論醫(yī)療市場(chǎng)的政府干預(yù)

李妙雅

【摘要】醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有很多與一般市場(chǎng)不同的特殊性，存在嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈，無法完全依靠市場(chǎng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)配置，而政府的有效干預(yù)和積極介入是任何一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)事業(yè)有效發(fā)展運(yùn)行的重要前提。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療市場(chǎng)，市場(chǎng)失靈，政府干預(yù)

一、政府對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)管制的歷程

新中國(guó)成立以來，中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的政府管制及其制度體系始終處于不斷改革與完善過程中。這一過程可劃分為三個(gè)階段： 第一個(gè)階段是從20世紀(jì)50年代初期到80年代中期，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵭械氖切姓匀婀苤?。第二階段是從80年代中期至90年代中期，中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入轉(zhuǎn)型期，行政性全面管制得以改革與放松。第三個(gè)階段是從90年代中后期至今，中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入了全面構(gòu)建現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的新時(shí)期， 醫(yī)療管制及其制度體系也開始步入了重構(gòu)與優(yōu)化的新階段。盡管成熟的醫(yī)療管制模式及其制度體系尚未完全確立， 但政府醫(yī)療管制正向著“ 有管制的競(jìng)爭(zhēng)” 模式邁進(jìn)。

二、政府在醫(yī)療市場(chǎng)上應(yīng)起到的作用

（一）消除進(jìn)入市場(chǎng)障礙

無論私立還是公立醫(yī)院，只要政府引導(dǎo)得當(dāng)， 都能為社會(huì)大眾造福。私立醫(yī)院也可以從事公益性的事業(yè)，只要政府給予支持，他們也能做得很好。政府不一定直接承辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)， 政府應(yīng)該發(fā)揮自己的監(jiān)督職能，應(yīng)該對(duì)市場(chǎng)運(yùn)作的結(jié)果進(jìn)行測(cè)量，而不是說只要公立醫(yī)院承辦了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保證了這個(gè)過程，結(jié)果就一定是實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生公益性的要求。

如果政府沒有建立有效的監(jiān)督機(jī)制，公立醫(yī)院依然會(huì)出現(xiàn)大量不道德行為， 而不能體現(xiàn)公益性的特點(diǎn)。公立醫(yī)院和私立醫(yī)院并存對(duì)于雙方更好地履行社會(huì)責(zé)任都有益，公立與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)提高公立醫(yī)院的效率，同時(shí)私立機(jī)構(gòu)要考慮社會(huì)大眾的利益以衡量和約束自己。

允許競(jìng)爭(zhēng)的存在，就可以比較哪種體系服務(wù)的質(zhì)量更好。政府應(yīng)該取消進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的限制， 應(yīng)該允許不同的提供系統(tǒng)在供給方面展開競(jìng)爭(zhēng)。

（二）糾正市場(chǎng)失靈

醫(yī)療市場(chǎng)是個(gè)特殊的市場(chǎng)，存在著很多市場(chǎng)失靈，這些特點(diǎn)弱化了市場(chǎng)機(jī)制的作用。如果沒有政府的介入， 醫(yī)療市場(chǎng)機(jī)制既不能提高效率， 也不能實(shí)現(xiàn)公平政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)宏觀調(diào)控的責(zé)任， 應(yīng)將其醫(yī)療服務(wù)籌資者的職能和購買者的職能分開。

1、公共物品性

與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共物品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。物品本身的特性決定著物品供給的條件，醫(yī)療服務(wù)公共產(chǎn)品的性質(zhì)決定了政府干預(yù)的必要性。從物品性質(zhì)來看，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的“公共衛(wèi)生服務(wù)”屬于純公共產(chǎn)品；從理論上講，具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營(yíng)利性市場(chǎng)主體干不了、干不好或不愿干的，只能由政府來提供。

例如：包括安全飲用水的可獲得性、傳染病與寄生蟲的衛(wèi)生防疫、病菌傳播媒介的檢測(cè)、監(jiān)視和控制，以及計(jì)劃生育教育和衛(wèi)生知識(shí)普及在內(nèi)的公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防服務(wù)屬于純公共物品，并非市場(chǎng)上的醫(yī)院愿意提供的。而且，預(yù)防做得越好，病人會(huì)越少，醫(yī)院收入會(huì)下降。

在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，政府必須為這類項(xiàng)目提供充足的資金，由政府機(jī)構(gòu)直接提供或向其他機(jī)構(gòu)付費(fèi)購買以確保這類服務(wù)的有效供給。直接提供是由政府直接舉辦并管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為相關(guān)人群提供醫(yī)療服務(wù)，對(duì)于弱勢(shì)群體政府可以承擔(dān)全部費(fèi)用。公立、私立兩種機(jī)構(gòu)都可以提供這類服務(wù)，對(duì)于私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，政府提供補(bǔ)貼，它們也可以很好地提供這類服務(wù)。對(duì)于公立機(jī)構(gòu)，只收回成本，不以贏利為目的。

2、外部性

在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，公共衛(wèi)生中的傳染病預(yù)防和治療屬于正的外部性。例如，治愈一個(gè)“非典”病人社會(huì)的收益不僅包括了患者的個(gè)人收益，還因他的康復(fù)減少了傳染源，防止了疾病在社會(huì)上的大面積擴(kuò)散；母嬰保健有利于減少先天殘疾和嬰幼兒殘疾，提高未來的社會(huì)生產(chǎn)力；預(yù)防接種可以使接種者免于感染傳染病，也減少傳染病傳播的概率.類似的服務(wù)還包括滅蚊，疾病檢疫醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的傳播等。但是，抗生素的濫用則屬于負(fù)的外部效益。

針對(duì)絕大部分的常見病、多發(fā)病“基本醫(yī)療服務(wù)”也具有利益外溢的特征，即受到良好醫(yī)療服務(wù)的人們有利于全民身體素質(zhì)的提高，從而使整個(gè)社會(huì)受益。

美國(guó)財(cái)政學(xué)家哈維.羅森（Harvey S. Rosen）在分析外部效應(yīng)時(shí)，提出了“正的外部效益一般會(huì)導(dǎo)致一種活動(dòng)提供不足，而補(bǔ)貼和稅收則可以解決這個(gè)問題，但必須注意避免濫用補(bǔ)貼”的觀點(diǎn)。根據(jù)這一理論，對(duì)于外部性十分明顯的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，政府的主導(dǎo)作用是毋庸置疑的。政府可以采取各種不同的政策和工具來干預(yù)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資源配置，如對(duì)具有正的外部效應(yīng)的預(yù)防接種者給予補(bǔ)貼，對(duì)健康設(shè)施建設(shè)和醫(yī)學(xué)教育給予補(bǔ)貼；還有衛(wèi)生保健的公共供給以及轉(zhuǎn)移支付，如對(duì)老年人和窮人的醫(yī)療救助計(jì)劃。此外，政府還要負(fù)責(zé)做好組織工作，并根據(jù)規(guī)則對(duì)醫(yī)療服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)的交易關(guān)系進(jìn)行直接干預(yù)，包括對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的準(zhǔn)入、價(jià)格、質(zhì)量、競(jìng)爭(zhēng)秩序等內(nèi)容的監(jiān)管。

3、信息不對(duì)稱

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是以信息不對(duì)稱和代理關(guān)系為主要特征的。在醫(yī)療服務(wù)過程中，服務(wù)提供方（醫(yī)生）和服務(wù)需求方（患者）的信息是高度不對(duì)稱的，醫(yī)生掌握的信息要比病人掌握的多。醫(yī)生既掌握著病情的信息，又有較多的診治手段和藥品的選擇權(quán)，并負(fù)責(zé)決定治療的方案；需方患者沒有必要的專業(yè)知識(shí)和信息對(duì)醫(yī)生的行為和結(jié)論進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估，不能判別技術(shù)質(zhì)量，無法自行選擇產(chǎn)品與服務(wù)，“醫(yī)生完全有能力憑借專業(yè)水平和能力說服患者接受治療方案”。 當(dāng)一個(gè)患者對(duì)適合治療的了解不如主治醫(yī)生時(shí)，將典型地導(dǎo)致一種患者和提供者之間的委托代理關(guān)系。此外，醫(yī)療服務(wù)往往不只是簡(jiǎn)單地由患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，而且涉及到政府或保險(xiǎn)公司等第三方付費(fèi)機(jī)制. 因此在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，存在患者、醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、付費(fèi)機(jī)構(gòu)（政府或保險(xiǎn)公司）和醫(yī)療服務(wù)購買組織等眾多利益主體，構(gòu)成了非常復(fù)雜委托代理或交易關(guān)系。

信息不對(duì)稱還會(huì)引起醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“供給誘導(dǎo)需求”。供給誘導(dǎo)需求指的是醫(yī)生擁有并且利用他們的信息優(yōu)勢(shì)，濫用他們與患者之間的代理關(guān)系，影響患者的需求以謀取私利的情況。供給誘導(dǎo)需求體現(xiàn)了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中一種主要的理論，它的起源可以追溯到羅默法則，這一法則預(yù)言“只要床位被創(chuàng)造出來，就一定會(huì)有人來利用它”。醫(yī)生作為患者的建議者和服務(wù)提供者的雙重角色也使供給誘導(dǎo)需求成為可能。 由于醫(yī)生既掌握著病情的信息，又負(fù)責(zé)決定治療的方案，在診治病人的過程中往往需要根據(jù)實(shí)際情況相機(jī)處置，具有很大自由裁量權(quán)；而病人沒有必要的專業(yè)知識(shí)和信息，如果患者要想了解一些信息就只有向醫(yī)生咨詢，而醫(yī)生恰恰是出售這種商品的人。對(duì)于醫(yī)生的決定，患者通常是不敢違背的，因?yàn)椴∪送ǔ２粫?huì)拿自己的生命去冒險(xiǎn)?；颊呒词沟玫搅艘恍┬畔?，也不一定能夠做出完全正確的理解，失誤的判斷很可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的選擇，而錯(cuò)誤選擇的成本很高。

作為一個(gè)完美的代理人，醫(yī)生應(yīng)該以患者的利益最大化為目標(biāo)，為患者選擇合理的藥品和診療方案。然而，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，醫(yī)生也是理性、自利的經(jīng)濟(jì)人，也有自己的經(jīng)濟(jì)利益。為了最大化自身的利益，在信息不對(duì)稱的情況下，醫(yī)生很可能利用自己作為患者代理人的身份，違背患者的利益，誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要或過度的醫(yī)療消費(fèi)。如果醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益與病患的醫(yī)療消費(fèi)量相掛鉤的話，醫(yī)生有積極性多提供服務(wù)，多拿錢。醫(yī)生也很可能違背職業(yè)道德，使誘導(dǎo)需求達(dá)到驚人的程度，創(chuàng)造出天價(jià)的醫(yī)療費(fèi)用，患者在這里屬弱勢(shì)一方。這種情況下，市場(chǎng)力量不足以約束價(jià)格、限制醫(yī)療服務(wù)的需求，以及最優(yōu)化資源配置，因此，政府管制應(yīng)當(dāng)成為一項(xiàng)政策選擇。

在信息很難獲得和準(zhǔn)確評(píng)價(jià)的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的失靈造成資源配置的扭曲和社會(huì)福利的減少，因而必須由第三方——政府的政策干預(yù)和供給，來監(jiān)督和保護(hù)消費(fèi)者的利益。政府克服信息不對(duì)稱的方式和手段主要有：對(duì)醫(yī)療服務(wù)單位實(shí)施強(qiáng)制性的信息披露制度，披露的方式和內(nèi)容要符合醫(yī)療服務(wù)科學(xué)的要求，保證信息質(zhì)量而不流于形式；推進(jìn)病歷和處方的標(biāo)準(zhǔn)化，提高公眾對(duì)信息的掌握程度、醫(yī)療知識(shí)水平和治療手段的了解程度，為此要發(fā)展醫(yī)療信息傳播途徑，普及衛(wèi)生知識(shí)，建設(shè)醫(yī)療文化和健康文化；建立第三方組織來監(jiān)督醫(yī)療行業(yè)，傳遞信息，協(xié)調(diào)醫(yī)患矛盾，對(duì)作為弱勢(shì)方的患者給予支持。此外，還可以采用醫(yī)療咨詢、醫(yī)務(wù)人員介紹、開放醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、實(shí)行醫(yī)療保障制度等手段。

（三）建立第三方監(jiān)督機(jī)制

我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)缺乏有效的管理和監(jiān)督機(jī)制，造成醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用失控、醫(yī)療糾紛失控、宏觀調(diào)控失控。在醫(yī)療市場(chǎng)的管制中，政府必須發(fā)揮公共管理的職能，必須設(shè)立守門人的制度，必須建立第三方購買者的監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)療保障系統(tǒng)涉及醫(yī)療需求方、服務(wù)提供者的關(guān)系，但醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)作為第三方對(duì)于更好地協(xié)調(diào)二者的關(guān)系起著重要作用。要使被保障對(duì)象的健康得到有效的保障，政府還必須通過政策、法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段來協(xié)調(diào)和保障三方的利益，規(guī)范各方的行為。在醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督方面，第三方的監(jiān)督機(jī)制必不可少，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立在衛(wèi)生部之外，政府會(huì)提高政府各機(jī)構(gòu)實(shí)施該系統(tǒng)的協(xié)調(diào)能力和推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的壓力。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為經(jīng)濟(jì)獨(dú)立的運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)，會(huì)自發(fā)監(jiān)督控制醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)收費(fèi)狀況。它收到人們的預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用后，作為集體的代表， 成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的具有強(qiáng)大購買力的談判者， 控制和監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)行為， 確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格合理。

世界其他國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都具有這樣的功能， 如在德國(guó)，法定健康保險(xiǎn)系統(tǒng)是一個(gè)獨(dú)立于政府的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。這樣保險(xiǎn)公司會(huì)制定嚴(yán)格的成本效益分析標(biāo)準(zhǔn)，派專業(yè)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行監(jiān)督。

政府不應(yīng)該允許醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)定賠付的固定限額，這樣保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就會(huì)有動(dòng)力監(jiān)督服務(wù)提供者的收費(fèi)狀況，建立醫(yī)療利用審查制度。如在美國(guó)這樣的醫(yī)療市場(chǎng)化的國(guó)家，也設(shè)立了嚴(yán)格的醫(yī)療審查制度。到20世紀(jì)90年代中期，在美國(guó)， 幾乎每一個(gè)重要醫(yī)療決定都要通過審查機(jī)構(gòu)的審核：住院治療需要醫(yī)療利用審查機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)，手術(shù)需要批準(zhǔn)，為做其他檢查延長(zhǎng)住院時(shí)間需要批準(zhǔn)，將患者轉(zhuǎn)到康復(fù)中心也需要批準(zhǔn)。這種審查通過成本效益分析標(biāo)準(zhǔn)做出決定。

我國(guó)醫(yī)療保障制度的控制不是通過成本效益分析實(shí)行理性化的配給，而是通過設(shè)定一個(gè)賠付額度保證醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)收支平衡，因此醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)不關(guān)心供者是怎樣提供服務(wù)的， 是否選擇了節(jié)省費(fèi)用的合適的醫(yī)療技術(shù)，它只負(fù)責(zé)賠付固定部分的費(fèi)用。所以保險(xiǎn)公司沒有激勵(lì)機(jī)制去激醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)監(jiān)督約束供者的行為。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過設(shè)定自付率、起付線、封頂線、可報(bào)銷藥品目錄等各種手段，對(duì)病人的就醫(yī)行為施加了嚴(yán)格的控制，但是對(duì)服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問。在這樣的制度安排下，幾乎所有的病人，都是作為單個(gè)病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。我國(guó)的醫(yī)療保障制度放棄了其第三方購買者的監(jiān)督職能，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)在于控制病人，而不是服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以高標(biāo)準(zhǔn)而不是最低標(biāo)準(zhǔn)來核定定點(diǎn)服務(wù)點(diǎn)的做法，也引導(dǎo)病人向醫(yī)療服務(wù)遞送體系的高端集中，為費(fèi)用上漲推波助瀾。這就造成了根本沒有代表廣大民眾的相關(guān)機(jī)構(gòu)監(jiān)督供者行為的局面，服務(wù)提供者主宰醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格的現(xiàn)象不可避免，醫(yī)療費(fèi)用猛漲、服務(wù)質(zhì)量低下也就在情理之中了。如果任其發(fā)展下去，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)將成為中國(guó)財(cái)政的黑洞。

三、總結(jié)

如果沒有政府的干預(yù)， 現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療市場(chǎng)是無效率和不公正的，也不會(huì)健康發(fā)展。醫(yī)療保健即使是作為商品進(jìn)入市場(chǎng)，它的特殊性質(zhì)也不會(huì)改變。這就決定了政府在醫(yī)療保健領(lǐng)域不應(yīng)該放任不管而是應(yīng)該有所作為。

在中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)存在著公立醫(yī)院壟斷、信息不對(duì)稱、正外部性、供者誘導(dǎo)消費(fèi)者過度消費(fèi)、缺乏有效的監(jiān)督和制約機(jī)制、弱勢(shì)群體被排除在衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)之外等問題。政府應(yīng)該糾正醫(yī)療市場(chǎng)的缺陷，加強(qiáng)和健全監(jiān)督機(jī)制，使醫(yī)療衛(wèi)生部門更好的服務(wù)于社會(huì)。

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