，2001;熊必俊，2001;朱即明，2001;張霞，2001等)做了很多研究。鄔滄萍(2001)指出，老齡產(chǎn)業(yè)是為老年人提供商品和服務(wù)的產(chǎn)業(yè)，長期照料護理是老齡產(chǎn)業(yè)重中之重。熊必俊(2001)［33］認為，長期照護產(chǎn)品是老齡社會發(fā)展經(jīng)濟的一個重要增長點，要在政府的政策優(yōu)惠和扶持下積極發(fā)展，以促進經(jīng)濟繁榮。郭琳、劉永合(2011)［34］提出，老年產(chǎn)業(yè)分為具有私有產(chǎn)品特征的老齡產(chǎn)品和具有準公共產(chǎn)品特征的老齡服務(wù)兩大類，從當(dāng)前老齡產(chǎn)品的需求和供給、老齡服務(wù)的公益性特征及國家發(fā)展階段等不同的視角來看，當(dāng)前老人對老齡產(chǎn)品的整體有效需求不足，老齡服務(wù)的準公共產(chǎn)品屬性導(dǎo)致市場的有效供給不足，我國相對較低的發(fā)展階段導(dǎo)致政府對老齡服務(wù)的供給不足等是老齡產(chǎn)業(yè)“叫好不叫座”的主要原因，隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，我國老齡產(chǎn)業(yè)，尤其是長期照護，將在2020年左右得到較大的發(fā)展。黃潤龍(2010)［35］分析發(fā)現(xiàn)，長期照護產(chǎn)業(yè)發(fā)展的瓶頸為傳統(tǒng)消費習(xí)慣、老齡服務(wù)和產(chǎn)品缺乏標(biāo)準、企業(yè)對政府依賴過大、老齡產(chǎn)業(yè)投資效益低，提出扶持長期照護產(chǎn)業(yè)發(fā)展的6項建議:有針對性地搞好老年需求市場調(diào)查;增強老年人消費信心;規(guī)范老齡市場，制定統(tǒng)一的產(chǎn)業(yè)標(biāo)準和分級管理制度;發(fā)展老人醫(yī)療保健事業(yè);加大老齡產(chǎn)業(yè)管理人才培養(yǎng);鼓勵資金籌措多元化。

關(guān)于長期照護服務(wù)人員，Hilary Arksey(2008)通過對英格蘭的調(diào)查分析，指出有很多因素影響護理勞動力就業(yè)決策，我們要實施有利于勞動力選擇長期照護行業(yè)的因素。Simonazzi Annamaria(2009)對比歐洲各國的老年人長期照護模式，認為老年護理提供方式和資金供應(yīng)方式對正規(guī)護工市場造成較大影響，歐洲各國的就業(yè)模式對長期護理勞動力的數(shù)量和質(zhì)量也形成影響。

鄭豫珍(2010)［36］對養(yǎng)老護理員進行了研究，認為居家養(yǎng)老服務(wù)工作的成功與否，很大程度上取決于是否擁有一支專業(yè)、敬業(yè)的服務(wù)隊伍，應(yīng)該對護理員進行多元化的培訓(xùn)，在工作過程中進行在培訓(xùn)和定期考核，進一步提高護理員的相關(guān)待遇，以有效措施推進政府購買護理服務(wù)模式下的養(yǎng)老工作健康快速發(fā)展。陳卓頤(2006)［37］認為，要提高當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)人員的素質(zhì)和待遇，造就一批高素質(zhì)的長期照護服務(wù)人員，以提供優(yōu)質(zhì)的長期照護服務(wù)。

(三)健全法律法規(guī)，構(gòu)建長期照護保險制度

莊漢(2009)［38］提出，長期照護立法可以規(guī)范經(jīng)費籌措、照護機構(gòu)和護理人員。我國目前雖然還沒有建立完善的長期照護制度，但依據(jù)西方國家“立法先行”的原則，我國具有長期照護保險立法需求、機構(gòu)立法需求和長期照護從業(yè)人員立法需求，可以先立法，后實施，以健全的法律法規(guī)為長期照護制度的建立和發(fā)展提供指導(dǎo)和依據(jù)。在立法過程中，政府具有較強的推動作用，必須依靠政府的力量，推動我國長期照護法律法規(guī)的發(fā)展(陳超，2006)。［39］法律法規(guī)的內(nèi)容包括幾個方面，分別為資金來源、指導(dǎo)思想、照顧主體、服務(wù)制度和法律責(zé)任等王維達(2005)。建立健全法律法規(guī)過程中，要注重發(fā)展性、應(yīng)當(dāng)性和體系性(曹艷春，2012)。

長期照護保險又稱長期護理保險。許多學(xué)者對日本、美國、德國、韓國和以色列的長期照護保險進行對比，并提出對我國籌建長期照護保險制度的啟示。我國學(xué)者何林廣(2006)［40］從籌資安排、護理服務(wù)等級評定和責(zé)任范圍三個方面介紹了德國的強制性長期護理保險制度。歷英(2004)［41］對美國、德國和日本的護理保險制度進行對比，提出我國應(yīng)根據(jù)本國國情，建立和發(fā)展適合我國特殊國情的護理保險制度。董琳(2011)［42］指出，長期護理保險是指對被保險人因為年老、嚴重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致身體的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住安養(yǎng)院接受長期的康復(fù)和支持護理或在家中接受他人護理時支付的各種費用給予補償?shù)囊环N健康保險。董琳(2011)對美國、日本建立長期護理保險的背景與中國的國情進行以下幾個方面的比較:人口老齡化現(xiàn)象和護理需求、家庭養(yǎng)老功能、長期護理行業(yè)、長期護理費用以及長期護理融資體系、經(jīng)濟發(fā)展水平與保險業(yè)發(fā)展水平，提出我國應(yīng)因地制宜，建立多層次的長期護理體系，鼓勵中等收入及以上人群購買商業(yè)長期護理保險，選擇合適地區(qū)，進行長期護理社會保險制度試點。戴衛(wèi)東(2011)對日本、德國、韓國和以色列的長期護理保險制度立法規(guī)范、參保對象、保險原則、基金籌集、基金管理、服務(wù)提供以及待遇支付等進行比較，認為國外長期護理保險制度效果較為顯著，能提高老年人生命質(zhì)量;減輕政府和個人的經(jīng)濟負擔(dān)和接受護理者的家庭經(jīng)濟壓力，增加就業(yè)崗位。特點是:參保、投保面較大;護理服務(wù)全面;合理利用資源;服務(wù)為主的給付方式;公平性;重視居家和社區(qū)護理;但存在受惠人群偏少、過度市場化、專業(yè)人力資源不足、基礎(chǔ)設(shè)施供給不足等缺點，應(yīng)加強我國長期護理保險立法;加強培訓(xùn)、建立受理服務(wù)的甄別和等級制度等。

荊濤(2006)提出中國長期護理保險的三個階段為:第一階段發(fā)展商業(yè)保險;第二階段商業(yè)保險和基本長期護理保險相結(jié)合;第三階段建立強制性的全民長期護理保險。湯文巍(2005)［43］著重分析政府和市場的定位，提出長期護理保險制度建設(shè)要分“兩條腿走路”:一方面是公共部門要鼓勵和推動商業(yè)保險的發(fā)展;另一方面是商業(yè)保險公司要加強自身建設(shè)，建立多層次的保障體系。余濤(2005)［44］認為，要分地區(qū)、分階段，逐步推動長期護理商業(yè)保險制度發(fā)展。湯文巍(2005)、王錚(1999)等對長期照護保險的產(chǎn)品開發(fā)流程、產(chǎn)品設(shè)計、相關(guān)業(yè)務(wù)架構(gòu)等核心經(jīng)營問題進行了詳細研究和論述。陳曉安(2011)認為，我國應(yīng)建立公私合作的長期護理保險制度。劉鑫(2011)［45］提出將競爭嵌入機制作為融合美國模式和日本模式的手段，實現(xiàn)政府與市場保險產(chǎn)品供給的動態(tài)調(diào)節(jié)，促進長期護理保險制度的“中國模式”形成。競爭嵌入包括橫向競爭嵌入和縱向競爭嵌入。橫向競爭嵌入是指在老年長期護理保險產(chǎn)品的供給方面形成政府供給、私人供給和非營利組織供給的多中心供給模式;縱向競爭嵌入是指以“契約模式”促進委托－代理結(jié)構(gòu)的形成，實現(xiàn)多中心安排，如政府資助私人組織和非營利組織提供長期護理保險產(chǎn)品，實現(xiàn)政府供給鏈條的剝離。劉金濤(2012)［46］通過介紹日本的介護保險制度，提出我國老年護理保險制度的設(shè)計，包括老年護理保險經(jīng)營制度、老年護理保險管理監(jiān)督制度和老年護理服務(wù)提供制度三大主體制度和相關(guān)配套制度，認為要建立相關(guān)法律制度，加大政策扶植力度，鼓勵非營利組織加入到老年護理保險事業(yè)中來，建立強大的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，加強相關(guān)專業(yè)人才培養(yǎng)。

(四)提供護理津貼，合理分擔(dān)財政負擔(dān)

護理津貼制度是指對于半自理和完全無法自理的殘疾人、老年人和孤殘兒童，需要由別人來提供護理服務(wù)，由財政持續(xù)性地提供經(jīng)費，對護理者提供護理待遇。護理待遇通常根據(jù)殘疾人、老年人和孤殘兒童需要護理的程度以及當(dāng)?shù)氐淖o理工資來規(guī)定，由家人提供護理的，也可以獲得政府提供的護理津貼。護理津貼可以由政府專門機構(gòu)進行監(jiān)督檢查后直接支付給提供護理的人員，也可以由政府先支付給福利對象，再由接受護理的殘疾人、老年人等支付給提供護理的人員(曹艷春，2012)。

長期照護財政支出數(shù)額巨大，可以運用福利多元主義，建立財政分擔(dān)機制進行分擔(dān)。Castries，Henri de.(2009)研究了發(fā)達國家老年長期照護中的資金問題，認為隨著老齡人口增加，發(fā)達國家的津貼不足以抵償護理成本。Hussain Aftab(2009)指出，美國的長期護理財務(wù)體系急需改革，否則可能導(dǎo)致美國財政破產(chǎn)危機。潘屹(2008)指出，中國可以接受福利多元主義思想，構(gòu)建政府、志愿者和私人共同承擔(dān)照料責(zé)任的老年長期照護體系。侯立平(2012)［47］建議，在中國建立國家、企業(yè)和個人三方分擔(dān)、共同負責(zé)的“三位一體”的覆蓋全民的長期護理體系;大力發(fā)展商業(yè)長期護理保險;通過各種預(yù)防性措施控制長期護理成本的增長。韓丹(2005)提出，財稅政策對發(fā)展長期護理商業(yè)保險尤為重要，我國應(yīng)該逐步將長期護理保險納入社會保險。持同樣觀點的有尹成遠(2006)，［48］他對日本長期護理保險的交費模式、需求評估、賠付規(guī)定等作了詳細介紹，認為中國可以借鑒日本經(jīng)驗，分層次、分步驟地將長期照料納入社會保險體系。張笑天和呂海清等(1995)建議建立經(jīng)費保障系統(tǒng)，將長期照護納入社會保險系統(tǒng)，可以作為一個特殊險種或納入養(yǎng)老保險或醫(yī)療保險制度。何玉東(2011)［49］認為，長期護理保障制度的設(shè)計應(yīng)當(dāng)重視政府與市場關(guān)系的準確定位、建立有可持續(xù)性的籌資機制、嚴格審查控制資金給付條件以及注重社會保障體系的頂層設(shè)計。戴衛(wèi)東提出要積極引導(dǎo)老人改變“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念，中央和地方政府要共同發(fā)揮公共財政的功能，大力實施惠民工程，擴建養(yǎng)老院、敬老院以及托老所等長期護理服務(wù)提供機構(gòu)。

關(guān)于如何提高長期照護資金使用的有效性，朱薇薇(2010)［50］從支付單位選擇、支付水平和需方補償內(nèi)容選擇三個方面介紹了國外的長期護理支付制度，提出通過評估自理能力來確定護理級別、并按護理級別細化服務(wù)內(nèi)容和支付水平，積極發(fā)展實物補償?shù)男问?，并通過受益者共付等方式降低道德風(fēng)險和提高服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)然，有些國家并不是根據(jù)護理需要而是根據(jù)經(jīng)濟情況來決定長期照護支出的分擔(dān)責(zé)任。例如，法國根據(jù)個人收入和資產(chǎn)數(shù)量來決定長期照護服務(wù)是否免費提供，最高收入界限為美元3180美元，而不是根據(jù)老年人的健康狀況和需要來決定。英國規(guī)定，資產(chǎn)低于41700美元才能享受免費的長期照護服務(wù)。德國要求一般收入者加入強制性的長期照護保險，高收入者加入非強制性商業(yè)保險。李維潔(2004)也持有這樣的觀點，認為在籌資方面，資金籌集應(yīng)當(dāng)多元化，政府主要承擔(dān)貧困老年人的護理支出。此外，一些學(xué)者認為，可以通過房屋等個人資產(chǎn)來提高被照料者獲得長期照料支付能力。Haffner Marietta E.A.(2008)研究了荷蘭的老年長期照護，分析荷蘭老年人通過處理房屋資產(chǎn)為長期照護籌資的方式。范子文(2009)［51］通過借鑒美國反向抵押貸款的經(jīng)驗，認為在中國應(yīng)該建立以房養(yǎng)老的政策，為老年人的長期照護提供資金上的保障。

(五)發(fā)展評估，及時干預(yù)老年人健康狀況

2006年，OECD國家長期照護的費用占醫(yī)療費用的9%，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的1%，瑞士的長期照護費用占GDP的比例為2.3%。據(jù)預(yù)測，2050年OECD國家長期護理費用將占國內(nèi)生產(chǎn)總值的2% ～4%。人均壽命的延長和老齡化趨勢使得長期照護費用攀升較快。研究表明，人均照料需求不斷降低，但隨著人口老齡化的發(fā)展趨勢，需要照料的老年人口數(shù)量不斷增加。Gu，Vlosky(2007)等指出，我國到2050年估計將有2500萬老年人需要接受長期照護服務(wù)。許多學(xué)者對我國人口老齡化趨勢進行了分析和預(yù)測，桂世勛(2004)對21世紀中國高齡老人數(shù)量及分性別年齡結(jié)構(gòu)變動趨勢進行了預(yù)測，推算出2050年中國高齡老人中最基本生活需長期護理的人數(shù)將比2000年增長7.5倍以上，在2100年將比2000年增長9.8倍以上。提出的建議有:盡快建立40歲以上人口定期健康檢查制度、搞好民政福利服務(wù)與為衛(wèi)生保健服務(wù)的資源整合、在2010年后調(diào)整現(xiàn)行生育政策、逐漸加大養(yǎng)老機構(gòu)收養(yǎng)生活嚴重不能自理老人的床位比例等。［52］一些學(xué)者提出我國發(fā)展長期照料服務(wù)過程中，要重視發(fā)展評估制度。劉成認為，評估因素包括:老人的生活自理能力、認知能力、家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟狀況，對相關(guān)因素設(shè)定權(quán)重比例，進行綜合評估。形成長期照護排序表，分為政府照顧、市場照護和等候照護等幾種類別。

Chadiha(1995)研究表明，自理能力越差，接受家庭照料和社會照料服務(wù)越多。1980年，美國斯坦福大學(xué)Fries教授提出“疾病壓縮理論”。Fries教授認為，近年來，隨著科學(xué)技術(shù)和生活水平的提高，人類平均壽命延長，呈現(xiàn)出直角化的趨向。人類免疫能力不斷加強，疾病患病率隨著死亡率的降低而降低?！凹膊嚎s理論”主張對老年人健康進行干預(yù)，盡可能地幫助老年人保持健康的身體，以延遲老年人進入養(yǎng)老機構(gòu)，減少因疾病或殘障而需要照料的時間長度。《2002年馬德里老齡問題國際行動計劃》指出:“提供老年人所需要的保健和資助，并對其提供社會保護，包括預(yù)防和康復(fù)性保健”，“制定政策預(yù)防老年人健康不良”，“減少引發(fā)老年疾病及可能導(dǎo)致老年人喪失自理能力的種種因素所具有的累積影響?！?/p>

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