腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)在神經(jīng)外科危重患者中的應(yīng)用療效比較

鄭鐵晉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)外科,北京,100029)

重度顱腦損傷時(shí),患者因?yàn)槌霈F(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙,因此不能進(jìn)食,但是重度顱腦損傷使機(jī)體處于高分解狀態(tài)下,能量消耗大,導(dǎo)致機(jī)體常常出現(xiàn)急性高血糖和負(fù)氮平衡,進(jìn)而出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂,對(duì)患者的預(yù)后帶來(lái)不利影響,因此早期的營(yíng)養(yǎng)支持具有重要的臨床意義。本研究探討不同的營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)重度顱腦損傷患者的影響,期望為臨床提供參考和依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年5月—2012年10月因重度顱腦外傷(GCS=3～8分)在本院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)進(jìn)行治療的130例患者為研究對(duì)象,均經(jīng)過(guò)家屬同意后納入研究。排除瀕死的患者以及復(fù)蘇無(wú)效的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將130例患者隨機(jī)分為觀察組(n=65)和對(duì)照組(n=65),觀察組采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療,對(duì)照組采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療,2組患者在性別、年齡、入院時(shí)血糖值等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的臨床資料比較[n(%)]

1.2 研究方法

觀察組患者采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,均采用鼻胃管早期以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵持續(xù)緩慢輸注,熱卡攝入在1.0～1.1倍靜息能量消耗或20 kcalP左右,氮量0.2～0.24 g/(kg·d),根據(jù)具體情況給予能全力或瑞素并適當(dāng)稀釋;后期熱量供給逐漸增加至1.5～2.0倍靜息能量消耗或30～35 kcalP/(kg·d)氮量增加至 0.24～0.48 Gp/(kg·d)。對(duì)照組采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療,通過(guò)鎖骨下靜脈全營(yíng)養(yǎng)混合液,熱量與氮量供給同觀察組,由少到多,逐漸增加,熱氮比為150kcal∶1g,糖脂比為1∶1,成分包括糖、脂肪乳劑、氨基酸、水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素等,緩慢輸注。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組患者經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療2周后的營(yíng)養(yǎng)狀況變化,同時(shí)比較2組患者的院內(nèi)感染率及并發(fā)癥發(fā)生率,隨訪6個(gè)月的死亡率、院內(nèi)死亡率及神經(jīng)功能預(yù)后。院內(nèi)感染的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行評(píng)判。神經(jīng)功能結(jié)果采用GOS計(jì)算,根據(jù)患者的GOS評(píng)分將其分為2組,獲得良好恢復(fù)或者輕度殘疾的患者(GOS=4～5)為好轉(zhuǎn)組。嚴(yán)重殘疾,持續(xù)植物生存或者死亡的患者(GOS=1～3)為惡化組。

2 結(jié) 果

2.1 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組肺部感染、腸道感染及尿路感染的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2患者住院2周時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 2組患者營(yíng)養(yǎng)支持2周后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

觀察組經(jīng)過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療2周后血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總蛋白及白蛋白的水平與對(duì)照組相比無(wú)顯著差異(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組患者住院2周時(shí)各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化比較( ) g/L

表3 2組患者住院2周時(shí)各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化比較( ) g/L

組別 血紅蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白 總蛋白 白蛋白觀察組 113.4±14.6 2.37±0.76 68.57±3.67 42.26±4.89對(duì)照組 112.6±11.3 2.36±0.81 69.23±2.46 41.56±6.21

2.3 2組患者治療后預(yù)后情況比較

2組患者隨訪6個(gè)月,總死亡率及院內(nèi)死亡率無(wú)顯著差異(P>0.05),隨訪6個(gè)月時(shí)的神經(jīng)功能狀況通過(guò)GOS(GOS=4～5分)計(jì)分:觀察組24例患者恢復(fù)良好,對(duì)照組13例患者恢復(fù)良好,觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療后預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討 論

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展,顱腦損傷是外傷中僅次于四肢外傷的常見(jiàn)外科急癥,也是造成患者致殘和死亡的常見(jiàn)原因[1]。目前,對(duì)于如何降低顱腦外傷特別是重型顱腦損傷患者的致殘率及病死率仍是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。顱腦外傷之所以有較高的致殘率及病死率,主要是由于患者往往在原發(fā)性顱腦損傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)各種繼發(fā)性腦損害或全身并發(fā)癥。相關(guān)研究表明,重度顱腦損傷患者早期為滿足應(yīng)激狀態(tài)下的代謝需求,機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài),能量消耗明顯增加,而重度顱腦損傷的患者往往伴隨意識(shí)障礙,導(dǎo)致進(jìn)食困難和飲水嗆咳,經(jīng)口進(jìn)食較為困難,久之機(jī)體各種營(yíng)養(yǎng)素缺乏;同時(shí)由于病情危重,自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂,導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良和多臟器感染及功能衰竭[2]。早期的營(yíng)養(yǎng)支持能維持機(jī)體的正常生理功能,顯著減輕繼發(fā)性損害[3]。營(yíng)養(yǎng)狀況的好壞直接關(guān)系患者的機(jī)體免疫功能和傷口愈合能力,對(duì)降低重度顱腦損傷的患者的致殘率和病死率具有重要的臨床意義[4]。目前常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)支持方式分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng),兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式都能補(bǔ)充機(jī)體能量和氮源,糾正負(fù)氮平衡,有利于創(chuàng)傷修復(fù),促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究中2組患者經(jīng)過(guò)不同的營(yíng)養(yǎng)支持方式治療后血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總蛋白及白蛋白的水平與對(duì)照組相比無(wú)顯著差異,表明兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式均能為患者提供充足的能量。但是腸外營(yíng)養(yǎng)支持需要經(jīng)過(guò)中心靜脈置管輸入,長(zhǎng)期留置中心靜脈往往會(huì)提高導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率;另一方面,由于腸外營(yíng)養(yǎng)支持不符合正常的生理過(guò)程,長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)可能導(dǎo)致重度顱腦損傷的患者出現(xiàn)腸源性饑餓綜合征,表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)減慢,腸黏膜細(xì)胞明顯減少,黏膜萎縮,絨毛的高度、蛋白質(zhì)及DNA含量減少,同時(shí)腸腔內(nèi)分泌型IgA亦明顯減少,降低機(jī)體的免疫力[5]。

目前隨著人們對(duì)腸道屏障功能的認(rèn)識(shí)的加深,早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于維持胃腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能正常,利于胃腸黏膜屏障功能完好保存,有效減少腸道毒素的吸收,阻止腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位,減少感染及MODS的發(fā)生;另一方面腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效刺激胃腸道分泌胃腸激素和免疫球蛋白,降低高分解代謝,使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況顯著改善[7-8]。重度顱腦損傷患者往往活動(dòng)少,腸蠕動(dòng)弱,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,能促進(jìn)結(jié)腸對(duì)水和電解質(zhì)的重吸收,有利于腸蠕動(dòng)和排泄功能的及早恢復(fù)[6]。此外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合正常的生理過(guò)程,營(yíng)養(yǎng)的攝入主要通過(guò)靜脈在肝內(nèi)合成解毒,可以避免肝、腎功能損害[9]。早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能有效補(bǔ)充腸黏膜細(xì)胞需要的谷胺酰胺及各種生長(zhǎng)因子,避免腸源性饑餓的發(fā)生,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,提高機(jī)體的免疫力[10-11],從而減少壓瘡、顱內(nèi)感染和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。本研究中觀察組肺部感染、腸道感染及尿路感染的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組,觀察組隨訪6個(gè)月時(shí)的神經(jīng)功能狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組,表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能顯著提高患者的免疫力,促進(jìn)患者的恢復(fù),改善患者的預(yù)后。

另外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液較腸外營(yíng)養(yǎng)液便宜得多,對(duì)于長(zhǎng)期無(wú)法正常進(jìn)食的患者來(lái)說(shuō)可以節(jié)省大量的費(fèi)用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法簡(jiǎn)單易行,既能保證有效的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),又能改善重型顱腦損傷患者的胃腸道功能,減少了傳統(tǒng)鼻飼引起的食物反流、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生。

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