顱內(nèi)動脈瘤介入治療術(shù)中并發(fā)癥的處理

田 洪，劉 磊

顱內(nèi)動脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見病因。血管內(nèi)可解脫彈簧圈栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方法之一。通過瘤腔內(nèi)植入微彈簧圈，改變動脈瘤內(nèi)血流動力學(xué)，促使動脈瘤內(nèi)血栓形成，從而達到閉塞動脈瘤的目的。盡管顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)創(chuàng)傷小，但仍然存在許多潛在的并發(fā)癥。本文對顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)中主要并發(fā)癥及防治方法進行簡要敘述。

1 動脈瘤術(shù)中破裂

介入栓塞術(shù)中動脈瘤破裂是常見且嚴重的并發(fā)癥。破裂出血引起局部腦組織損傷、顱內(nèi)壓驟然升高，加上對比劑外滲可能導(dǎo)致嚴重的腦血管痙攣，結(jié)果往往導(dǎo)致病情惡化［1］。其常見原因可能與術(shù)中血壓波動、動脈瘤形態(tài)大小、血管路徑較差、導(dǎo)絲或?qū)Ч軓埩^大、過度追求致密栓塞等有關(guān)。微導(dǎo)管內(nèi)造影可見對比劑外泄，或透視下可見微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲或彈簧圈直接刺破動脈瘤瘤壁。既往文獻報道血管內(nèi)栓塞術(shù)中動脈瘤破裂發(fā)生率為2%～4.5%［2-4］，較開顱術(shù)（7.6% ～ 34.9%）低。動脈瘤術(shù)中一旦發(fā)生破裂，需要立即魚精蛋白1∶1中和肝素，控制高血壓，短時間內(nèi)將平均動脈壓降至90/60 mmHg，針對不同原因果斷作出相應(yīng)處理。如果提前放置了保護球囊，立即充盈球囊控制出血。并繼續(xù)快速填塞彈簧圈直至造影顯示動脈瘤無對比劑外滲為止，同時避免過度填塞。如果彈簧圈大部分溢出動脈瘤外，不必將其拉回，以免再次損傷瘤壁，增加動脈瘤損傷。如果是微導(dǎo)管頭端刺破動脈瘤，不宜立刻拔出導(dǎo)管，可以立即送入第2支微導(dǎo)管并行彈簧圈栓塞術(shù)［5］。出現(xiàn)這一情況時，應(yīng)保留該微導(dǎo)管原位不動，立即送入另1支微導(dǎo)管并行彈簧圈填塞術(shù)。如果在動脈瘤栓塞之前拔出第1支微導(dǎo)管，常會出現(xiàn)大量腦出血。

術(shù)前對患者充分評估是避免術(shù)中破裂的關(guān)鍵。為避免術(shù)中患者血壓波動，手術(shù)最好選擇在全麻下進行。根據(jù)動脈瘤的形態(tài)大小，載瘤動脈的走行以及血管路徑，選擇合適的手術(shù)方案，單純的彈簧圈栓塞或者支架輔助及球囊塑形，可將微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管適當(dāng)塑形。術(shù)中將導(dǎo)引導(dǎo)管盡量放高以減少血管彎曲。而且，當(dāng)微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲接近動脈瘤時，要提前釋放導(dǎo)管導(dǎo)絲集聚的張力，還應(yīng)避免微導(dǎo)管遠端標(biāo)記貼近瘤壁，否則可能出現(xiàn)推出彈簧圈時頂破動脈瘤。另外，在放最后1枚彈簧圈時，要仔細評價瘤頸的大小，選擇合適的彈簧圈，以免過度栓塞撕破瘤頸?；颊咴趶椈扇λㄈg(shù)后必須立即復(fù)查頭CT，了解有無需要外科手術(shù)的血腫、腦積水或腦室內(nèi)出血。

2 腦血栓形成或腦栓塞

腦血栓形成或腦栓塞是顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)最常見的并發(fā)癥，也是患者致殘或致死的最主要原因［6］。彈簧圈栓塞術(shù)中血栓栓塞的影響因素較多，常見原因包括操作過程中瘤腔內(nèi)附壁血栓脫落，血液高凝狀態(tài)，術(shù)中全身肝素化不充分，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，彈簧圈解脫過程中，吸附紅細胞、血小板聚集成血栓，彈簧圈突出至載瘤動脈導(dǎo)致血凝塊脫落，腦動脈硬化粥樣斑塊脫落等［7］。所以，足量抗凝、保持導(dǎo)絲導(dǎo)管之間加壓液體滴注是預(yù)防血栓形成的重要環(huán)節(jié)。一旦發(fā)生腦血栓形成或腦栓塞，應(yīng)立即經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)緩慢注射尿激酶溶栓，術(shù)后給予抗凝、升血壓、擴容等治療［8］。發(fā)生血栓栓塞以后，立即采用雙微導(dǎo)管技術(shù)，施行動脈接觸式溶栓同時進行動脈瘤栓塞術(shù)。這樣避免了動脈瘤因為溶栓發(fā)生再次出血，同時又及時恢復(fù)缺血半暗帶區(qū)域的血供，避免神經(jīng)功能損傷，治療效果良好。

3 彈簧圈移位，彈簧圈解旋

彈簧圈突出、脫出和移位，彈簧圈解旋，常見于寬頸和瘤頸不規(guī)則的動脈瘤，多為技術(shù)性原因，可導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥［9-11］?？赡芘c過度栓塞、彈簧圈填塞不穩(wěn)定、輔助支架網(wǎng)眼較大等因素有關(guān)［12］。一旦發(fā)生彈簧圈移位或解旋，往往需要緊急處理。包括使用彈簧圈捕捉系統(tǒng)、球囊或支架輔助技術(shù)以及外科手術(shù)切開取彈簧圈等方法［13-16］。如果彈簧圈移位發(fā)生在彈簧圈解脫之前，首選彈簧圈回收或者使用球囊或支架輔助技術(shù)繼續(xù)填塞。如果彈簧圈移位發(fā)生在彈簧圈解脫之后，或者發(fā)生解旋，只能借助于捕捉系統(tǒng)，并使用支架輔助技術(shù)，穩(wěn)定動脈瘤內(nèi)的彈簧圈。當(dāng)彈簧圈部分突出動脈瘤在載瘤動脈內(nèi)，如果彈簧圈無明顯搏動，也無其他的出血風(fēng)險，可以進行積極的抗凝、抗血小板聚集治療，達到預(yù)防缺血性并發(fā)癥的目的［12］。

4 動脈夾層形成

術(shù)中動脈夾層形成多為器械選擇與技術(shù)操作原因。如導(dǎo)引導(dǎo)管頭端較硬、支撐力強、同軸性不合適，擴張球囊內(nèi)徑過大，送入導(dǎo)管或支架過于用力導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，導(dǎo)絲較硬進入假腔造成動脈夾層等。也與患者本身血管病變有關(guān)，如動脈粥樣硬化、血管迂曲成角較大的緣故。術(shù)中動脈夾層形成重在預(yù)防。根據(jù)患者的DSA影像學(xué)特點，選擇合適的球囊或支架。嚴格規(guī)范導(dǎo)管操作規(guī)程，在X線透視下走行導(dǎo)絲導(dǎo)管，動作輕柔，尤其是在進入血管開口部位時。導(dǎo)引導(dǎo)管不僅要保持良好的同軸性，還應(yīng)低壓力推注對比劑，防止高壓快速的對比劑損傷形成夾層。如果發(fā)生夾層并有急性閉塞，應(yīng)立即選擇較長的支架全部覆蓋夾層或撕裂的內(nèi)膜，或者使用灌注球囊實施撕裂內(nèi)膜的貼附。并且術(shù)后給予抗凝、抗血小板聚集等治療。

5 腦血管痙攣

腦血管痙攣是動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，可因腦缺血影響患者的神經(jīng)功能和預(yù)后。其原因可能與導(dǎo)管、導(dǎo)絲和對比劑反復(fù)刺激血管壁有關(guān)。因此，選擇頭端較軟的導(dǎo)絲導(dǎo)管，術(shù)中動作輕柔，減少導(dǎo)絲導(dǎo)管進出以及動脈造影次數(shù)是避免術(shù)中腦血管痙攣的關(guān)鍵。術(shù)前早期使用尼莫地平也能部分預(yù)防術(shù)中腦血管痙攣的發(fā)生。及時撤除導(dǎo)管及經(jīng)動脈內(nèi)持續(xù)灌注罌粟堿能夠有效使血管痙攣恢復(fù)正常［17］。動脈瘤術(shù)后早期持續(xù)腰大池引流能有效改善腦血管痙攣及患者的預(yù)后［18］。

6 載瘤動脈狹窄或閉塞

載瘤動脈狹窄或閉塞可由彈簧圈過度栓塞引起，患者出現(xiàn)大面積腦梗死甚至死亡。所謂“過度栓塞”，是指栓塞動脈瘤的彈簧圈整團的部分凸入載瘤動脈，造成載瘤動脈狹窄或閉塞［19］。常見于寬頸或相對寬頸動脈瘤和載瘤動脈較細小或有血管痙攣且側(cè)支代償差的動脈瘤的栓塞過程中。王大明等［19］認為，發(fā)生過度栓塞時，可考慮試用球囊等小心地將彈簧圈頂回動脈瘤內(nèi)，以及持續(xù)抗凝、擴容和擴張血管等治療。

7 動脈瘤栓塞不全

顱內(nèi)動脈瘤栓塞不全多發(fā)生于以下情況：①寬頸動脈瘤、大動脈瘤以及蛇形、不規(guī)則分葉狀動脈瘤；②患者的一般情況或血管條件很差，不適合長時間操作；③ 早期操作技術(shù)和經(jīng)驗不足；④術(shù)中發(fā)生了某些危及患者重要功能或生命的并發(fā)癥，須立即處理，不得不暫停栓塞。Fuse等［20］認為動脈瘤出血多發(fā)生于瘤體，尤其是瘤體頂部，而不是瘤體頸部，彈簧圈栓塞又多能保護瘤體，所以栓塞后再出血率很低，因此致密栓塞對于預(yù)防再出血不是永遠需要。 但 Cognard 等［21］和 Hope 等［22］報道有 11% ～14%左右的動脈瘤再會出現(xiàn)，其中部分需要再次栓塞。所以，降低不全栓塞率仍然是必要的。文獻報道可采用筐籃技術(shù)、球囊輔助技術(shù)增加顱內(nèi)動脈瘤的填塞率、降低不全栓塞率［23-24］。

介入栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、療效確切，易于被醫(yī)生和患者所接受。但是，由于手術(shù)并發(fā)癥也限制了這項技術(shù)的應(yīng)用。因此，在開展顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)時，應(yīng)提高栓塞技術(shù)，改進栓塞材料，嚴格掌握適應(yīng)證，充分術(shù)前評估，了解患者的血管造影影像學(xué)特點，制定和落實縝密的手術(shù)方案，才能使這一技術(shù)得以繼續(xù)發(fā)展。

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