甲狀腺被膜內(nèi)次全切除術(shù)與被膜外次全切除術(shù)的近期并發(fā)癥比較

宋 斌

(湖北省荊州市第一人民醫(yī)院普外科,湖北荊門,434000)

甲狀腺疾病是臨床上較為多見的疾病,隨著人口素質(zhì)的提高與醫(yī)學(xué)知識的普及,甲狀腺疾病的發(fā)病率呈下降趨勢,但總體仍處于較高的水平。無論是良性病變或是惡性腫瘤,手術(shù)切除在甲狀腺疾病的治療中占據(jù)了較大的比例。但甲狀腺腺葉切除術(shù)后并發(fā)癥較多,許多患者于術(shù)后發(fā)生了聲音的改變,致使生活質(zhì)量下降。本院2006年3月—2011年1月共收治168例甲狀腺疾病患者,分別給予甲狀腺被膜內(nèi)次全切除術(shù)和被膜外次全切除術(shù),并比較兩種術(shù)式的近期并發(fā)癥發(fā)生情況,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2006年3月—2011年1月收治的甲狀腺疾病患者128例,均經(jīng)超聲檢查或細(xì)針穿刺確診為甲狀腺疾病。將所有患者隨機(jī)分成實驗組與對照組,每組84例。實驗組中男37例,女47例,平均年齡(49.7±8.8)歲,其中甲狀腺腺瘤35例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫44例,甲狀腺乳頭狀癌5例;對照組中男34例,女50例,平均年齡(50.3±9.6)歲,其中甲狀腺腺瘤39例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫41例,甲狀腺乳頭狀癌4例。2組患者的一般情況比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

實驗組給予甲狀腺被膜內(nèi)次全切除術(shù)。首先于胸骨柄切跡上緣兩橫指處做一橫切口,逐層鈍性分離舌骨下各肌群,進(jìn)入被膜間隙后鈍性分離間隙內(nèi)的疏松結(jié)締組織,將甲狀腺充分暴露。于緊靠腺體上極內(nèi)緣的部位將甲狀腺上動脈與甲狀腺上靜脈的前分支結(jié)扎并離斷。將包裹腺體的假被膜游離,用小蚊氏鉗在甲狀腺下動脈的第三級分支進(jìn)入腺體的部位將其結(jié)扎并離斷,盡可能地避免出血造成的手術(shù)視野模糊。在緊貼腺體的情況下,將甲狀腺中靜脈及下靜脈結(jié)扎離斷。保留固有被膜至氣管平面1.5 cm以下,于被膜內(nèi)將發(fā)生病變的甲狀腺組織切除約 80%,并將峽部切除。

對照組給予被膜外次全切除術(shù)。充分暴露甲狀腺前面后,在緊貼甲狀腺上極內(nèi)緣的情況下,切斷甲狀腺懸韌帶,并將位于甲狀腺上動脈內(nèi)側(cè)的分支結(jié)扎離斷。在將甲狀腺上動脈與后上神經(jīng)分離后結(jié)扎其前支與外側(cè)支。緊貼真被膜,將腺體推向一側(cè),結(jié)扎離斷甲狀腺中靜脈后充分暴露腺體背面的無血管區(qū)。于真假被膜間將其間的疏松結(jié)締組織推向下后方,將進(jìn)入腺體的動脈分支結(jié)扎、離斷,將病灶切除,切除范圍與實驗組相同。手術(shù)結(jié)束后,對2組患者術(shù)后4周內(nèi)發(fā)生的飲水嗆咳、聲音嘶啞、手足抽搐或麻木等情況進(jìn)行統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,兩組數(shù)據(jù)間計量資料使用 t檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗,檢驗標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05,當(dāng)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實驗組術(shù)后共有3例患者發(fā)生各類并發(fā)癥,其中2例聲音嘶啞,1例手足抽搐;對照組術(shù)后共有19例患者發(fā)生各類并發(fā)癥,其中4例飲水嗆咳,9例聲音嘶啞,7例手足抽搐或麻木。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%,對照組為22.62%。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組不同切除范圍的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實驗組共有54例接受了單側(cè)切除術(shù),未發(fā)現(xiàn)有患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥;余30例患者接受了雙側(cè)切除術(shù),其中2例術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞,1例發(fā)生手足抽搐,實驗組中接受單側(cè)切除患者與接受雙側(cè)切除患者的術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.084,P<0.05)。對照組共有52例接受了單側(cè)切除術(shù),其中4例術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞,1例發(fā)生手足抽搐;余32例患者接受了雙側(cè)切除,其中3例發(fā)生飲水嗆咳,5例發(fā)生聲音嘶啞,6例發(fā)生手足抽搐或麻木,對照組中接受單側(cè)切除患者與接受雙側(cè)切除患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.187,P<0.05)。所有患者中,共有106例患者接受了單側(cè)切除,5例患者發(fā)生并發(fā)癥;62例患者接受了雙側(cè)切除,17例患者發(fā)生了并發(fā)癥,接受單側(cè)切除患者與接受雙側(cè)切除患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.716,P<0.05)。

3 討 論

甲狀腺次全切除術(shù)在甲狀腺疾病的治療中十分常用,但是患者在手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率較高,主要是因為手術(shù)造成了喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的損傷或?qū)⒓谞钆韵僬`切,引起患者術(shù)后聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足麻木或抽搐等癥狀。因此,如何在改進(jìn)術(shù)式、確保療效的情況下降低并發(fā)癥的發(fā)生率,是臨床醫(yī)師需要解決的問題。

被膜外次全切除術(shù)是以往臨床上使用率較高的一種術(shù)式,該術(shù)式特點在于手術(shù)操作集中于包裹甲狀腺的真假被膜之間。由于甲狀腺動靜脈、喉上神經(jīng)與喉返神經(jīng)的分支、甲狀旁腺及淋巴結(jié)均位于真假被膜內(nèi)的疏松結(jié)締組織中,故手術(shù)視野較好,便于操作。但是在處理甲狀腺上極時,時常需要將疏松結(jié)締組織推離腺體,在結(jié)扎甲狀腺上動脈時,須將其與喉上神經(jīng)的解剖位置理清,以防造成損傷。而在對腺體的側(cè)后面及下極進(jìn)行處理時,需將甲狀旁腺推到腺體的后部,這樣就容易對其造成損傷,導(dǎo)致術(shù)后的低鈣血癥。在結(jié)扎甲狀腺下動脈及其分支時,常需要將血管牽帶的脂肪組織剔除,若沒有解剖徹底,亦會對位于下極的甲狀旁腺造成損傷。在腺體背面進(jìn)行操作時,由于喉返神經(jīng)常從環(huán)甲角的深面通過,此時若要將甲狀腺與喉返神經(jīng)完全游離開來,要將腺體被膜推至氣管食管溝處,且在對環(huán)甲角進(jìn)行結(jié)扎止血時,亦要注意避開甲狀旁腺。故被膜外次全切除術(shù)在操作中需要注意的地方較多,對術(shù)者的操作要求也較高。相比之下,被膜內(nèi)切除術(shù)的操作都在甲狀腺固有被膜內(nèi)進(jìn)行,且不會侵犯到腺體背面。手術(shù)時不會像被膜外次全切除術(shù)那樣對喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)的解剖位置給予極多的關(guān)注,又能避免損傷位于腺體背面的甲狀旁腺,且無需對腺體下極的動脈進(jìn)行結(jié)扎,使剩余的腺體有較好的血供。在此次研究中,實驗組術(shù)后共有3例患者發(fā)生各類并發(fā)癥,對照組術(shù)后共有19例患者發(fā)生各類并發(fā)癥,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。作者同時又對不同切除范圍的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)接受單側(cè)切除術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率要明顯低于接受雙側(cè)切除的患者(P<0.05),這可能是因為接受單側(cè)切除的患者,即便神經(jīng)或甲狀旁腺受到了損傷,仍可通過對側(cè)的代償來維持正常的生理功能,而接受雙側(cè)切除術(shù)的患者若術(shù)中發(fā)生神經(jīng)或甲狀旁腺的損傷,其代償較差,故并發(fā)癥發(fā)生率高。

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