鼻內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療上頜竇癌35例臨床分析

李建勝 王萍平 崔鵬 馬健 喬秀軍

[摘要]目的探討鼻內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療上頜竇癌的療效及可行性分析。方法回顧分析近年來本院手術(shù)治療的35例上頜竇癌患者的臨床資料，將患者分為常規(guī)綜合組和鼻內(nèi)鏡綜合組。常規(guī)綜合組采取傳統(tǒng)手術(shù)方式治療，鼻內(nèi)鏡綜合組采用鼻內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療，兩組術(shù)后均接受6MV-X線放射治療（60～70）Gy/（30～35）F/（6～7）W。觀察兩組患者手術(shù)臨床療效，并進(jìn)行鼻內(nèi)鏡輔助手術(shù)可行性分析。結(jié)果鼻內(nèi)鏡綜合組3、5年生存率分別為70.6%（12/17）、56.3%（9/16），優(yōu)于常規(guī)綜合組的52.9%（9/17）、37.5%（6/16），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。鼻內(nèi)鏡綜合組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率分別為100.0%、50.0%、25.0%，高于常規(guī)綜合組的60.0%、42.9%、0.0%；本組Ⅳ期患者5年生存率遠(yuǎn)小于Ⅱ、Ⅲ期患者；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論鼻內(nèi)鏡輔助手術(shù)可以徹底切除上頜竇癌，具有創(chuàng)傷小和避免面容損毀的特點，相比傳統(tǒng)手術(shù)療效和預(yù)后均有明顯提高，并能提高患者生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]鼻內(nèi)鏡手術(shù)；上頜竇癌；術(shù)后放療；臨床療效

[中圖分類號]R739.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-4721（2012）12（a）-0042-03

鼻內(nèi)鏡配置有高分辨、可變換視角的Hopkins內(nèi)鏡，能夠使鼻腔、鼻竇及更深部位的鼻竇手術(shù)在直視下進(jìn)行，對于手術(shù)中一些凹陷和裂隙內(nèi)的病灶清理比較有利，還可以使鼻竇保持通氣，有助于引流功能的恢復(fù)，主要用來治療鼻竇炎和鼻息肉等，隨著鼻內(nèi)鏡在國內(nèi)的運用和技術(shù)的發(fā)展，其治療涉及的領(lǐng)域也越來越廣泛，包括耳鼻喉-頭頸外科諸多領(lǐng)域[1]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療在直視下操作，對正常組織損傷較小，手術(shù)出血量少，從而能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本文通過采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)方式對17例上頜竇癌患者進(jìn)行輔助治療，并于術(shù)后進(jìn)行放射治療，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1一般資料

選取本科2000年1月～2007年5月收治的35例上頜竇癌患者作為研究對象，對患者臨床資料及病歷進(jìn)行回顧性分析。患者通過臨床體征、超聲檢查和增強CT診斷確診，并于術(shù)后病理檢查證實，全部患者均為鱗狀細(xì)胞癌；已經(jīng)排除晚期（不適宜手術(shù)）患者?；颊吲R床表現(xiàn)主要包括：面部腫脹麻木12例次，鼻腔膿涕帶血5例次，鼻塞13例次，面部疼痛2例次，牙痛2例次，眼球突出、復(fù)視1例次；其中有4例由內(nèi)翻性乳頭狀瘤惡變引起。將符合研究要求的患者按意愿及隨機方式，分為常規(guī)綜合組和鼻內(nèi)鏡綜合組。常規(guī)綜合組患者18例，其中，男性14例，女性4例；年齡32～72歲，平均（47.4±7.3）歲；根據(jù)上頜竇癌TMN（AJCC2002標(biāo)準(zhǔn)）分期[3]：Ⅱ期5例，Ⅲ期8例，Ⅳ期5例；高分化鱗癌11例，中分化鱗癌4例，低分化鱗癌3例。鼻內(nèi)鏡綜合組患者17例，其中，男性13例，女性4例；年齡32～73歲，平均（48.1±7.5）歲；TMN分期：Ⅱ期4例，Ⅲ期9例，Ⅳ期4例；高分化鱗癌10例，中分化鱗癌4例，低分化鱗癌3例。兩組患者基本資料及病情對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2治療方法

常規(guī)綜合組18例患者采取常規(guī)手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行放射治療配合。常規(guī)手術(shù)主要是根據(jù)CT影像對侵犯部位上頜骨進(jìn)行全部或部分的切除，同時對相關(guān)破壞組織進(jìn)行清理。

鼻內(nèi)鏡綜合組17例患者采用鼻內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行放射治療配合。具體治療方法：（1）手術(shù)前先對患者進(jìn)行全麻和插管等準(zhǔn)備工作。（2）準(zhǔn)備工作完成后在鼻內(nèi)鏡直視下采取鼻內(nèi)徑路，對鼻腔外側(cè)進(jìn)行壁切除術(shù)（切除于鉤突部位始，順序?qū)⑾卤羌?、上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除，一直向下切至鼻底）；術(shù)中進(jìn)行觀察，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)對上頜竇內(nèi)側(cè)壁侵入，則須同時切除，以便上頜竇內(nèi)腫瘤完全暴露；如果篩竇被侵及，則同步行篩竇切除術(shù)。（3）鼻內(nèi)徑路完成之后采取柯-陸氏進(jìn)路術(shù)式行鼻外徑路，首先將唇齦溝切口進(jìn)行延長，分離面部的皮瓣，將上頜竇前壁暴露出來，對患處前壁進(jìn)行開窗或直接切除，此時在內(nèi)鏡直視下對腫瘤進(jìn)行完全切除，將上頜竇內(nèi)黏膜全部清除后仔細(xì)觀察，根據(jù)腫瘤骨質(zhì)破壞程度和情況，將病灶周圍的骨質(zhì)清理掉，將病灶周圍組織切除清理完成后，可對唇齦溝切口進(jìn)行縫合，采用鼻腔內(nèi)填塞碘仿紗條的方式來壓迫止血，注意切口部位的消毒。

全部患者均于術(shù)后接受6MV-X線放射治療（60-70）Gy/（30-35）F/（6-7）W。

1.3觀察指標(biāo)

根據(jù)患者病歷及臨床資料進(jìn)行回顧性分析以及對患者進(jìn)行跟蹤訪問，統(tǒng)計手術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況；統(tǒng)計3、5年患者生存情況；根據(jù)患者預(yù)后情況，分析手術(shù)方式及TMN分期對預(yù)后的影響。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS13.0對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，采用t或χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和生存率統(tǒng)計

患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況和生存率統(tǒng)計分析見表1，鼻內(nèi)鏡綜合組3、5年生存率分別為70.6%（12/17）、56.3%（9/16），優(yōu)于常規(guī)綜合組的52.9%（9/17）、37.5%（6/16），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。常規(guī)綜合組失訪2例（2年4個月和3年6個月）；隨訪截止2012年7月，6例生存，死亡10例，失訪2例；死于局部復(fù)發(fā)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，肺部轉(zhuǎn)移2例，腦轉(zhuǎn)移3例，死于其他原因1例。鼻內(nèi)鏡綜合組失訪1例（4年5個月）；隨訪截止2012年7月，9例生存，死亡7例，失訪1例；死于局部復(fù)發(fā)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，肺部轉(zhuǎn)移2例，腦轉(zhuǎn)移2例，死于其他原因1例。

2.2手術(shù)方式及TMN分期對預(yù)后的影響

除失訪者外，在隨訪患者中，不同手術(shù)方式及TMN分期5年生存情況統(tǒng)計見表2。鼻內(nèi)鏡綜合組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率分別為100.0%、50.0%、25.0%，高于常規(guī)綜合組的60.0%、42.9%、0.0%；本組Ⅳ期患者5年生存率遠(yuǎn)小于Ⅱ、Ⅲ期患者；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3討論

上頜竇癌是一種發(fā)病較為隱蔽的惡性腫瘤，早期難以診斷，確診時多為晚期，造成鼻部多器官被侵犯，喪失了最佳治療時機，即使可以進(jìn)行手術(shù)，并配合放射治療，療效難以保證，復(fù)發(fā)死亡率高，生存率較低[3]。因為上頜竇癌發(fā)病位置深入隱蔽，各種治療方式均會受到限制，通過長期臨床實踐證明，手術(shù)配合術(shù)后放療的綜合治療成為上頜竇癌治療的主要模式[4]。傳統(tǒng)手術(shù)方式容易造成功能破壞，根據(jù)病灶位置的不同以及侵犯范圍，手術(shù)切除方式有上頜骨部分或全部切除、擴大上頜骨切除和顱頜面切除術(shù)[5]。傳統(tǒng)手術(shù)為達(dá)到根治的目的，采取對腫瘤部位進(jìn)行大塊切除，術(shù)后會對面部功能造成損傷，并造成面部毀容，輕者會在面部留下較大的瘢痕，重者導(dǎo)致面部缺損或洞穿，難以進(jìn)行修復(fù)或使患者出現(xiàn)嚴(yán)重不適的感覺，對患者（特別是年紀(jì)較輕者）造成疾病外的心理障礙，影響術(shù)后恢復(fù)[6]。

隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，手術(shù)進(jìn)入微創(chuàng)和光學(xué)時代，鼻內(nèi)鏡的出現(xiàn)讓手術(shù)在不破壞整體結(jié)構(gòu)的情況下進(jìn)行成為可能，配合相關(guān)輔助器械，在直視下完成操作[7]。對于惡性腫瘤手術(shù)來說，對病灶的徹底切除清理是最有效的治療手段，所以在采取鼻內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療時，仍需配合常規(guī)根治術(shù)進(jìn)行綜合切除，包括傳統(tǒng)的上頜竇根治進(jìn)路、鼻側(cè)切開進(jìn)路、顱面聯(lián)合進(jìn)路等方式，內(nèi)外同治以求對腫瘤病灶的清除更加徹底[8]。有文獻(xiàn)于20世紀(jì)80年代開始運用鼻內(nèi)鏡輔助治療鼻腔-鼻竇惡性腫瘤并于術(shù)后配合放療進(jìn)行綜合治療，取得不錯的近期療效，局部復(fù)發(fā)率低[9]。本院自2000年開始開展鼻內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療上頜竇癌的手術(shù)，并采取已經(jīng)獲得滿意效果的綜合治療模式，本文研究顯示，均取得較為滿意的效果，患者生存率得到一定的提高。通過與傳統(tǒng)綜合術(shù)進(jìn)行比較，鼻內(nèi)鏡綜合治療局部復(fù)發(fā)相對更少，而患者3、5年的生存率有明顯的提高。通過不同手術(shù)方式及TMN分期5年生存情況統(tǒng)計情況，顯示鼻內(nèi)鏡對于各分期的患者治療后，生存率均有一定的提高，同時也證明手術(shù)方式和TMN分期對于患者預(yù)后存活率有一定的影響，分期越高，越接近晚期的患者存活率越低，與相關(guān)報道基本一致[10]。晚期患者一般建議行保守放射治療而非手術(shù)治療[11]，以提高患者生存質(zhì)量而非存活時間為目的，而鼻內(nèi)鏡輔助手術(shù)組中Ⅳ期患者5年存活率的提升，讓晚期患者提高存活時間也有一定的可能性。

鼻內(nèi)鏡輔助手術(shù)通過電視內(nèi)鏡直視操作，對上頜竇內(nèi)側(cè)壁相應(yīng)病灶清理完成后，再配合采取傳統(tǒng)的上頜竇根治進(jìn)路，對上頜竇前壁進(jìn)行清除，從而將上頜竇的各個位置充分暴露出來；同時內(nèi)鏡具有良好的照明系統(tǒng)和攝錄系統(tǒng)，配合多角度的視鏡，能夠獲取較深入部位的清晰圖像，通過CT位置參考，將部分肉眼難以分辨的病患組織顯示出來，獲得更好的清除效果[12]；鼻內(nèi)鏡輔助手術(shù)能夠在清除腫瘤及其侵犯組織的同時，盡可能減少對正常組織結(jié)構(gòu)的損壞，達(dá)到保留上頜骨和面部功能的目的，減輕手術(shù)對面容的損毀，對于患者預(yù)后生存質(zhì)量有相對提高。

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（收稿日期：2012-11-01 本文編輯：林利利）