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    合并中上胸椎骨折嚴(yán)重多發(fā)傷的救治

    2013-04-02 04:52:20奎,胡
    創(chuàng)傷外科雜志 2013年3期
    關(guān)鍵詞:凝固性胸椎脊髓

    張 奎,胡 平

    合并中上胸椎骨折嚴(yán)重多發(fā)傷多系高能量損傷所致,整體傷情嚴(yán)重,治療困難預(yù)后較差[1]。我院2004年12月~2012年3月救治此類損傷24例,報(bào)告如下。

    臨床資料

    1 一般資料 本組24例,男性15例,女性9例;年齡29~59歲,平均43歲。致傷原因:墜落傷14例,道路交通傷9例,穿透?jìng)?例。傷后就診時(shí)間30min~8h,平均2h。按受累椎體統(tǒng)計(jì),24例共43椎:T12椎,T22椎,T32椎,T46椎,T510椎,T68椎,T75椎,T84椎,T93椎,T101椎。Denis骨折分型:Ⅰ型7例,Ⅱ型8例,Ⅳ型9例。脊髓神經(jīng)功能按美國(guó)脊柱脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí):A級(jí)9例,B級(jí)4例,C級(jí)3例,E級(jí)8例。合并傷:顱腦損傷2例;肋骨骨折血?dú)庑胤未靷?1例,鈍性心臟傷4例,胸骨骨折2例;脾破裂及腎挫傷各4例;頸/腰椎骨折及骨盆骨折各4例,肢體骨折16例。損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)17~33(平均22.3)。

    2 治療方法

    2.1 合并傷救治 即刻簡(jiǎn)要物理檢查、CT多部位掃描、血清學(xué)檢查與傷情評(píng)估。術(shù)前均行X線平片、胸椎CT掃描3D重建和MRI、B型超聲檢查。須緊急手術(shù)者直接送手術(shù)室。損害控制緊急氣管切開(kāi)3例,張力性氣胸引流5例,剖腹術(shù)脾切除4例,髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎+骨盆外固定3例;胸腔閉式引流17例,機(jī)械輔助呼吸9例,纖支鏡深部吸痰灌洗10例,電視胸腔鏡(VATS)凝固性血胸清除1例,肢體骨折骨內(nèi)/外固定16例。8例入ICU。

    2.2 中上胸椎重建 受傷至手術(shù)時(shí)間7h~14d,平均5.7d。前路椎管減壓融合固定8例;后路椎弓根螺釘椎管減壓植骨固定16例;急診手術(shù)2例。術(shù)中出血約500~3 500ml,平均1 264ml;輸血量400~4 000ml,平均1 290ml。術(shù)后截癱護(hù)理,抗生素預(yù)防性用藥2d,有感染高危因素者時(shí)間酌情延長(zhǎng)。如無(wú)禁忌一般8~12周佩帶脊柱支具扶拐逐步行走功能鍛煉。

    3 結(jié)果 圍手術(shù)期并發(fā)癥:肺不張感染11例,Ⅰ型呼吸衰竭5例,凝固性血胸1例,消耗性凝血病3例中2例經(jīng)輸注新鮮血漿、血小板及凝血因子治愈,1例為RH陰性血型過(guò)量失血多器官功能障礙綜合征(MODS)死亡,死亡率4.2%(1/24)。本組存活率95.8%(23/24)。23例隨訪8~32個(gè)月,平均18個(gè)月。傷椎前緣高度由術(shù)前平均40%恢復(fù)至術(shù)后90.2%,脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)除A級(jí)9例無(wú)恢復(fù)及E級(jí)8例神經(jīng)功能正常外,余7例有1~3級(jí)(平均1.6級(jí))恢復(fù)。無(wú)術(shù)后神經(jīng)損害加重、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂及胸椎生理幅度再丟失。

    討 論

    目前,對(duì)T1~10的骨折稱為中上胸椎骨折,其與頸段、胸腰段比較,具有相對(duì)固定、活動(dòng)度小及胸椎管管徑較窄的特點(diǎn),主要由高處墜落、交通事故等高能量損傷引起,完全性脊髓損傷達(dá)75.6%[2]。

    我院首診創(chuàng)傷專業(yè)救治小組負(fù)責(zé)救治全過(guò)程,在治療上確保整體性和連貫性。對(duì)致死性損傷的緊急處理:呼吸窘迫、窒息的緊急氣管插管,張力性氣胸、血胸引流,肢體大出血的控制及限制性液體復(fù)蘇;大量失血患者術(shù)后防止消耗性凝血病;嚴(yán)重胸部鈍性損傷糾正低氧血癥、防止肺不張感染及凝固性血胸,即胸腔引流、機(jī)械通氣、纖維支氣管鏡深部吸痰灌洗、敏感抗生素應(yīng)用及脫機(jī)呼吸訓(xùn)練,直至患者生命征穩(wěn)定。

    解除脊髓壓迫,恢復(fù)脊柱的正常解剖序列,穩(wěn)定脊柱,防止和減輕繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷。手術(shù)指征:不穩(wěn)定性中上胸椎骨折,非手術(shù)治療可能產(chǎn)生進(jìn)行性胸椎后突畸形及神經(jīng)損傷;不完全性脊髓損傷應(yīng)早期或延期實(shí)施脊髓減壓與重建脊柱穩(wěn)定性;完全性脊髓損傷,也應(yīng)重建脊柱穩(wěn)定性及早康復(fù)治療。前路手術(shù)能有效解除脊髓前側(cè)受壓,但手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多,尤其合并肋骨骨折肺損傷時(shí)增加術(shù)后肺不張及感染機(jī)會(huì)等,手術(shù)指征宜嚴(yán)格掌握。后路椎弓根螺釘固定、各種方式的神經(jīng)組織減壓和穩(wěn)定性重建術(shù)式基本上能滿足胸腰椎骨折所有治療要求[3],具有手術(shù)損傷小、脊髓減壓徹底并能提供良好的三維固定的優(yōu)點(diǎn),有利于骨折愈合及患者康復(fù)。

    [1]楊物鵬,付萬(wàn)有,閆占明,等.中上胸椎骨折脫位的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(5):421-422.

    [2]郝春霞,李建軍,周紅俊,等.1264例住院脊髓損傷患者的流行病學(xué)分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2007,13(11):1011-1013.

    [3]趙建華,劉鵬.脊髓和脊柱損傷診治的爭(zhēng)議熱點(diǎn)[J].創(chuàng)傷外科雜志,2012,14(1):1-4.

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