鎖定加壓接骨板微創(chuàng)治療在脛骨平臺(tái)SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折中的應(yīng)用

單 宇,蔣富貴,徐 能,鞠 文,錢(qián)學(xué)鋒

(江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院骨科,江蘇吳江,215200)

脛骨平臺(tái)骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,應(yīng)按關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要求早期切開(kāi)復(fù)位、骨折內(nèi)固定,解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面,恢復(fù)關(guān)節(jié)的力線和穩(wěn)定性,早期不負(fù)重關(guān)節(jié)功能鍛煉,最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。其治療的目的是獲得良好的對(duì)位關(guān)系,使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常且無(wú)痛,減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。目前,在C型X線機(jī)引導(dǎo)下微創(chuàng)小切口鎖定加壓接骨板(LCP)內(nèi)固定正逐漸運(yùn)用于脛骨平臺(tái)骨折的固定[1],大大減少了手術(shù)暴露的范圍及并發(fā)癥的發(fā)生,能滿足早期功能鍛煉,避免關(guān)節(jié)功能受損[2]。本研究采用在C型X線機(jī)引導(dǎo)下LCP微創(chuàng)治療28例脛骨平臺(tái)骨折,取得了滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月—2012年3月本院收治的新鮮、閉合性骨折患者28例,其中男16例,女12例;年齡 20～65歲,平均(42.5±3.6)歲;損傷原因:車(chē)禍12例,跌傷16例;SchatzkerⅠ型3例,Ⅱ型22例,Ⅲ型3例。所有患者術(shù)前均常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、膝關(guān)節(jié)計(jì)算機(jī)斷層掃描與三維重建、核磁共振成像(MRI)等檢查,傷后至手術(shù)時(shí)間為2～8 d,平均5 d。

1.2 方法

在聯(lián)合麻醉下,患者取平臥位,患肢大腿根部系止血帶,備用。術(shù)中保持膝關(guān)節(jié)略屈曲20°～30°,以利于關(guān)節(jié)面暴露及內(nèi)固定。微創(chuàng)外側(cè)切口:從關(guān)節(jié)線近端1～2 cm開(kāi)始,沿外側(cè)中線在闊筋膜中間向遠(yuǎn)端經(jīng)過(guò)Gerdy結(jié)節(jié),然后斜行走向脛骨嵴的外側(cè)緣,約6 cm長(zhǎng);在中線和中央處Gerdy結(jié)節(jié)上,劈開(kāi)闊筋膜,完整切開(kāi)前面的部分筋膜,向外到前脛骨嵴,兩側(cè)分開(kāi)闊筋膜,暴露主要的關(guān)節(jié)線和關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu);辨明關(guān)節(jié)囊-脛骨韌帶后,在外側(cè)半月板水平下切開(kāi)半月板-脛骨韌帶,保留韌帶脛骨附著點(diǎn),便于半月板周?chē)毫训男迯?fù),并縫合半月板和近端關(guān)節(jié)囊便于半月板牽引;行半月板下的關(guān)節(jié)切開(kāi),直視關(guān)節(jié)面的塌陷與主要骨折線的連續(xù)性。SchatzkerⅠ型劈裂骨折可通過(guò)應(yīng)用大復(fù)位鉗、韌帶牽拉使骨折閉合復(fù)位,一旦解剖復(fù)位,先以克氏針臨時(shí)固定,位置佳后,如骨質(zhì)缺損,應(yīng)用植骨加鋼板固定。對(duì)SchatzkerⅢ型骨折為低能量的單純壓縮骨折,壓縮部位可在平臺(tái)周緣,也可在中央,可通過(guò)骨皮質(zhì)開(kāi)窗復(fù)位塌陷骨塊,關(guān)節(jié)面下骨缺損處植入美國(guó) U-Wright公司人工骨充填后固定。對(duì)SchatzkerⅡ型骨折可先用骨刀將劈裂骨折塊撬起,向外側(cè)翻開(kāi)或通過(guò)骨皮質(zhì)開(kāi)窗復(fù)位塌陷骨塊暴露塌陷的骨折塊,用骨刀在其下緩慢向上抬,從半月板下直視復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面。取適量美國(guó)U-Wright公司人工骨植入充填空隙,以有效支撐關(guān)節(jié)面,并合上翻開(kāi)的劈裂骨折塊,用克氏針臨時(shí)固定。

確認(rèn)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后,先用較長(zhǎng)的LCP鋼板沿著脛骨前外側(cè)面肌下插入使之形成隧道,然后選用合適長(zhǎng)度的LCP鋼板置入脛骨外側(cè)。注意先保持側(cè)位居中,在可滑動(dòng)孔植入1枚普通螺釘維持鋼板位置,并使鋼板與骨貼附滿意,若鋼板貼附不滿意,可上下調(diào)整鋼板。平臺(tái)下平行于關(guān)節(jié)面直視植入3～4枚螺釘,注意螺釘長(zhǎng)度,以便提供足夠支撐力,但要避免穿出關(guān)節(jié)面。遠(yuǎn)端視情況由導(dǎo)向器經(jīng)皮植入數(shù)量不等的螺釘,至少用3枚螺釘固定骨折遠(yuǎn)端確保,最遠(yuǎn)端可選用1枚單皮質(zhì)螺釘固定,最后充分屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié),以確定內(nèi)固定是否牢固,關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療24 h,術(shù)后第2天進(jìn)行股四頭肌收縮活動(dòng)。對(duì)于Ⅰ型患者,術(shù)后1周左右應(yīng)由醫(yī)師輔助進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鍛煉;對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型患者,術(shù)后2～3周進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鍛煉,使屈曲活動(dòng)至少達(dá)到90°。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)不負(fù)重,2個(gè)月后在能耐受扶持拐杖等情況下,允許患肢部分負(fù)重。

2 結(jié) 果

所有患者均隨訪12～18個(gè)月,平均15個(gè)月。術(shù)后1例1周內(nèi)出現(xiàn)短期人工骨排異反應(yīng),經(jīng)過(guò)換藥、對(duì)癥治療后痊愈。切口均Ⅰ期愈合,無(wú)皮膚壞死、鋼板外露等并發(fā)癥。所有骨折均愈合,愈合時(shí)間2.5～4.1個(gè)月,平均3.1個(gè)月,未出現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失或畸形愈合。術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度約為110°～125°,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,X線片示骨折復(fù)位及內(nèi)固定滿意。根據(jù)Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)15例,良10例,可3例,優(yōu)良率為89.2%。

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折又稱脛骨髁骨折,該部位主要由松質(zhì)骨組成,可因撞擊、膝內(nèi)外翻或旋轉(zhuǎn)致傷,造成脛骨髁劈裂或塌陷,常累及關(guān)節(jié)面,可伴韌帶或半月板損傷[3],多見(jiàn)于膝伸直位時(shí)受到直接暴力,如側(cè)面撞擊或縱向撞擊。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、畸形,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。診斷時(shí)必須明確是否伴有內(nèi)、外側(cè)副韌帶,前交叉韌帶或半月板損傷,有時(shí)還需結(jié)合MRI或膝關(guān)節(jié)鏡檢查。對(duì)于SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折,傳統(tǒng)保守治療采用石膏外固定,關(guān)節(jié)吻合度明顯下降,患者膝關(guān)節(jié)不能進(jìn)行早期功能鍛煉,易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[4-5]。且傳統(tǒng)手術(shù)方法多采用較長(zhǎng)的外側(cè)弧形切口,術(shù)中皮瓣剝離范圍偏大,而廣泛的剝離易破壞骨折斷端的血運(yùn),導(dǎo)致骨折延遲愈合及骨不連的發(fā)生率的增加[6]。

鎖定鋼板是近十年發(fā)展起來(lái)的內(nèi)固定技術(shù),通過(guò)螺帽與螺紋接口的鎖定,在角度和軸線上提供穩(wěn)定性。由于其內(nèi)在的穩(wěn)定性,避免了在骨接觸面上直接實(shí)施壓力,保護(hù)了骨骼的血供,降低了對(duì)鋼板塑形的要求[7-8]。另外,鎖定鋼板的角度和軸向的穩(wěn)定性減少了早期與后期骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn),使外科醫(yī)師通過(guò)單一的小切口入路處理復(fù)雜的骨折,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前,C型X線機(jī)引導(dǎo)下的微創(chuàng)小切口LCP內(nèi)固定已逐漸用于固定脛骨平臺(tái)骨折,其微創(chuàng)采用前外側(cè)小切口暴露外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折端,鋼板由此切口插入,遠(yuǎn)端經(jīng)皮置入螺釘固定,且無(wú)須石膏外固定,能滿足早期功能鍛煉,可最大程度保留膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)相互吻合的關(guān)系[9]。

本組28例患者根據(jù)骨折類(lèi)型均采用半月板下分離,充分暴露脛骨平臺(tái)塌陷關(guān)節(jié)面,骨折復(fù)位后的缺損采用美國(guó)U-Wright公司人工骨充填,以起到填充骨缺損、易于骨愈合的作用。通過(guò)本次研究,筆者體會(huì)如下:①關(guān)節(jié)表面可以通過(guò)半月板下的關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)看到。外側(cè)半月板-脛骨韌帶被橫著切開(kāi),同時(shí)半月板用幾個(gè)小的牽引縫線或小角度牽開(kāi)器抬起來(lái),用1個(gè)內(nèi)翻力來(lái)打開(kāi)關(guān)節(jié)線是為了看到外側(cè)平臺(tái)的關(guān)節(jié)面。隨后關(guān)節(jié)顯露,膝關(guān)節(jié)屈曲90°,可更清楚地看到膝關(guān)節(jié)表面;②可以用2種不同的技術(shù)復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)骨塊。直視下,關(guān)節(jié)塌陷被一個(gè)嵌入器從下插入來(lái)撬起骨折塊,此時(shí)應(yīng)探查外側(cè)半月板,多被卡壓在骨折中,松解卡壓的半月板并修復(fù)。一旦關(guān)節(jié)骨折塊以合適的方式復(fù)位,臨時(shí)用克氏針固定關(guān)節(jié)。被抬起的骨折塊造成平臺(tái)下缺損,需通過(guò)人工骨來(lái)支撐。此外,先復(fù)位外側(cè)髁,用大號(hào)點(diǎn)式復(fù)位鉗把持,一旦髁骨折線被復(fù)位,塌陷的關(guān)節(jié)面也可間接復(fù)位。在髁下骨折處開(kāi)1個(gè)1 cm的骨窗,通過(guò)連接多個(gè)小鉆孔形成后,用1個(gè)小的頂棒直接把骨窗處皮質(zhì)打入干骺端,在透視指引下,從塌陷的骨折塊下頂棒產(chǎn)生的壓力分布到相對(duì)大的面積上,從而減小了骨折或劈裂關(guān)節(jié)面的力量。關(guān)節(jié)面被慢慢抬起,可間接通過(guò)透視看到,或直接在半月板下看到。一旦關(guān)節(jié)完整性被重建,用克氏針緊貼關(guān)節(jié)面軟骨,平行于關(guān)節(jié)面臨時(shí)固定,術(shù)中正側(cè)位透視關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位(解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)面塌陷<2 mm)[10],1個(gè)關(guān)節(jié)周?chē)蚪?jīng)皮的鋼板直接經(jīng)過(guò)切口近端部分插入,遠(yuǎn)端經(jīng)皮小切口擰入螺釘;③術(shù)后在骨缺損處植入人工異體骨,常有滲液,外側(cè)切口常規(guī)放置負(fù)壓引流,減少積血及傷口腫脹,同時(shí)抬高患肢及手術(shù)后適當(dāng)運(yùn)用甘露醇、復(fù)方七葉皂苷鈉等脫水劑,避免局部皮膚因術(shù)后水腫而張力過(guò)高;④術(shù)后從腳趾到腹股溝用大量敷料包扎肢體。術(shù)后24 h內(nèi),用頭孢類(lèi)抗生素,引流至少維持24 h,或直到每隔8 h引流物<30 mL為止。如果軟組織損傷程度不重,且創(chuàng)面在無(wú)張力下縫合,可使用持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)機(jī)(CPM)機(jī)。如果縫合處出現(xiàn)明顯腫脹和張力,推遲使用CPM機(jī),直到腫脹消退,48 h后去除大量創(chuàng)口敷料。如果半月板出現(xiàn)撕裂,但被修復(fù),前3周活動(dòng)角度限定為60°,以保護(hù)半月板緣,促使其快速愈合。理療早期,應(yīng)開(kāi)始股四頭肌力量鍛煉,及不負(fù)重的扶拐或用助步器的步態(tài)鍛煉,2周后拆線,1個(gè)月后復(fù)查。一旦創(chuàng)傷愈合,應(yīng)開(kāi)始主動(dòng)和輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng),爭(zhēng)取在術(shù)后4周使膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°;⑤必須打開(kāi)關(guān)節(jié)囊,雖然該手術(shù)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨干燥、損傷,增加術(shù)后并發(fā)癥,但可全面評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)骨折狀態(tài)[11]。

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