關(guān)于當(dāng)前社會(huì)保險(xiǎn)重大問題的研究

烏日圖

(全國人大財(cái)政經(jīng)濟(jì)委員會(huì)，北京，100805)

“十六大”以來，在不斷完善城鎮(zhèn)職工五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，國務(wù)院和地方政府積極推動(dòng)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡稱城醫(yī)保)、新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度(以下簡稱新農(nóng)保)和城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度(以下簡稱城居保)，填補(bǔ)了長期以來農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非就業(yè)居民社會(huì)保險(xiǎn)的制度空白，標(biāo)志著覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)養(yǎng)老和醫(yī)療保障體系的基本建立。目前，我國基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋人數(shù)已經(jīng)超過7億，其中城鎮(zhèn)企業(yè)職工3億，城鎮(zhèn)居民2000萬，農(nóng)村居民4.6億。享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人數(shù)在2億左右;基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人數(shù)超過13億，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2.6億、城醫(yī)保2.7億、新農(nóng)合超過8億;參加失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的人數(shù)也都有快速增長，目前分別達(dá)到1.5億、1.9億和1.5億。

通過20年左右的努力，能夠基本解決近13億人口的生活安全問題，建立起一個(gè)與社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制基本適應(yīng)的社會(huì)保障制度體系實(shí)屬不易，這是我國改革開放以來經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展取得的重大成就，也是中國對世界人類文明進(jìn)步作出的巨大貢獻(xiàn)。當(dāng)然要完善這個(gè)制度還任重道遠(yuǎn)。黨的十八大對進(jìn)一步完善社會(huì)保障制度體系提出了新的要求:要堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，以增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性為重點(diǎn)，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系。實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，要以社會(huì)保險(xiǎn)制度為重點(diǎn)，加快社會(huì)保障體系的完善，本文重點(diǎn)就當(dāng)前養(yǎng)老、醫(yī)療保障制度改革中涉及的主要問題進(jìn)行分析。

一、問題

(一)各項(xiàng)保險(xiǎn)制度的保障水平差距較大。我國的社會(huì)保險(xiǎn)制度從剛開始僅覆蓋國有單位擴(kuò)展到非國有單位、從城鎮(zhèn)到農(nóng)村、從職工到居民，直至覆蓋全體國民。在大多數(shù)國民都享受到了不同程度的保障之后，基本保險(xiǎn)的保障水平差距大的問題逐步凸顯。既有城鎮(zhèn)企業(yè)職工與城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民保障水平的差距，也有同一保險(xiǎn)制度在不同地區(qū)保障水平的差距。以養(yǎng)老保險(xiǎn)為例，2012年全國參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的退休人員養(yǎng)老金平均水平為1721元，而城居保和新農(nóng)保待遇的平均水平僅80多元;2012年北京市的城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金平均為2513元，而同期的吉林省為1370元;城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)金有的地方為55元，有的地方超過300元。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城醫(yī)保和新農(nóng)合這三種制度內(nèi)部以及三種制度之間的保障水平差距同樣比較大。各地工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)待遇水平的差距也很明顯。此外，機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平差距大，也是長期以來社會(huì)關(guān)注和反映比較強(qiáng)烈的問題。

(二)部分行業(yè)、企業(yè)及農(nóng)民工參保比例低。覆蓋城鄉(xiāng)勞動(dòng)者的社會(huì)保險(xiǎn)制度雖已建立，但遠(yuǎn)未達(dá)到人員的全覆蓋，應(yīng)保未保的人群還不少。據(jù)調(diào)查，在建筑行業(yè)和一些服務(wù)行業(yè)的部分小微企業(yè)和非公企業(yè)，因經(jīng)營規(guī)模小、基礎(chǔ)管理工作薄弱、社會(huì)配套服務(wù)缺失、經(jīng)營者法律意識淡薄，相當(dāng)部分勞動(dòng)者沒有參加社會(huì)保險(xiǎn)，已參加的也存在著斷繳或者少繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的問題。加之這些行業(yè)和企業(yè)的勞動(dòng)合同簽訂率比較低，政府相關(guān)部門對企業(yè)用工情況的底數(shù)并不清楚，應(yīng)保未保人數(shù)不掌握。2012年審計(jì)部門對農(nóng)民工較為集中的企業(yè)的抽查反映，只有34%的農(nóng)民工參加了五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)、56.5%的農(nóng)民工參加了部分社會(huì)保險(xiǎn)，有9.52%的農(nóng)民工五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)均未參加。

(三)部分地區(qū)城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金當(dāng)期支付壓力大。受人口老齡化程度加速、養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇水平提高等因素的影響，不少地區(qū)的城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金結(jié)余減少，收支缺口加大，特別是老工業(yè)基地和老齡化程度較高的地區(qū)問題更嚴(yán)重。2011年全國城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金當(dāng)期收不抵支的省市區(qū)有14個(gè)，收支缺口達(dá)767億元，如果剔除了個(gè)人賬戶資金用于統(tǒng)籌基金當(dāng)期發(fā)放的金額，統(tǒng)籌基金的收支缺口更大。遼寧省預(yù)計(jì)2012年統(tǒng)籌基金的收支缺口達(dá)105億元，2013年會(huì)突破400億元。湖南省受沿海發(fā)達(dá)城市打工人員返鄉(xiāng)養(yǎng)老高峰期到來等因素影響，預(yù)計(jì)今年基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金發(fā)放總額將超過400億元，超過當(dāng)期的基金收入規(guī)模，未來幾年養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的收支缺口還將逐年擴(kuò)大。海南省盡管2011年基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金結(jié)余有96.6億元，但由于同期農(nóng)墾職工養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的收支缺口就達(dá)23.7億元，在中央財(cái)政的綜合財(cái)力補(bǔ)助政策停止后，養(yǎng)老保險(xiǎn)基金也將面臨巨大支付壓力。

(四)做實(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶困難多、進(jìn)展慢。改革開放前我國的城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度是由用人單位繳費(fèi)建立的退休費(fèi)用現(xiàn)收現(xiàn)付(根據(jù)當(dāng)期所需支付離退休費(fèi)用的總額由所有企業(yè)共同繳納籌集)的社會(huì)統(tǒng)籌制度。1993年改革后實(shí)行用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)的社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式，當(dāng)時(shí)的個(gè)人賬戶主要作用是繳費(fèi)記錄，即個(gè)人繳費(fèi)的多少要與本人將來的養(yǎng)老金待遇掛鉤，個(gè)人繳費(fèi)納入統(tǒng)籌基金統(tǒng)一調(diào)劑使用，因而個(gè)人賬戶被稱為“空賬”。2000年國家提出要做實(shí)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，即個(gè)人賬戶資金不再納入統(tǒng)籌基金而是單獨(dú)積累。截至2011年底，共有13個(gè)做實(shí)賬戶的試點(diǎn)省份共積累個(gè)人賬戶基金2700多億元，其中在中央財(cái)政大力支持下做實(shí)個(gè)人賬戶的遼寧省就占了40%多，其他試點(diǎn)省市做實(shí)個(gè)人賬戶的規(guī)模都比較小。沒有列入試點(diǎn)的省市有些沒有能力做實(shí)，有些還在等待觀望。已做實(shí)的個(gè)人賬戶資金，按現(xiàn)行政策規(guī)定，只能買國債或存入銀行，沒有其他的投資辦法和渠道，運(yùn)營效率低，資金貶值嚴(yán)重。與此同時(shí)，多數(shù)地方的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金入不敷出。面對巨大的當(dāng)期支付壓力，為確保當(dāng)前的養(yǎng)老金發(fā)放，一些已全額或部分做實(shí)個(gè)人賬戶的試點(diǎn)省份又不得不再次動(dòng)用已經(jīng)做實(shí)的個(gè)人賬戶資金。作為國家第一批做實(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶試點(diǎn)省份的遼寧省，截至2012年6月底，個(gè)人賬戶基金積累總規(guī)模為1157.1億元，而預(yù)計(jì)2012年統(tǒng)籌基金的收支缺口為105億元，2013年會(huì)突破400億元。為確保當(dāng)前的養(yǎng)老金發(fā)放，采取了省政府向養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金借款、地方財(cái)政還本付息的方法解決當(dāng)期的統(tǒng)籌基金缺口。從2009年至今已連續(xù)3年從個(gè)人賬戶基金累計(jì)借款311億元。黑龍江省是第二批做實(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶試點(diǎn)省份，截至2011年底做實(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金264億元，但當(dāng)年全省企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)收支缺口24億元，2012年統(tǒng)籌基金預(yù)算缺口增加到87億元，也在考慮從做實(shí)的個(gè)人賬戶借支。其他一些試點(diǎn)省市也存在類似的現(xiàn)象。如此發(fā)展下去，這些在中央和地方財(cái)政的巨額補(bǔ)助下花大力氣做實(shí)的個(gè)人賬戶又將成為新的空賬或部分空賬，做實(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的試點(diǎn)工作難以為繼。

(五)社會(huì)保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次低。按照有關(guān)部門的統(tǒng)計(jì)，目前全國各地均已實(shí)現(xiàn)了基本養(yǎng)老保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌制度，81%的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的市級統(tǒng)籌，363個(gè)市實(shí)現(xiàn)了工傷保險(xiǎn)的市級統(tǒng)籌，大部分地市實(shí)現(xiàn)了失業(yè)保險(xiǎn)的市級統(tǒng)籌。調(diào)查中了解到，如果按照基金在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一調(diào)劑使用的“硬”標(biāo)準(zhǔn)衡量，多數(shù)地方的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金尚未實(shí)現(xiàn)真正意義上的省級統(tǒng)籌，只是建立了省級調(diào)劑金制度，而且調(diào)劑力度很弱，養(yǎng)老保險(xiǎn)基金仍分散在2000多個(gè)統(tǒng)籌單位，其他幾項(xiàng)保險(xiǎn)很多還停留在縣級統(tǒng)籌階段。不同統(tǒng)籌單位之間同一險(xiǎn)種的社會(huì)保險(xiǎn)資金難以調(diào)劑使用，基金結(jié)余多的地區(qū)，資金留在地方，保值增值壓力很大，基金不足地區(qū)又急需地方和中央財(cái)政補(bǔ)貼，這種低統(tǒng)籌層次的保險(xiǎn)模式不僅使風(fēng)險(xiǎn)難以有效分散，基金的使用效率低且貶值嚴(yán)重，也影響對收入分配的調(diào)節(jié)，客觀上還抬高了繳費(fèi)水平，影響了擴(kuò)面。同時(shí)，統(tǒng)籌層次太低制約了經(jīng)辦管理工作的集約化和標(biāo)準(zhǔn)化，資金不能集中使用，操作標(biāo)準(zhǔn)寬嚴(yán)不一。基礎(chǔ)設(shè)施的重復(fù)投入也很驚人，目前地市建一套普通的社保信息系統(tǒng)初期投入也要上千萬元，每年的維護(hù)成本超過百萬元，多項(xiàng)社保制度涉及眾多統(tǒng)籌單位，信息不能共享，重復(fù)建設(shè)，浪費(fèi)很大。

(六)企業(yè)和個(gè)人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重。各地普遍反映，目前社會(huì)保險(xiǎn)特別是基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較重，用人單位和個(gè)人繳費(fèi)壓力很大。特別是一些小微企業(yè)，由于經(jīng)營穩(wěn)定性差，盈利水平偏低，對繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的感覺更明顯。目前我國多數(shù)地方城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例是28%，其中單位繳納20%，個(gè)人繳納8%?，F(xiàn)行法律和政策規(guī)定，用人單位應(yīng)該以本單位職工工資總額為基數(shù)繳納，職工以本人工資為基數(shù)繳納，同時(shí)還規(guī)定了以當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資的3倍和60%作為繳費(fèi)基數(shù)的上下限。由于繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重，不少地區(qū)和單位采取了變通的做法，沒按國家規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行而是以社平工資作為繳費(fèi)基數(shù)。據(jù)有關(guān)部門的審計(jì)結(jié)果顯示，截至2011年底，21個(gè)省本級、201個(gè)市本級和1252個(gè)縣未以單位職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。一些地方反映，由于社平工資是一個(gè)地區(qū)各類用人單位工資總額的平均數(shù)，而且往往是根據(jù)規(guī)模以上企業(yè)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得出，使得實(shí)際工資水平高于社平工資的單位在繳費(fèi)上存在“偷逃跑漏”，工資水平低于社平工資的單位“雪上加霜”。繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重影響了企業(yè)和個(gè)人的參保積極性，削弱了社會(huì)保險(xiǎn)的互濟(jì)功能，也會(huì)影響制度的可持續(xù)發(fā)展。

(七)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制不統(tǒng)一，征收模式多樣化。社會(huì)保險(xiǎn)法明確規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行統(tǒng)一征收，實(shí)施步驟和具體辦法由國務(wù)院作出規(guī)定。由于具體規(guī)定遲遲不能出臺(tái)，使得統(tǒng)一征收的規(guī)定得不到貫徹實(shí)施，各地社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制不統(tǒng)一的問題繼續(xù)蔓延，不僅加大了行政成本，也影響了制度建設(shè)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。目前在全國31個(gè)省市及新疆兵團(tuán)和5個(gè)計(jì)劃單列市共37個(gè)地區(qū)中，五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)全部由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的有15個(gè)地區(qū)，全部由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收的有2個(gè)地區(qū);五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)依險(xiǎn)種或市縣的不同，既有社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收，也有稅務(wù)征收的共有20個(gè)地區(qū)。另外，各地在同一險(xiǎn)種的征收環(huán)節(jié)上也存在征收主體和征收政策的不統(tǒng)一。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法和相關(guān)條例的規(guī)定，即使在征繳體制沒有統(tǒng)一的情況下，用人單位的繳費(fèi)登記和保費(fèi)核定要由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。以城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)為例，上海市實(shí)行由社保中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)參保登記、保費(fèi)的核定和征繳;內(nèi)蒙古自治區(qū)實(shí)行稅務(wù)代征，社保部門負(fù)責(zé)登記、核定和待遇發(fā)放工作，稅務(wù)部門根據(jù)社保部門核定的數(shù)據(jù)征收保費(fèi);遼寧省也是稅務(wù)代征，登記環(huán)節(jié)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，征收環(huán)節(jié)由地稅部門負(fù)責(zé)，核定環(huán)節(jié)中單位繳費(fèi)部分由地稅部門核定，個(gè)人繳費(fèi)部分由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定;海南省過去實(shí)行由稅務(wù)部門全責(zé)征收，社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施后改為地稅部門征繳，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)登記和核定;廣東省在社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施后依然繼續(xù)實(shí)行稅務(wù)全責(zé)征收，即由稅務(wù)部門負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)的登記、保險(xiǎn)費(fèi)的核定和保費(fèi)的收繳?？傊?，各地的征收體制五花八門，社保和稅務(wù)部門能夠相互配合好的不多。

(八)社保基金投資渠道單一，保值增值壓力大。截至2012年6月底，城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余已達(dá)2.13萬億，新農(nóng)保和城居?；鹄塾?jì)結(jié)余達(dá)1800億。各地普遍反映，社?；鸬耐顿Y渠道太少，按照規(guī)定只能存入銀行和購買國債。由于國債的發(fā)行數(shù)量和發(fā)行機(jī)制遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社保資金的投資需求，所以各地90%以上的社?；鸲家糟y行存款的形式存在，投資收益率普遍在2% ～3%左右，低于同期的物價(jià)漲幅水平。遼寧省目前個(gè)人賬戶積累的資金規(guī)模為1157億元，2012年上半年的收益率約2.4%，最高年份為4.42%。黑龍江省各項(xiàng)社保基金累計(jì)結(jié)余730億元，委托全國社?；鹄硎聲?huì)運(yùn)營的中央補(bǔ)助的做實(shí)個(gè)人賬戶資金，獲得的協(xié)議保底利率為4.5%，其余基本都自行安排用于銀行存款。內(nèi)蒙古自治區(qū)各項(xiàng)社保基金累計(jì)結(jié)余482億元，主要用于銀行存款，近年平均收益率約為2.9%。廣東省2011年全省社保基金的投資收益率約3.5%，2012年3月份經(jīng)批準(zhǔn)拿出養(yǎng)老保險(xiǎn)結(jié)余資金1000億元委托全國社會(huì)保障基金理事會(huì)投資運(yùn)營，獲得每年4.2%的基準(zhǔn)利率承諾。湖南省2011年末社保結(jié)余基金中，銀行存款占結(jié)余基金總額的比例接近90%，平均利率為2% ～3%。除了投資渠道的限制外，社會(huì)保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次低、管理分散、專業(yè)人才欠缺等因素也是影響投資運(yùn)用效果的重要因素。

(九)各項(xiàng)社保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)難，基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理體制不順。城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度之間不能順暢銜接、跨地區(qū)流動(dòng)人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系難以順利轉(zhuǎn)移是當(dāng)前迫切需要解決的問題。由于城鎮(zhèn)職工、居民和農(nóng)民的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度之間缺乏明確轉(zhuǎn)換辦法，參保人員一旦發(fā)生身份和工作崗位的變化，只能重新參加新的險(xiǎn)種，重復(fù)參保的現(xiàn)象較為嚴(yán)重。據(jù)有關(guān)部門的調(diào)查，截至2011年底，共有112.4萬人重復(fù)參加了三類養(yǎng)老保險(xiǎn)，9.27萬人重復(fù)領(lǐng)取養(yǎng)老金6845.29萬元。此外，部分地方未指定新老農(nóng)保的銜接辦法，老農(nóng)?；饌鶛?quán)等問題未得到妥善解決。醫(yī)療保險(xiǎn)方面存在類似問題。盡管部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，但在多數(shù)地方，新農(nóng)合以家庭為單位參保，城醫(yī)保以個(gè)人名義參保，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則是以單位和個(gè)人名義參保，險(xiǎn)種間的保障對象有交叉。截至2011年底，共有547.6萬人在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保間重復(fù)參保，僅此一項(xiàng)財(cái)政多補(bǔ)貼9.23億元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城醫(yī)保、新農(nóng)合之間并無明確的轉(zhuǎn)換辦法，醫(yī)療保險(xiǎn)的異地結(jié)算仍處在地方自行探索階段，尚沒有整體制度出臺(tái)，總的看限制很多，群眾感覺不順暢、不方便。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城醫(yī)保和新農(nóng)合分屬兩個(gè)部門管理，由此造成的制度不銜接也不容忽視。人社部門提出，兩項(xiàng)制度的業(yè)務(wù)競爭和待遇平衡矛盾十分突出，不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)運(yùn)行，整合難度很大。財(cái)政部門指出，城醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人群類似，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相同，只是因?yàn)橹贫群凸芾聿块T的分割，造成醫(yī)保政策的明顯差異以及重復(fù)參保和財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助的發(fā)生。衛(wèi)生部門認(rèn)為，管理體制的統(tǒng)一要確保農(nóng)民的醫(yī)保待遇，在城鄉(xiāng)差距比較大的地區(qū)，目前分別管理的體制有利于保護(hù)農(nóng)民權(quán)益，醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)放在一起管理也有其合理性。

(十)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對大病保障不充分，大病患者和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。大病保障不充分是現(xiàn)行三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的共性問題。為了控制費(fèi)用支付風(fēng)險(xiǎn)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定，參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用一般由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自付;對住院醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)(支付門檻)和最高支付限額(封頂線)，參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用首先由個(gè)人支付，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付;超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，由各地自行建立的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金支付或通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)解決。其實(shí)這是把大病排斥在了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障責(zé)任之外。近幾年雖然多次調(diào)整政策，如將一些門診慢性病納入統(tǒng)籌基金支付范圍，增加統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例，放寬封頂線的標(biāo)準(zhǔn)等，但對少數(shù)發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用患者的保障力度還是不足，因病致貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。新農(nóng)合和城醫(yī)保制度很大程度上也是參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度制定，設(shè)立了起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例等政策。據(jù)有關(guān)機(jī)構(gòu)對近幾年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的調(diào)研反映，按照這樣的支付政策和管理辦法，參保的大病患者報(bào)銷上限少則幾千元多不過幾萬元，尚不能有效緩解遭遇大病后的經(jīng)濟(jì)困難。

二、分析

上述十大問題，概括起來主要有三個(gè)方面，即公平性亟待解決、運(yùn)行效率有待提高、可持續(xù)性需要重視。公平性問題主要表現(xiàn)在，制度體系基本建立后，城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、行業(yè)之間、不同人群之間社保待遇水平不公平的問題逐步凸顯。運(yùn)行效率問題主要表現(xiàn)在，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次低，大數(shù)法則的作用難以發(fā)揮，抗風(fēng)險(xiǎn)能力不足，保值增值壓力大，制度運(yùn)行成本高、效率低?？沙掷m(xù)性問題主要表現(xiàn)在，過渡性、短期性的政策多，制度碎片化，對制度的長期持續(xù)運(yùn)行考慮不夠充分，一些重大問題沒有明確結(jié)論，基本制度模式不定型。

社會(huì)保險(xiǎn)是保障人民生活、調(diào)節(jié)收入分配的一項(xiàng)基本制度，是中國特色社會(huì)主義制度的重要組成部分和優(yōu)越性的重要體現(xiàn)。社保制度體系的建立完善，既要不斷擴(kuò)大保障范圍和提高保障水平，使人民分享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果，也要著眼長遠(yuǎn)、量入為出;既要有利于促進(jìn)我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的持續(xù)健康發(fā)展，又不能超越我國初級階段的基本國情，也不能影響國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的競爭力。按照“十八大”精神和“十二五”提出的改革任務(wù)，要堅(jiān)持“全覆蓋、?；尽⒍鄬哟巍⒖沙掷m(xù)”方針，以增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性為重點(diǎn)，全面建設(shè)和完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系。

第一，制度建設(shè)應(yīng)從“人人享有”向“公平享受”轉(zhuǎn)變。制度公平既是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)，也是可持續(xù)發(fā)展的一個(gè)基本前提。由國家提供的基本保障待遇差距過大，使得保障水平較低的群體心理不平衡，要求公平保障、平等國民待遇的呼聲越來越高。進(jìn)一步完善社保政策的目標(biāo)之一就是要從“人人享有”向“公平享受”轉(zhuǎn)變，更加注重社?；局贫鹊墓叫?，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)各類居民養(yǎng)老、醫(yī)療等社會(huì)保險(xiǎn)待遇水平的均衡。社會(huì)保險(xiǎn)制度的本質(zhì)要求是體現(xiàn)公平性，即每位公民根據(jù)需要都有平等從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。當(dāng)然國家提供的基本保障制度的公平不是平均主義，更不是過去的“大鍋飯”，而是機(jī)會(huì)的公平和基本權(quán)益的公平。社會(huì)保險(xiǎn)待遇水平的確定，要綜合考慮與收入相關(guān)聯(lián)的繳費(fèi)水平和與生活成本相關(guān)聯(lián)的消費(fèi)水平等因素。目前，城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民社保待遇水平的差距，主要是制度機(jī)制不同、單位和個(gè)人的參保繳費(fèi)不同、財(cái)政補(bǔ)助的數(shù)量和形式不同、制度建立的時(shí)間早晚不同等原因造成的。改革的方向是用多層次的社會(huì)保障體系來滿足不同人群的保障需求，但在國家承擔(dān)保障責(zé)任、保障基本水平的社會(huì)保險(xiǎn)制度方面要體現(xiàn)人人平等、待遇均衡，即將所有社會(huì)成員納入社會(huì)保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍，逐步統(tǒng)一財(cái)政補(bǔ)助的水平和形式。在目前統(tǒng)一的基本制度尚未建立的情況下，要重點(diǎn)解決已參保人群社會(huì)保險(xiǎn)待遇水平差距大的問題，對未參保人員要保障機(jī)會(huì)的公平，降低參保門檻，并在同一保險(xiǎn)制度內(nèi)設(shè)立多個(gè)檔次，方便參保人根據(jù)本人收入狀況等因素選擇參加。

第二，建立多層次的社保體系是改革目標(biāo)。建立多層次的社會(huì)保障體系是為了滿足各類不同人群的保障需求，也體現(xiàn)了國家保障、單位保障和個(gè)人保障在社保制度體系中各自應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任和相互配合的關(guān)系。但近年來在建立完善基本的養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，企業(yè)年金(職業(yè)年金)、商業(yè)人壽保險(xiǎn)等補(bǔ)充性養(yǎng)老保險(xiǎn)和補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展比較慢，在保障人民生活中的作用還很不足，多層次的養(yǎng)老和醫(yī)療保障制度體系并未實(shí)質(zhì)成型，并出現(xiàn)了基本保障水平越來越高、政府責(zé)任越來越大的趨勢。以補(bǔ)充性養(yǎng)老保險(xiǎn)的發(fā)展為例，除了個(gè)人購買的人壽保險(xiǎn)，目前社會(huì)上的補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)主要以企業(yè)年金的形式存在，但截至2011年底，參加企業(yè)年金的企業(yè)和職工人數(shù)，僅占全國企業(yè)總數(shù)的0.7%和基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保職工人數(shù)的6%。而且，建立年金制度的主要是那些國有大企業(yè)和少數(shù)效益好的私營企業(yè)，有些企業(yè)只為其企業(yè)的管理層職工或原有固定工身份的職工投保。

究其原因:一是基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的待遇水平不斷提高，抑制了補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)的發(fā)展。近年來，一些提高基本保障待遇的做法行政色彩濃厚，沒有充分考慮基金的承受能力，突破了基本制度保基本和基金的收支平衡原則。當(dāng)然并不是說養(yǎng)老金水平不應(yīng)該提高，而是從長期發(fā)展的角度看，不能只調(diào)整基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金的水平，要注重建立各種補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，總體考慮制度體系的發(fā)展目標(biāo)，使基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度回歸保障基本的定位;二是企業(yè)年金管理制度設(shè)計(jì)不夠合理。建立在信托制基礎(chǔ)上的受托人、賬戶管理人、托管人、投資管理人共同參與管理并相互制約機(jī)制的企業(yè)年金制度，在實(shí)踐中受托人“空殼化”和市場角色“分散化”的問題比較突出，制度運(yùn)行管理的成本高、效率低，大量的小微企業(yè)難以進(jìn)入;三是稅收政策的支持力度不夠。

第三，重新審視基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的制度模式。基本養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式，是黨的十四屆三中全會(huì)通過的關(guān)于建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定提出的。其中的個(gè)人賬戶制度在后來的改革實(shí)踐中發(fā)生了很大的變化，直到本世紀(jì)初，國家提出了做實(shí)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的要求。但個(gè)人賬戶一旦做實(shí)，統(tǒng)賬結(jié)合的制度事實(shí)上就演變成為“統(tǒng)賬分立”的兩種制度，即用人單位繳費(fèi)、實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付的社會(huì)統(tǒng)籌制度和自己繳費(fèi)、預(yù)籌積累的個(gè)人賬戶基金制度。這種“統(tǒng)賬分立”的制度遇到的現(xiàn)實(shí)難題，首先，因多數(shù)地方是靠個(gè)人賬戶資金以及財(cái)政補(bǔ)貼確保當(dāng)期的養(yǎng)老金發(fā)放，個(gè)人賬戶資金一旦從社會(huì)統(tǒng)籌基金中撤出，社會(huì)統(tǒng)籌基金就會(huì)出現(xiàn)支付缺口，需要另外籌集資金。另外，現(xiàn)有的個(gè)人賬戶資金缺少投資渠道，不能實(shí)現(xiàn)保值增值，已經(jīng)出現(xiàn)了貶值。個(gè)人賬戶資金的貶值也就等于將來個(gè)人賬戶養(yǎng)老金保障功能的削弱，根據(jù)現(xiàn)行政策，個(gè)人賬戶養(yǎng)老金屬于基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金的一部分，所以為了維持基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金一定的替代率，保障退休人員的基本生活，就必然要增加由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的基礎(chǔ)養(yǎng)老金的金額，從而進(jìn)一步加大了社會(huì)統(tǒng)籌基金的支付壓力。因此，需要認(rèn)真研究基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的制度模式，特別是個(gè)人賬戶制度的實(shí)現(xiàn)形式。

我國社會(huì)保障領(lǐng)域中個(gè)人賬戶制度的引入，主要是受20世紀(jì)80年代智利等國實(shí)施的養(yǎng)老金私有化改革以及新加坡等國家和地區(qū)實(shí)施公積金制度的影響。個(gè)人賬戶制度不具有社會(huì)互濟(jì)功能的保險(xiǎn)性質(zhì)，而是一種強(qiáng)制儲(chǔ)蓄，理論上講具有繳費(fèi)與待遇高度相關(guān)、抵御人口老齡化、減輕政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等優(yōu)勢，但是也具有難以應(yīng)對通貨膨脹和投資波動(dòng)帶來的基金保值增值風(fēng)險(xiǎn)、管理制度運(yùn)行成本高、最終待遇不確定可能帶來的保障能力不足等缺陷。學(xué)術(shù)界一般認(rèn)為，當(dāng)養(yǎng)老金資產(chǎn)的投資回報(bào)率超過了勞動(dòng)年齡人口和勞動(dòng)生產(chǎn)率的增速之和時(shí)，這種完全依靠積累的賬戶基金制度才具有優(yōu)勢。而現(xiàn)收現(xiàn)付的待遇確定型制度的最大優(yōu)勢，是基金使用效率的最大化，可以規(guī)避通貨膨脹和因壽命延長帶來的基金貶值風(fēng)險(xiǎn)和支付風(fēng)險(xiǎn)，基金投資增值的壓力小，制度管理成本較低?？紤]我國的人口增長、勞動(dòng)生產(chǎn)率的增長、金融市場發(fā)展和資產(chǎn)管理水平以及我們的財(cái)政實(shí)力、制度優(yōu)勢、文化傳統(tǒng)等因素，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)還是應(yīng)以現(xiàn)收現(xiàn)付的待遇確定型制度為主，并在制度體系建設(shè)中注意克服現(xiàn)收現(xiàn)付制度的弊端。個(gè)人賬戶制度要堅(jiān)持，但要還個(gè)人賬戶的本來屬性。首先，個(gè)人賬戶是自己繳費(fèi)為自己將來養(yǎng)老，不屬于政府承擔(dān)保障責(zé)任的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)范疇;其次，個(gè)人賬戶資金的所有權(quán)歸自己，不能無償用于他人，不具有可相互調(diào)劑使用的保險(xiǎn)資金性質(zhì)?；谏鲜鰞牲c(diǎn)，應(yīng)當(dāng)將個(gè)人賬戶從基本養(yǎng)老保險(xiǎn)中分立出來。

第四，更好發(fā)揮保險(xiǎn)功能需要提高社會(huì)保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次。社會(huì)保險(xiǎn)基金的集中統(tǒng)籌調(diào)劑使用是發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)制度保障功能的核心，提高社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次是社會(huì)保險(xiǎn)制度的內(nèi)在要求。按照保險(xiǎn)理論，保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次越高，越有利于分散風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)基金保障能力。同時(shí)，提高社會(huì)保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次，從根本上解決了社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)，對于促進(jìn)勞動(dòng)力在不同區(qū)域間的自由流動(dòng)、降低社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的管理成本和繳費(fèi)水平、擴(kuò)大覆蓋面也有積極作用。當(dāng)前各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次低，不同統(tǒng)籌區(qū)域之間難以進(jìn)行資金調(diào)劑，面對勞動(dòng)力由經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的流動(dòng)和由農(nóng)村向中心城市流動(dòng)的形勢，地區(qū)間制度贍養(yǎng)率(社會(huì)保險(xiǎn)享受待遇人數(shù)/社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)人數(shù))和資金積累狀況出現(xiàn)了巨大變化:勞動(dòng)力流出地區(qū)的制度贍養(yǎng)率大幅提高，當(dāng)期壓力很大，而且還要承擔(dān)大量返回勞動(dòng)力的待遇發(fā)放;勞動(dòng)力凈流入地區(qū)的制度贍養(yǎng)率大幅降低，社會(huì)保險(xiǎn)資金大量沉淀，而且本身還是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，這些地區(qū)由于保險(xiǎn)基金快速積累，有條件以各種機(jī)會(huì)和名義提高參保人員社保待遇標(biāo)準(zhǔn)和降低在職人員社保繳費(fèi)水平。各地在繳費(fèi)水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)上的差距快速拉大，優(yōu)勢地區(qū)較高待遇和較低費(fèi)率并存的局面正在形成，對各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的負(fù)面作用已經(jīng)顯現(xiàn)。福利的剛性特點(diǎn)又決定了這樣發(fā)展下去，優(yōu)勢地區(qū)的利益會(huì)不斷固化加強(qiáng)，且越往后解決的難度和成本越大。

國家明確提出“十二五”期間要實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)養(yǎng)老金全國統(tǒng)籌。前幾年這項(xiàng)工作推進(jìn)困難與各地社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)資金有大量結(jié)余有關(guān)，大家都不愿意把當(dāng)?shù)氐腻X拿來給外地調(diào)劑使用。近幾年由于擴(kuò)面、調(diào)待、解決困難人群的參保等，統(tǒng)籌基金有結(jié)余的地方不多，基金的支付壓力普遍加大甚至出現(xiàn)了支付困難，所以各地對提高社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的態(tài)度開始積極。在上有意愿、下有動(dòng)力的情況下，“十二五”期間，提高社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次、實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)養(yǎng)老金全國統(tǒng)籌的目標(biāo)就有希望。

第五，政府對社?；鸬谋Ｖ翟鲋地?fù)有責(zé)任。統(tǒng)賬結(jié)合的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度是國家強(qiáng)制實(shí)施的，實(shí)現(xiàn)基金的保值增值既是制度可持續(xù)運(yùn)行的基本要求，也體現(xiàn)了政府保護(hù)參保人個(gè)人資產(chǎn)的責(zé)任。如果不能實(shí)現(xiàn)基金的保值增值，參保人的個(gè)人權(quán)益就將受到損害。保值增值是針對現(xiàn)有結(jié)余資金而言，目前養(yǎng)老保險(xiǎn)基金結(jié)余主要都是個(gè)人賬戶積累資金。個(gè)人賬戶資金的所有權(quán)歸個(gè)人所有，其投資運(yùn)作按理應(yīng)該由個(gè)人決定，但投資所需的金融專業(yè)知識和教育背景多數(shù)人并不具備，所以事實(shí)上參保人個(gè)人自主投資的成本很高，風(fēng)險(xiǎn)很大。按照目前的政策規(guī)定，個(gè)人賬戶資金屬于社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金管理范圍，且列入財(cái)政專戶管理，如果出現(xiàn)基金貶值難以實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶養(yǎng)老金的保障能力，政府還是要承擔(dān)兜底責(zé)任。因此，政府應(yīng)對個(gè)人賬戶積累資金的保值增值制定具體的管理辦法。一些實(shí)行個(gè)人賬戶制度的國家，也都有一些不同形式的由政府財(cái)政或?qū)ｉT基金承擔(dān)保值增值責(zé)任的法律和制度保證?；踞t(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶也存在類似情況，只是由于資金數(shù)額沒有基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶那么大，而且可以當(dāng)期消費(fèi)，所以問題不突出。

社?；鸬耐顿Y應(yīng)該堅(jiān)持專業(yè)化、多元化的方針。專業(yè)化投資是指社?；鸬耐顿Y要由專門的機(jī)構(gòu)和人員操作，才能在安全性的基礎(chǔ)上獲得盡可能高的收益。在具體的投資運(yùn)作中，即使是個(gè)人賬戶積累資金，集合起來投資也具有更高的效率。國外的一組數(shù)據(jù)說明，養(yǎng)老金計(jì)劃中個(gè)人賬戶的管理成本大概為回報(bào)的1%，而集合投資計(jì)劃的成本僅為0.1%。由政府成立或委托專門的機(jī)構(gòu)代為管理運(yùn)用是集合投資的形式，而且更符合我國的實(shí)際情況。多元化投資是指社保資金的投資同樣要進(jìn)行資產(chǎn)的配置。社保資金都是參保人的養(yǎng)老錢、保命錢，需要格外強(qiáng)調(diào)安全性，但為了控制風(fēng)險(xiǎn)、保障絕對安全，沒有資產(chǎn)的配置，投資收益也難以提高。按照現(xiàn)行政策，社保基金主要存入銀行，再經(jīng)由銀行投入實(shí)體經(jīng)濟(jì)，使得銀行分享了資金運(yùn)用的大部分收益，社保資金表面上安全了，實(shí)際上損失很大。因此要積極探索放寬社?；鹜顿Y渠道。美國等少數(shù)國家嚴(yán)格控制基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的投資渠道，因其投資債券的收益率就很高，已經(jīng)能做到保證基金的保值增值。我們的情況顯然不同，在安全性的基礎(chǔ)上要有必要的靈活性。

當(dāng)然從根本上解決基金保值增值的問題，還要考慮養(yǎng)老保險(xiǎn)的制度模式。在統(tǒng)賬結(jié)合的制度模式下，社會(huì)統(tǒng)籌部分，因?yàn)槭侨谌肓松鐣?huì)共有的資金池，所以追求的不是高收益率，而是收支平衡，略有結(jié)余;個(gè)人賬戶部分，因?yàn)橘Y金歸屬個(gè)人所有，個(gè)人就會(huì)對資金的收益權(quán)、投資選擇權(quán)以及個(gè)人賬戶的空賬規(guī)模都非常關(guān)心。如果未來完全采用了現(xiàn)收現(xiàn)付為主的養(yǎng)老金制度模式，基金的投資收益的壓力就會(huì)極大減輕。

第六，緩解社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重需多措并舉。造成目前城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重的因素有多方面，如包括了部分國有企業(yè)改革成本和養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建立成本，消化這些成本必定是逐步的過程。現(xiàn)有條件下緩解繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重的思路，首先是“節(jié)流”。盡管養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇水平并不是簡單地根據(jù)以收定支的原則來確定，而是要綜合考慮社會(huì)的、經(jīng)濟(jì)的和政治的因素，但在現(xiàn)收現(xiàn)付制為主的制度下，待遇發(fā)放還是主要來自于繳費(fèi)，因此繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重的根源在于待遇發(fā)放的壓力大，解決問題的根本還在于如何控制待遇水平。從制度建設(shè)的層面上看，控制基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇水平的關(guān)鍵在于積極發(fā)展企業(yè)年金和商業(yè)壽險(xiǎn)等補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，建立多層次的養(yǎng)老保險(xiǎn)體系?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇水平的調(diào)整要堅(jiān)持量力而行的原則，要有重點(diǎn)地提高那些養(yǎng)老金太低難以保障基本生活的退休人員養(yǎng)老金水平，并有計(jì)劃地解決不同地區(qū)、不同人員的養(yǎng)老金待遇水平相差懸殊的問題，所以不能搞一刀切，要考慮基金的承受能力，建立養(yǎng)老金的正常增長機(jī)制。

解決繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重的另一思路是“開源”。由于繳費(fèi)負(fù)擔(dān)已經(jīng)較重，只能從擴(kuò)大覆蓋面、吸收人口紅利的角度來尋求解決辦法。但是擴(kuò)大覆蓋面的最大困難也正是繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重。因此，為了擴(kuò)大覆蓋面可以考慮先行適當(dāng)降低繳費(fèi)的比例。深圳市的實(shí)踐表明，繳費(fèi)水平的下降反過來有利于養(yǎng)老保險(xiǎn)的擴(kuò)面和基金的積累，對緩解短期的支付壓力、控制繳費(fèi)水平的效果比較明顯。目前基本養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)際參保人數(shù)與應(yīng)參保人數(shù)之間還有不小的差距，擴(kuò)大覆蓋面還有空間。

解決繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重還可以采取增加財(cái)政投入的辦法。財(cái)政資金發(fā)揮作用不僅體現(xiàn)在確保養(yǎng)老金的按時(shí)足額發(fā)放，對困難地區(qū)和困難群體的專項(xiàng)補(bǔ)助，還應(yīng)該成為社會(huì)保險(xiǎn)穩(wěn)定的籌資來源和資金渠道，并通過財(cái)政資金的調(diào)節(jié)作用使用人單位和個(gè)人的繳費(fèi)保持在一個(gè)合理水平。目前的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金中財(cái)政資金所占比例還比較小，要下決心優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大對社保和民生事業(yè)的投入。由于國家在社保制度體系建立時(shí)沒有對歷史欠賬做出安排，所以在財(cái)力許可的情況下財(cái)政投入盡可能多地向社會(huì)保險(xiǎn)傾斜，可以看做是一種逐步化解社保歷史欠賬的手段，不能僅從當(dāng)期看認(rèn)為財(cái)政投入的太多了。

提高社會(huì)保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，也有助于解決繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重的問題。由于統(tǒng)籌層次的提高擴(kuò)大了資金使用的調(diào)劑范圍，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重的地方負(fù)擔(dān)可以適當(dāng)減輕，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)輕的地方負(fù)擔(dān)不變或者適當(dāng)增加，結(jié)余資金得到了充分使用，總的看還是會(huì)降低繳費(fèi)水平，這是“均貧富”的思路。

第七，大病保障是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)?；镜闹贫纫蟆遗e辦的社會(huì)保障項(xiàng)目如基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、撫恤等，都有一個(gè)重要原則是?；?，但?；镜男问讲煌??；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等大部分和生活保障相關(guān)的保障項(xiàng)目都可以用一個(gè)相對固定的生活費(fèi)用來確定基本保障水平，如在一定時(shí)期、一定生活區(qū)域內(nèi)測算出保障一位退休人員或失業(yè)者基本生活所需的平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，從而每月發(fā)放確定數(shù)額的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金或失業(yè)保險(xiǎn)金。而醫(yī)療保險(xiǎn)不同，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最低要求應(yīng)該是保障生命的延續(xù)，而對生命威脅最大的不是頭疼腦熱、感冒發(fā)燒等小病而是大病，大病不治就要死人，因此保大病是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)和重要組成部分。大病費(fèi)用不能用一個(gè)基本的額度來限定，大病費(fèi)用的特點(diǎn)是發(fā)生人數(shù)少但次均費(fèi)用高，有些大病費(fèi)用需幾十萬元甚至上百萬元。當(dāng)然，也不能因此認(rèn)為大病保障是無度的，任何風(fēng)險(xiǎn)都是可控的，相應(yīng)的保障也是有限的?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的保障方式不是給患者發(fā)放固定的醫(yī)療保險(xiǎn)金而是向患者提供醫(yī)療服務(wù)，?；踞t(yī)療就體現(xiàn)在無論是對大病、小病，所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是疾病治療必需的、醫(yī)療技術(shù)可及的、經(jīng)濟(jì)上可承受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，具體措施就是通過制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥目錄、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等來對醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行限制。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由于最高支付限額的限制，在具體實(shí)施中許多大病的治療并不能得到醫(yī)?；鸬挠行еС?。城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在類似的情況，最高支付限額以上的部分，還是需要個(gè)人來籌措解決。保障水平取決于參保人員的繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼的情況并按照收支平衡的原則確定，制度建立之時(shí)，考慮有關(guān)政策需要通過實(shí)踐來完善，相關(guān)的醫(yī)療消費(fèi)數(shù)據(jù)也需要積累，所以采取了低水平起步的政策。但經(jīng)過這些年來的實(shí)踐，風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、資金以及經(jīng)辦管理的能力都得到了積累和提高，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例不斷提高，各統(tǒng)籌地區(qū)患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的人數(shù)并不多，費(fèi)用比較容易核算和管理，應(yīng)該說基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)具備了提高大病保障水平的條件。

三、建議

(一)完善基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度模式。建議將現(xiàn)行基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度一分為三:一是建立國家基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。把目前提供基礎(chǔ)養(yǎng)老金的單位繳費(fèi)的一部分和中央財(cái)政補(bǔ)助資金作為中央政府統(tǒng)一管理的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金，資金實(shí)行全國統(tǒng)籌，基礎(chǔ)養(yǎng)老金水平全國一致。考慮到保障基本生活的需要并和現(xiàn)行制度相銜接，各省市上解全國基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的比例按照上年度用人單位職工工資總額的一定比例確定?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)基金實(shí)行“現(xiàn)收現(xiàn)付”，即“以支定收，收支平衡”。中央財(cái)政補(bǔ)助資金主要通過分擔(dān)困難地方一定上解比例的方式，用于保障待遇發(fā)放、調(diào)控收入分配;二是建立地方養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。各省市可以用單位繳費(fèi)上解中央后的剩余部分和地方財(cái)力自籌的部分建立地方養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。地方養(yǎng)老保險(xiǎn)基金實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，在全省范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑使用。地方養(yǎng)老保險(xiǎn)屬于地方事權(quán)，以省為單位按照現(xiàn)有的管理體制組織實(shí)施。國家基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和地方養(yǎng)老保險(xiǎn)這兩部分共同構(gòu)成由政府承擔(dān)保障責(zé)任的國家社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度;三是建立個(gè)人賬戶養(yǎng)老金制度。有兩種方案:第一種方案是將個(gè)人賬戶從目前的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度中剝離出來，以前的“空賬”一次性補(bǔ)充做實(shí)，資金來源包括統(tǒng)籌基金結(jié)余、全國社會(huì)保障基金理事會(huì)管理的資金、國有資本經(jīng)營預(yù)算收入、政府土地出讓收入的一定比例等。新個(gè)人賬戶實(shí)行可選擇、有差別的繳費(fèi)率，如可以按照本人工資的4%～8%實(shí)行有差別的費(fèi)率供個(gè)人選擇繳納;第二種方案是將目前個(gè)人繳費(fèi)的8%一分為二，將其中的4個(gè)百分點(diǎn)納入社會(huì)統(tǒng)籌基金調(diào)劑使用，不記個(gè)人賬戶，其余的4個(gè)百分點(diǎn)作為獨(dú)立的個(gè)人賬戶。

(二)加快提高各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，盡快實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)養(yǎng)老金的全國統(tǒng)籌。鑒于各方面對提高社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的廣泛共識，建議結(jié)合完善制度模式，加快推進(jìn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基礎(chǔ)養(yǎng)老金的全國統(tǒng)籌，保證在“十二五”期間完成這一目標(biāo)。目前時(shí)間即將過半，中央有關(guān)部門和地方都要盡快進(jìn)入方案的具體研究階段，還要考慮選擇部分省市試點(diǎn)或改革方案模擬運(yùn)行。今年全國的社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)即將全部完成，基礎(chǔ)養(yǎng)老金實(shí)行全國統(tǒng)籌面臨的基金管理使用等具體操作問題，可以更多借助信息化技術(shù)實(shí)現(xiàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)要在加快推進(jìn)地市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)保費(fèi)收繳、基金管理、待遇支付等工作的統(tǒng)一規(guī)范，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)展和養(yǎng)老保險(xiǎn)提高統(tǒng)籌層次的實(shí)施情況，適時(shí)研究進(jìn)一步提高統(tǒng)籌層次。工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)也要積極提高基金統(tǒng)籌層次，爭取在“十二五”末實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌。

(三)鼓勵(lì)發(fā)展補(bǔ)充性養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)制度。大力發(fā)展企業(yè)年金制度。放寬企業(yè)年金的管理模式，允許企業(yè)建立自我發(fā)起管理的理事會(huì)模式，減少制度運(yùn)行成本。完善現(xiàn)有的信托模式，探索受托人與其他市場角色的捆綁模式。加強(qiáng)對年金運(yùn)營機(jī)構(gòu)的規(guī)范化管理，在確保安全性的基礎(chǔ)上提高基金收益水平。促進(jìn)中小企業(yè)建立企業(yè)年金計(jì)劃，為中小企業(yè)加入企業(yè)年金計(jì)劃創(chuàng)造條件。在去年有關(guān)部門出臺(tái)企業(yè)年金集合計(jì)劃規(guī)定的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善相關(guān)制度，加快破解管理成本偏高、不夠靈活等問題。加快推進(jìn)個(gè)人稅收遞延型養(yǎng)老保險(xiǎn)的試點(diǎn)，探索實(shí)行企業(yè)年金個(gè)人繳費(fèi)稅收遞延的有關(guān)政策。鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)人壽保險(xiǎn)，滿足不同人群的養(yǎng)老需求。

積極發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用。一是為基本醫(yī)療保險(xiǎn)難以滿足就醫(yī)條件的群體提供更加優(yōu)質(zhì)和個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)環(huán)境，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司與條件較好的私立醫(yī)院相結(jié)合提供更多地健康保險(xiǎn)產(chǎn)品;二是針對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍之外的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以進(jìn)一步減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。如廣東湛江模式，商業(yè)保險(xiǎn)公司對參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者醫(yī)療自費(fèi)部分提供補(bǔ)充保險(xiǎn)項(xiàng)目，發(fā)揮了很好的作用;三是學(xué)習(xí)借鑒很多國家實(shí)行的“有管理的醫(yī)療”，如美國的HMO、PPO，把商業(yè)保險(xiǎn)公司的市場機(jī)制和醫(yī)生執(zhí)業(yè)結(jié)合起來，積極發(fā)展社區(qū)醫(yī)療和健康服務(wù)。

(四)拓寬投資渠道，提高運(yùn)營效率，實(shí)現(xiàn)社?；鸨Ｖ翟鲋怠Ｉ绫；鸸芾頇C(jī)構(gòu)要優(yōu)化資金投資結(jié)構(gòu)，控制活期存款占比，提高定期存款特別是協(xié)議存款占比，根據(jù)利率變化，及時(shí)調(diào)整不同期限存款的結(jié)構(gòu)。要提高投資運(yùn)營管理水平，減少社保基金的財(cái)政專戶數(shù)量，整合運(yùn)用各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金，提高社保基金在金融市場上的議價(jià)能力。財(cái)政部門要學(xué)習(xí)借鑒國外的一些成功經(jīng)驗(yàn)，研究建立社保基金的專項(xiàng)國債項(xiàng)目。根據(jù)金融市場的發(fā)育程度，適時(shí)放寬社?；鸬耐顿Y渠道。要允許社?；鸬囊欢ū壤顿Y財(cái)政擔(dān)保的公共基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和評級較高的企業(yè)股票、債券等項(xiàng)目。政府要保證個(gè)人賬戶基金的投資收益率高于物價(jià)上漲，不足部分應(yīng)考慮由財(cái)政資金補(bǔ)貼。建立健全養(yǎng)老金投資的風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制和監(jiān)督體系，從制度設(shè)計(jì)上保障基金投資的穩(wěn)健安全，控制基金投資的風(fēng)險(xiǎn)。要加強(qiáng)政府部門和社會(huì)公眾對社?；鸸芾?、投資的監(jiān)督。

(五)建立養(yǎng)老金正常增長機(jī)制，將財(cái)政投入作為養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定籌資來源。養(yǎng)老金正常增長機(jī)制的建立不僅要考慮物價(jià)水平和社會(huì)平均工資水平等因素，還要考慮養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的承受能力，實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定增長。要把建立養(yǎng)老金正常增長機(jī)制和解決特定人群養(yǎng)老金待遇水平低的問題區(qū)別開來。要逐步改變財(cái)政資金在社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域的投入方式，將目前臨時(shí)性的、專項(xiàng)的財(cái)政補(bǔ)貼作為社會(huì)保險(xiǎn)的一種穩(wěn)定的資金來源和籌資渠道，并納入政府財(cái)政預(yù)算。

(六)取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額，提高對大病的保障水平。建議完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，取消統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線，將統(tǒng)籌基金和各地自行建立的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金合并，對符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診大病費(fèi)用，分段按比例報(bào)銷，醫(yī)療費(fèi)用越多，報(bào)銷比例越高，一定數(shù)額以上全部由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付或規(guī)定大病患者的個(gè)人自付最高限額，給予大病患者充分保障。相應(yīng)完善新農(nóng)合和城醫(yī)保制度，取消統(tǒng)籌基金封頂線，將住院醫(yī)療費(fèi)用和門診大病醫(yī)療費(fèi)用分段按比例報(bào)銷，患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)越多，報(bào)銷的比例越大，充分體現(xiàn)對大病患者的照顧。設(shè)立個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的最高限額，也就是對符合規(guī)定的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人自付部分設(shè)定最高限，超過部分由醫(yī)?；鸢凑找?guī)定的項(xiàng)目支付。