強化“醫(yī)責(zé)險”功能減少醫(yī)療糾紛 提高醫(yī)療質(zhì)量△

劉俊寧 李 儉 褚尤彪 趙太宏 沈明順 季寶軼

1 相關(guān)定義

1．1 醫(yī)療責(zé)任保險 醫(yī)療責(zé)任保險(以下簡稱“醫(yī)責(zé)險”)是指投保的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在保險期內(nèi)，因醫(yī)療責(zé)任發(fā)生經(jīng)濟賠償或法律費用，保險公司將依照事先約定承擔(dān)賠償責(zé)任。具體的“醫(yī)責(zé)險”是指按照權(quán)利義務(wù)對等的原則，由保險公司向被保險人收取一定的保險費，同時承擔(dān)對被保險人所發(fā)生的醫(yī)療事故給付賠償金的責(zé)任。既可由醫(yī)生個人投保，也可由醫(yī)院投保，保險公司承擔(dān)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在從事與其資格相符的診療護理工作中，因過失發(fā)生醫(yī)療事故的依法應(yīng)由醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員(即被保險人)承擔(dān)的經(jīng)濟賠償責(zé)任。

1．2 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機制 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解是指，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，糾紛雙方當(dāng)事人在人民調(diào)解委員會的協(xié)調(diào)、幫助、促進下，進行談判、商量，取得一致意見，消除爭議，簽署調(diào)解協(xié)議，建立新的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。［1］人民調(diào)解委員會在醫(yī)療糾紛調(diào)解中不為獨立的意思表示，在尊重雙方當(dāng)事人意思的前提下，以促成當(dāng)事人形成一致意思表示為目的，組織調(diào)解、促進溝通、提出建議、見證協(xié)議。調(diào)解協(xié)議與協(xié)商協(xié)議一樣具有合同效力，但不具有強制執(zhí)行效力。

2 現(xiàn)狀

2．1 醫(yī)療機構(gòu):糾紛纏身 索賠繁瑣 醫(yī)療行業(yè)本身是一個風(fēng)險極高、社會責(zé)任重大的行業(yè)，醫(yī)務(wù)人員在承擔(dān)醫(yī)學(xué)技術(shù)局限風(fēng)險的同時，還要承擔(dān)患者過高期望值的壓力。“醫(yī)責(zé)險”作為努力改善醫(yī)患關(guān)系的一項重大舉措，在醫(yī)療機構(gòu)看來，有些“水土不服”。首先，自2007年首提“醫(yī)責(zé)險”概念至今，醫(yī)療糾紛仍呈幾何數(shù)量增加，醫(yī)療機構(gòu)仍在花費巨大的精力來處理各種各樣的醫(yī)療糾紛，一定程度上影響了醫(yī)療機構(gòu)的正常醫(yī)療秩序;其次，保險公司由于人才、專業(yè)知識、經(jīng)驗的欠缺，并不能有效地介入到醫(yī)療糾紛的監(jiān)管中去，對于后期理賠材料的理解不足，醫(yī)療機構(gòu)索賠繁瑣，理賠困難，嚴重影響了醫(yī)療機構(gòu)投保的積極性。

2．2 患方:了解不足 缺乏信任 在實踐過程中，大多數(shù)患者在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，仍舊習(xí)慣性地找醫(yī)療機構(gòu)索賠，其中不乏兩類原因，一是對于“醫(yī)責(zé)險”不了解，更不知道其在處理醫(yī)療糾紛中的作用;二是不愿意直接和醫(yī)調(diào)委交涉，認為導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的是醫(yī)療機構(gòu)，找醫(yī)療機構(gòu)更加直接。在這種情況下，醫(yī)療機構(gòu)投保而轉(zhuǎn)移、分散的僅僅是經(jīng)濟風(fēng)險，不是接待的麻煩，仍然要付出大量的人力和精力來應(yīng)對醫(yī)療糾紛。長此以往，“醫(yī)責(zé)險”本身所具有的糾紛解決功能難以發(fā)揮，醫(yī)療機構(gòu)通過“醫(yī)責(zé)險”轉(zhuǎn)移醫(yī)療糾紛的目的也就無法實現(xiàn)。

2．3 保險機構(gòu):醫(yī)患“誤解” 推進遲緩 保險機構(gòu)將“醫(yī)責(zé)險”推進緩慢，歸結(jié)為醫(yī)患雙方“沒有真正理解‘醫(yī)責(zé)險’的含義”。醫(yī)療機構(gòu)認為“保費過高，每年花在醫(yī)療糾紛上的錢都沒這么多，同時，保險公司的賠償限額也比較低，真出了大的醫(yī)療事故或者糾紛，保險公司也無法承擔(dān)全部責(zé)任”;患方認為“找醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會畢竟不是在醫(yī)院，手續(xù)也相當(dāng)繁雜，找醫(yī)院更直接”。［2］保險機構(gòu)在按照保險經(jīng)營的大數(shù)法則和微利原則的同時，設(shè)計出快速理賠、患方信任和適銷對路的險種，將各大醫(yī)療機構(gòu)最為心痛的煩心事攬過來，只有這樣，“醫(yī)責(zé)險”才會有強大的生命力。

3 結(jié)論

3．1 提升服務(wù)內(nèi)涵 強化“醫(yī)責(zé)險”功能 首先，從“醫(yī)責(zé)險”產(chǎn)生初衷，到現(xiàn)在的大力推進，“醫(yī)責(zé)險”與生俱來的功能不可弱化。一是借力“醫(yī)責(zé)險”，有效分散執(zhí)業(yè)風(fēng)險;二是引導(dǎo)醫(yī)療糾紛，將大量醫(yī)療糾紛處理事務(wù)轉(zhuǎn)移給醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，保證正常的醫(yī)療秩序;三是使患者能夠及時得到賠償，緩和醫(yī)患矛盾。從目前來看，“醫(yī)責(zé)險”的功能并沒有完全發(fā)揮;其次，服務(wù)內(nèi)涵的提高應(yīng)當(dāng)是“由內(nèi)而外”的。內(nèi)在包括:根據(jù)具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員不同專業(yè)、不同職業(yè)風(fēng)險“量身定做”保費等，外在包括:在“保調(diào)結(jié)合”的基礎(chǔ)上，逐步簡化理賠流程，加快理賠到位等;最后，保險企業(yè)作為業(yè)外監(jiān)督的身份，理當(dāng)從接觸的理賠案例里分析尋找醫(yī)方的管理缺陷，提出對策建議，協(xié)助醫(yī)方提高，這是最具價值、最應(yīng)該做的事。

3．2 完善法律法規(guī) 適當(dāng)政府干預(yù) 首先，“醫(yī)責(zé)險”從誕生之日所帶有的使命決定了它不同于一般保險產(chǎn)品，即作為化解醫(yī)患矛盾，促進醫(yī)療體制改革進一步深化的重要舉措，這就要求政府的干預(yù)更多地體現(xiàn)在“扶持與補助”承載公益性醫(yī)療機構(gòu)上，而在目前，“醫(yī)責(zé)險”主要依靠政府通過行政命令與頒布政府規(guī)章等方式推行，行政干預(yù)的“產(chǎn)品局限性”和醫(yī)療機構(gòu)的排斥性在所難免。［3］其次，在推行“醫(yī)責(zé)險”的同時，進一步完善聯(lián)合調(diào)解機構(gòu)和法律法規(guī)，衛(wèi)生行政主管部門成立“醫(yī)責(zé)險”協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組、司法機關(guān)在區(qū)縣人民調(diào)解委員會中設(shè)立專業(yè)性“醫(yī)患糾紛調(diào)解中心”，保險監(jiān)管部門則負責(zé)指導(dǎo)保險公司做好承保、理賠等相關(guān)工作。陸續(xù)建立重大糾紛“醫(yī)調(diào)委、醫(yī)責(zé)險共保體、醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政主管部門”四方聯(lián)調(diào)制度。

3．3 規(guī)范調(diào)解方式 積極引導(dǎo)糾紛 首先，在“醫(yī)責(zé)險”尚未出臺之前，和解或者調(diào)解機制早已存在，不過僅僅是原始的和解或者調(diào)解方式——醫(yī)患之間就賠償數(shù)額私下的博弈，結(jié)果是患方往往認為“與醫(yī)療機構(gòu)信息上不對稱”，即便拿了錢也是“心不甘情不愿”;醫(yī)療機構(gòu)認為“只要沒有上級部門行政處罰，一賠了之，大呼快哉”，往往這種醫(yī)療糾紛調(diào)解機制掩蓋了醫(yī)療機構(gòu)的過失行為，不能真正給其以警示作用。目前，在醫(yī)患糾紛人民調(diào)解機制和“醫(yī)責(zé)險”的合力并用下，通過一批精通醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險學(xué)的調(diào)解人員，為醫(yī)患雙方與保險公司提供規(guī)范的醫(yī)療糾紛調(diào)解服務(wù);其次，在患方看來醫(yī)調(diào)委和醫(yī)方仍是“一丘之貉”，往往找過醫(yī)調(diào)委未果后，再次尋求醫(yī)方出面處理，“保調(diào)結(jié)和”的作用難以發(fā)揮。在醫(yī)患發(fā)生矛盾糾紛中，調(diào)解機構(gòu)應(yīng)當(dāng)盡可能在第一時間立即到醫(yī)療機構(gòu)介入，使醫(yī)方擺脫糾紛纏身，減少對日常工作的干擾和影響，也可使患方感到自己的問題有了公正解決的途徑，糾紛調(diào)解才比較容易取得進展，當(dāng)然，調(diào)解只是糾紛解決的一種方式，選擇何種方式解決爭議始終是由利益相關(guān)人直接決定的。在尊重醫(yī)患雙方自愿選擇權(quán)的同時，告知患方解決糾紛的其他途徑，并做好最后各解決途徑間的銜接，有效鈍化矛盾。

1 樊玉芳，李玲芳．強化人民調(diào)解構(gòu)建和諧社會［J］．山西煤炭管理干部學(xué)院學(xué)報，2008，4:153 －154．

2 陳方，鄭雪倩，張咸豐，等．醫(yī)療責(zé)任保險在實踐中存在的問題［J］．中國醫(yī)院，2007，11(9):6 －8．

3 徐軍．關(guān)于設(shè)定法定醫(yī)療責(zé)任保險的若干思考［J］．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，3(19):69 －70．