醫(yī)保支付之限額付費方式*——基于湖南藍山、桑植兩縣的調(diào)查

周良榮 肖策群 王湘生 楊盈盈

(1湖南中醫(yī)藥大學管理與信息工程學院，湖南長沙，410208;2湖南省衛(wèi)生廳，湖南長沙，410208)

《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》［1］(以下稱《新醫(yī)改方案》)明確規(guī)定，“以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務為根本出發(fā)點和落腳點”，“努力實現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)”。近年來，理論界和實際工作者，為此展開了積極探索和實踐。但是，迄今為止，理論上仍有諸多問題遠未達成共識，如火如荼的改革實踐亦有諸多經(jīng)驗亟待總結(jié)、升華。［2］本文擬在進一步明晰醫(yī)保及其支付方式內(nèi)涵和外延基礎(chǔ)上，總結(jié)湖南藍山縣、桑植縣新農(nóng)合支付方式改革經(jīng)驗，并就全面推行醫(yī)保新的支付方式提出政策建議。

一、醫(yī)保及其支付方式

(一)醫(yī)療保障與醫(yī)療保險

“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系”是《新醫(yī)改方案》著力的四大體系之一。人們習慣將建立這一體系過程稱為“走向全民醫(yī)保”。那么，所謂“全民醫(yī)?！笔侵浮叭襻t(yī)療保障”抑或“全民醫(yī)療保險”呢?學術(shù)界認識很不一致。顧昕教授等人認為“全民醫(yī)保意味著全民醫(yī)療保險”。［3］這種觀點值得商榷。

我們認為，全民醫(yī)保是指全民醫(yī)療保障而非全民醫(yī)療保險。所謂保障，在古漢語中一是保護、保衛(wèi)之意。二是指起保護防衛(wèi)作用的事物。醫(yī)療保障則是醫(yī)療保護或保護醫(yī)療之意。這里，保護的客體是患病就醫(yī)或維護健康之人，保護的主體則可能是被保護之人或群體。換言之，可能是自我保障，也可能自愿與他人結(jié)成互助互利組織或被強制參與政府的共濟組織予以保障。

基本醫(yī)療保障是一項公共政策，一般指國家通過法律法規(guī)，積極動員全社會的醫(yī)療衛(wèi)生資源，保障勞動者在患病時得到基本醫(yī)療診治，特別是保證無收入、低收入的公民，以及因各種突發(fā)事故造成疾病痛苦的公民得到基本醫(yī)療的診治。與此同時，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展狀況，逐步增進公民的健康福利水平，提高國民健康素質(zhì)。《新醫(yī)改方案》所指的基本醫(yī)療保障體系是由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成的，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。顯然，三種基本醫(yī)療保險之外的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助只屬于醫(yī)療保障范疇。

醫(yī)療保險在理論上，國內(nèi)外學術(shù)界遠未達成共識，“在概念表述和內(nèi)容界定上千差萬別”，［4］這里暫且不論。但從醫(yī)療保障與醫(yī)療保險的關(guān)系上看，醫(yī)療保障的外延明顯大于醫(yī)療保險。醫(yī)療保障包括醫(yī)療保險、政府或社會直接舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為國民提供保障以及國民自行購買醫(yī)療保健服務的自我保障。不過，隨著人類社會的發(fā)展與進步，醫(yī)療保險已經(jīng)成為醫(yī)療保障的主要形式。

(二)醫(yī)保支付方式的含義與特征

人們習慣稱謂的醫(yī)保支付方式(付費方式)實際上是指醫(yī)療保障支付方式，它涵蓋醫(yī)療保險支付方式。

醫(yī)療保險支付方式是指醫(yī)療保險機構(gòu)作為付費主體對醫(yī)、患(參保人)的付費方式，通常稱之為第三方付費。有供方支付方式和需方支付方式之別。前者指醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)院即醫(yī)療服務提供方(當醫(yī)院和醫(yī)生分屬不同利益主體時，需要加上醫(yī)生)提供醫(yī)療服務所消耗的資源進行補償。后者指醫(yī)保機構(gòu)對被保險人患病時接受醫(yī)療服務過程中的醫(yī)療費用給予經(jīng)濟補償，以分擔其疾病的經(jīng)濟風險。

醫(yī)療保障支付方式是指患者或潛在患者為獲得或已獲得醫(yī)療保健服務的付費方式，涵蓋三部分:一是醫(yī)療保險支付即第三方付費;二是政府或社會免費提供醫(yī)療保健服務，患者或潛在患者零支付;三是患者或潛在患者直接付費購買醫(yī)療保健服務，包括現(xiàn)實生活中患者直接對醫(yī)院的正式付費(含共付制度中的自費和共付制外的自費)，以及對醫(yī)生的非正式支付(各種紅包、回扣等)。

迄今，醫(yī)療保險支付方式業(yè)已成為醫(yī)療保障的主要支付方式。其中，需方支付方式主要有起付線、共付法、封頂線和混合支付。供方支付方式對醫(yī)院的支付主要有按項目付費、按病種付費、按人頭付費、按服務人次付費、按住院床日付費、總額預付制。國外對醫(yī)生的支付主要有工薪制和按相對價值標準付費等。

支付方式具有成本補償、風險分攤和經(jīng)濟激勵三大特征，對醫(yī)療服務提供者和費用支付方的行為有重大影響。研究表明，如果被保險人沒有參加任何醫(yī)療保險，通常其醫(yī)療需求行為遵循一般商品需求規(guī)律，即在一定水平下，醫(yī)療服務價格與需求之間反相關(guān)。參加保險后可能出現(xiàn)道德風險，免費醫(yī)療時將比自己支付全部或部分醫(yī)療費用時更多地利用醫(yī)療服務，即需方誘導需求，［5］醫(yī)療服務價格與需求之間呈正相關(guān)關(guān)系。我國對需方支付方式的改革大多在降低或提高起付線、共付率、封頂線上做文章，對需方費用控制硬約束。但未必減輕患者看病貴。如果醫(yī)療費用得不到有效控制，即便醫(yī)?；I資和支付標準提高，也可能導致患者自費相對量減少但絕對量增加。

供方支付方式直接影響服務的結(jié)構(gòu)、內(nèi)容和行為、醫(yī)療服務成本、質(zhì)量、效率、病人的經(jīng)濟負擔和滿意度。也關(guān)乎衛(wèi)生服務體系的可及性、公平性、可持續(xù)性以及衛(wèi)生服務系統(tǒng)的最終績效。理想的供方支付方式能把醫(yī)療費用的增長控制在合理范圍內(nèi)，激勵醫(yī)療機構(gòu)提高服務效率，促使醫(yī)療保險與醫(yī)療服務健康協(xié)調(diào)發(fā)展，最大限度使患者獲得最佳治療效果。

遺憾的是，迄今尚沒有一種完美的支付方式。每種支付方式都有不足之處。按項目付費，有可能促使“大檢查”等誘導需求。按人頭付費，就可能出現(xiàn)推諉重癥病人現(xiàn)象。凡此種種，不一而足。所以，支付方式改革業(yè)已成為當今世界很多國家醫(yī)改的核心內(nèi)容。我國對醫(yī)院的付費方式改革主要探索總額預付(往往富有彈性)、按人頭付費，按病種付費等，由于與生俱來的弊端，都無法有效遏制醫(yī)療費用過快增長，無力矯正醫(yī)院醫(yī)生的逐利偏好?！吧衲灸Ｊ健钡臋M空出世，一度引起國人廣泛關(guān)注。但很快遭質(zhì)疑，顧昕教授等就認為:“全民免費醫(yī)療”不能成為中國實現(xiàn)全民醫(yī)保的路徑。［3］那么，醫(yī)保支付方式改革路在何方呢?

《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》(人社部發(fā)〔2011〕63號)指出:門診醫(yī)療費用的支付，要探索實行以按人頭付費為主的付費方式。住院及門診大病醫(yī)療費用的支付，要探索實行以按病種付費為主的付費方式。諸如此類改革探索是必要的，但如何建立適合中國特色的醫(yī)保支付方式仍是亟待研究、實踐并加以解決的課題。

二、藍山、桑植新農(nóng)合支付的“全民限費醫(yī)療”模式

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是我國業(yè)已建立的社會醫(yī)療保險體系的重要組成部分。2011年，湖南省藍山縣、桑植縣進行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革，探索新的支付方式。

(一)藍山的“10+100”

藍山縣新農(nóng)合支付方式改革被稱之為“10+100”模式。［6］“10”是指參合農(nóng)民因病在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，每次門診自費部分最多10元，其余由新農(nóng)合基金全額補償?！?00”是指參合農(nóng)民因病在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，每次住院自費最多100元，其余由新農(nóng)合基金全額補償，補助范圍涵蓋常規(guī)檢查、化驗、治療和基本藥物目錄內(nèi)藥品等費用。

(二)桑植的“全報銷”

桑植改革是實行“新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院全報銷制度”，即參合農(nóng)民在縣內(nèi)鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線為150元，其余醫(yī)療費用由新農(nóng)合基金全額報銷。補償范圍涵蓋國家和省、市公布的基本藥物目錄內(nèi)的藥品費用，一般檢查費、治療費、手術(shù)費、普通床位費、護理費，內(nèi)置材料費等。［7］

(三)改革的共性是限額付費

藍山、桑植支付方式改革的制度設計和實際操作盡管有所不同，但亦有相同之處。事實上，所謂的“10+100”模式和“全報銷模式”并不準確、規(guī)范。在實際運行中，藍山縣門診低于10元和住院低于100元，患者按實支付，高于100元受到次(日)均費用總量控制。所謂“全報銷”，其實不全，制度設計中包含診療次(日)均費用總量控制指標。殊途同歸之處在于:一是全民性，即所有參合農(nóng)民看病就醫(yī)均等化享受制度紅利;二是患者看病就醫(yī)自費最高限額，使起付線與封頂線直接同一。藍山和桑植規(guī)定的住院起付線100元和150元，也是患者自費部分的封頂線。

相較“全民免費醫(yī)療”模式而言，藍山、桑植改革中的新農(nóng)合支付方式，可稱之為“全民限費醫(yī)療”模式。

為防范新農(nóng)合基金收不抵支風險，兩縣相機推進供方支付方式改革。衛(wèi)生局與衛(wèi)生院協(xié)議約定了費用控制指標。藍山縣門診人次費用為40元，每出院人次費用中心衛(wèi)生院和一般衛(wèi)生院分別為700元和600元。桑植縣參合病人住院日均費用和次均費用中心衛(wèi)生院和一般衛(wèi)生院分別為80元、950元和60元、750元。

(四)藍山、桑植支付方式改革的效果評估［8］

“全民限費醫(yī)療”，改變了醫(yī)、保、患三方博弈條件，“限費”對醫(yī)、保雙方具有強制約束力，理論上講，博弈是合作型的。事實上，醫(yī)、保、患的機會主義行為難以杜絕，從而改變博弈模型。［9］但實際運行效果好于預期。

1.當年新農(nóng)合基金運行平穩(wěn)

新農(nóng)合基金籌資與支付的可持續(xù)性決定了運行的平穩(wěn)，也是藍山、桑植改革能否成功、持續(xù)的關(guān)鍵。就當年而言，主要觀測基金正常結(jié)余有否影響或影響程度如何。改革后診療人次和均次費用變化，直接關(guān)系基金支付能力和正常結(jié)余。如果診療人數(shù)大增即出現(xiàn)所謂的“井噴”，均次費用增加與否都將導致基金風險。如果診療人數(shù)和均次費用變化不顯著，基金結(jié)余影響不大，基金風險則可控。

藍山縣改革后，與2010年相比，平均門診人次有大幅度增長，環(huán)比增長67.3%。相反，平均住院人次環(huán)比下降8.72%。其中一般衛(wèi)生院門診量增長71.02%，住院量下降42.59%(見表1)。

表1 藍山縣2010年與2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均診療人次變化

這種變化符合政策預期。門診限額付費10元的制度規(guī)定，無疑會刺激參合人的就醫(yī)需求。醫(yī)療價格下降幅度較大。門診人次費用下降51.12%，每出院者費用下降25.49%(見表2)。

表2 藍山縣2010年與2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均費用變化單位:元

單從業(yè)務量和均次費用的測算看，實際支出超過預算142.47萬元(見表3)。

表3 藍山縣2011年新農(nóng)合基金預算與決算比較

但從新農(nóng)合基金可用于衛(wèi)生院補償?shù)幕鹆靠?占基金的20%，約1500萬元)，仍結(jié)余157.53萬元(衛(wèi)生廳報表顯示累計結(jié)余1122.8萬元)。

桑植縣2011年8－12月住院人次增加，環(huán)比增長37.50%，但醫(yī)療價格下降了5.72%(見表4)。但總體上看，住院人次增長幅度相對平穩(wěn)，次均費用、日均費用、住院天數(shù)等各項指標雖有不同程度波動但均在可控范圍之內(nèi)。農(nóng)合基金在不同級別醫(yī)院的支付結(jié)構(gòu)沒有顯著變化，運行平穩(wěn)，基金仍結(jié)余1210.9萬元。

表4 桑植縣2010年與2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次、費用變化

2.醫(yī)、患滿意度高

10多家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務人員座談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員普遍認為:新農(nóng)合支付方式的改革是一項利民惠民好政策;醫(yī)療需求得到有效釋放，醫(yī)院的業(yè)務量大量增加，過去“小病拖、大病扛”的現(xiàn)象不再;醫(yī)生工作時心理壓力減輕，醫(yī)患關(guān)系改善。就醫(yī)患者數(shù)量增加，醫(yī)生診療機會增加，醫(yī)生技術(shù)水平提升的動力和壓力相應增加。

針對患者對改革的了解程度和滿意度、改革對患者就醫(yī)行為影響、對醫(yī)生醫(yī)療行為影響、患者對醫(yī)療費用的承受能力和期望值、患者對醫(yī)院和醫(yī)務人員的滿意度以及患者對醫(yī)療服務的期望值等，問卷抽樣調(diào)查(共發(fā)放調(diào)查問卷600份，回收問卷600份，其中有效問卷591份)發(fā)現(xiàn):89.69%的患者認為現(xiàn)在的付費制度與過去的付費制度相比更好了。對醫(yī)院和醫(yī)生很滿意和較滿意的占80.2%。94.1%的患者對辦理出、入院手續(xù)的方便很滿意和較滿意。更愿意參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的占95.1%。

(三)推行“全民限費醫(yī)療”模式的建議

迄今，我國新農(nóng)合已經(jīng)實現(xiàn)全覆蓋(參合率97%以上)，基金籌資面已趨穩(wěn)定。隨著籌資標準提高，基金抗風險能力也進一步增強?；舅幬镏贫取⑧l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事和工資制度改革等，都已經(jīng)全面施行。這說明推開藍山、桑植式的支付方式改革的條件已經(jīng)具備、時機已經(jīng)成熟。藍山、桑植改革前期人們所擔憂的患者“井噴”、醫(yī)生“怠工”和新農(nóng)合基金安全風險等，都沒有想象中可怕，甚至沒有出現(xiàn)?？梢?，在全國至少是類似地區(qū)推進這種改革是必要和可行的。

“全民限費醫(yī)療”有可能成為我國實現(xiàn)全民醫(yī)保的新選擇，它與“全民免費醫(yī)療”只有一字之差，但免費和限費對患者、醫(yī)生等心理、行為影響不言而喻。

“全民限費醫(yī)療”模式是醫(yī)保支付方式的新探索，推行起來困難與機會并存，我們建議:

(一)明細“全民限費醫(yī)療”的內(nèi)涵

在醫(yī)療保險制度框架下，從患者付費角度看，支付模式不外兩種，即免費醫(yī)療和付費醫(yī)療。免費醫(yī)療模式是指參保人看病就醫(yī)無需自付費，均由保險基金支付。值得指出的是，免費醫(yī)療模式(如“神木模式”)與我國計劃經(jīng)濟時期的公費醫(yī)療模式不能混為一談。［6］后者在沒有醫(yī)療保險項目或有醫(yī)療保險但并未參加，患者無需繳納參保費用就能享受醫(yī)療服務的情形。這與類似神木模式的所謂全民免費醫(yī)療模式顯然不同。付費醫(yī)療是指參保人看病就醫(yī)時需自付費一部分，具體數(shù)額則由保險制度規(guī)定，一般是動態(tài)按比例確定。在社會醫(yī)療保險領(lǐng)域，醫(yī)療服務提供方和保險方的博弈中，容易出現(xiàn)自付比例不變甚至降低時，醫(yī)方提價、保方默許、自付費用增加的情況。譬如，同一疾病的同一患者治療費用1000元，醫(yī)保報銷比例50%，患者付費500元，醫(yī)療費提高至10000元，報銷比例提高至80%，患者付費則是2000元。

參合病人限額付費，不僅使參與人對自己承擔的費用清楚明了，更能有效防止醫(yī)保合謀損害患者利益，而且倒逼醫(yī)保機構(gòu)從單純的費用管理走向醫(yī)療行為管理與費用管理相結(jié)合。這是有別于免費醫(yī)療和按比例付費的新模式——“限費醫(yī)療模式”?？紤]到付費主體有必要也有可能進一步擴大，故而稱之為“全民限費醫(yī)療模式”。這里的“全民”是指社會醫(yī)療保險的所有參保人;“限費”是指參保病人每次看病就醫(yī)(包括門診和住院)時自付費的最高限額費用，限額額度以下按實支付，額度以上由社會醫(yī)療保險基金全報銷;“醫(yī)療”是指基本醫(yī)療。

(二)明確“全民限費醫(yī)療”模式推進路徑

在現(xiàn)有體制下，基于藍山、桑植經(jīng)驗，可選擇的路徑:

1.門診、住院費用支付改革連動

比較藍山和桑植改革的實際效果，門診和住院連動的藍山做法效果相對更好。這從均次費用控制上可見一斑(見表5)。

表5 藍山、桑植均次費用與全省平均水平比較單位:元

藍山農(nóng)民人均純收入高于全省平均水平，但改革的制度設計和實際運行中有效控制了醫(yī)療費用，門診和住院均次費用均低于全省平均水平，分別低38.03%和24.41%。桑植全縣農(nóng)民人均純收入只有全省平均水平的46.98%，改革前后(8－12月)同比費用由995.52元降至953.58元，但高于同期全省平均水平4.02%。

我國經(jīng)濟社會發(fā)展極不平衡，參保人的需求、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務能力等差別很大，硬性確定統(tǒng)一的患者限額付費標準，既不可能也無必要。因此，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者均次最高付費額度，可以縣(市)為單位確定。

2.明確醫(yī)療服務的享受主體、服務主體及范圍

就目前而言，全民醫(yī)療的主體肯定是“不全”的，只能是新農(nóng)合的參合人。醫(yī)療服務提供者只能是參合病人在本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其醫(yī)務人員。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力差異，是推進“限費醫(yī)療”模式直接障礙。但是，藍山和桑植的經(jīng)驗可鑒，他們所提供的醫(yī)療服務項目能夠成功，同樣的項目范圍，其他的衛(wèi)生院應該可行。如把藍山、桑植已經(jīng)開展的服務項目打包，稱之為“基本醫(yī)療服務包”。以“包”為標準，推進“限費醫(yī)療”模式勢必可行。

3.科學制定總額預付標準、防控新農(nóng)合基金風險

“全民限費醫(yī)療”模式內(nèi)含著對衛(wèi)生院診療費用的控制，如門診人次費用、住院次均費用和住院日均費用控制。否則，新農(nóng)合基金無法承受。就全國而言，可以以縣為單位，以上年各省平均費用為中線，結(jié)合本縣參合人次、補償人次、基金總規(guī)模、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力以及農(nóng)民人均純收入水平等，測算出略高或略低于中線的費用控制標準，就能有效控制基金風險。

4.完善監(jiān)管機制、規(guī)避醫(yī)院和醫(yī)生道德風險

道德風險是醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險領(lǐng)域普遍存在的現(xiàn)象。［10］施行限費醫(yī)療制度，醫(yī)患雙方道德風險依然難以避免，如住院患者要求多用藥、用好藥、延長住院時間等。在藍山，醫(yī)生的績效工資與工作量即門診人次和住院床日直接掛鉤，誘發(fā)醫(yī)生分解處方，以增加工作量。在桑植，次均375元成了特殊門診(留觀病人)和住院病人的分水嶺，因為，只要次均費用達到375元，患者付費都是150元，而對醫(yī)院和醫(yī)生的收益卻不同。均次費用最高限額控制以月平均水平為標準，衛(wèi)生院可能簡單地將控制指標下達到醫(yī)生和科室，醫(yī)生再分解到每次診療，誘發(fā)醫(yī)生根據(jù)費用標準而不是最佳治療需要決定治療方案。支付方式改革給政府監(jiān)管提出新挑戰(zhàn)。必須完善監(jiān)管機制:(1)把指標考核平均水平的時間單位由“月”改為“年”，政策引導醫(yī)生根據(jù)治療需要施醫(yī);(2)把醫(yī)生績效考核與診療人次量及其規(guī)范率混合掛鉤，以避免醫(yī)生分解處方等片面追求數(shù)量的現(xiàn)象;(3)把藥品、醫(yī)用材料進出實物直接對沖，防止醫(yī)院一藥(含材料)多賣。

5.建立醫(yī)療服務與社會醫(yī)療保險二位一體的新體制

眾所周知，我國的社會醫(yī)療保險制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療?！叭质健斌w制，既耗散了制度整體效應，又誘發(fā)“搭便車”而損害單一制度變革成效;既使全民限費醫(yī)療“全”而“不全”，也使參合病人保障的程度和范圍受到限制。藍山、桑植改革的成功，不完全取決于新農(nóng)合基金支付方式的改革，更為重要的原因是衛(wèi)生行政部門對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有行政約束力，既能在保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力提升、正常運行以及醫(yī)務人員基本權(quán)益和勞動積極性上有所作為，又能對衛(wèi)生院和醫(yī)務人員行為管理“硬約束”，即所謂的“一手托兩家”。

從理論上講，醫(yī)療保險作為需方的代理人，增加了與醫(yī)院和醫(yī)生的談判力，從而增進患者利益。但前提是醫(yī)療市場和醫(yī)療保險市場都是近似一般商品市場的充分競爭市場。否則，可能事與愿違。我國醫(yī)療服務和社會醫(yī)療保險市場均屬非充分競爭甚至非競爭市場。醫(yī)療領(lǐng)域事實上存在公立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生雙重壟斷。社會醫(yī)療保險本身屬政府舉辦的強制性的醫(yī)療保險，不存在競爭。這意味著參保人沒有參加何種醫(yī)療保險的選擇權(quán)，醫(yī)療保險機構(gòu)基本不存在對醫(yī)療機構(gòu)的選擇權(quán)。在這種情形下，所謂通過保方增加患者方談判力，無疑是個假命題。另外，醫(yī)療服務管理與社會醫(yī)療保險管理都存在著管辦不分、政事不分，從而使醫(yī)療服務供方與代表需方的保方之間的博弈演變成了兩個行政主管部門之間的博弈。這恐怕是業(yè)已存在的看病貴久治不愈的根本原因，其行政成本高也毋庸置疑。

因此，從中國國情出發(fā)，整合醫(yī)療服務管理和社會醫(yī)療保險管理資源，建立集二者職能于一體的管理體制勢在必行。我們認為，按照大部制的要求，將三種社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌到集醫(yī)療服務管理和社會醫(yī)療保險管理于一體的大“部”(行政部門)，使其對醫(yī)院和醫(yī)生的管理行政手段與經(jīng)濟手段(醫(yī)保支付)有機結(jié)合，會比分散、分屬的現(xiàn)行做法效果更好。

完成這種改革，“全民限費醫(yī)療”中的“全”就能涵蓋所有的參保人，提供基本醫(yī)療服務的機構(gòu)至少可以擴大的縣級醫(yī)院，基本醫(yī)療服務包也會不斷擴大。

［1］中共中央、國務院:《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，http://www.gov.cn/test/2009－04/08/content_1280069.htm

［2］陳小娟、陳家應:《新農(nóng)合住院支付方式改革現(xiàn)狀及問題分析》，載《中國衛(wèi)生政策研究》，2012(2)。

［3］顧昕、朱恒鵬、余暉:《“全民免費醫(yī)療”不能成為中國實現(xiàn)全民醫(yī)保的路徑》，載《中國勞動保障報》，2011－01－14。

［4］趙曼、呂國營:《社會醫(yī)療保險中的道德風險》，北京，中國勞動社會保障出版社，2007。

［5］埃米爾·J.沃恩、特麗莎·M.沃恩:《危機原理與保險》，8頁，北京，中國人民大學出版社，2002。

［6］劉柱、姚家琦:《湖南藍山“試水”門診住院“10+100”新農(nóng)合補償新模式》，http://www.jkb.com.cn/htmlpage/23/237667.htm

［7］洪若琳:《國家級貧困縣醫(yī)保試驗湖南桑植農(nóng)民醫(yī)藥全報銷》，載《時代周報》，2012－04－12。

［8］王國敬:《浙江省新農(nóng)合支付方式改革試點評價》，載《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》，2012(8)。

［9］張維迎:《博弈論與信息經(jīng)濟學》，上海，上海三聯(lián)書店、上海人民出版社，1996。

［10］周良榮:《診療“看病貴”——醫(yī)生行為及其干預機制》，北京，光明日報出版社，2010。