經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)的專科護(hù)理體會(huì)

張崢 楊延丹 尹璐

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）是近年新開(kāi)展應(yīng)用的一項(xiàng)泌尿外科微創(chuàng)碎石取石技術(shù)，主要針對(duì)直徑較大或體外震波碎石困難的腎臟、輸尿管上段結(jié)石。它具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療腎結(jié)石的主流方法。默契的專科護(hù)理配合是手術(shù)成功的主要因素之一[1-2]?，F(xiàn)將護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鄭州大學(xué)洛陽(yáng)市中心醫(yī)院于2010年5月-2012年10月采用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石技術(shù)進(jìn)行310例該手術(shù)。本組210例患者，男176例，女34例，年齡21～73歲。其中腎結(jié)石159例，輸尿管上段51例；單側(cè)結(jié)石198例，雙側(cè)結(jié)石12例；一期取盡結(jié)石205例，占98%，5例術(shù)后6～7 d行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；手術(shù)時(shí)間10～110 min，平均65 min。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 心理準(zhǔn)備 負(fù)面情緒會(huì)嚴(yán)重影響患者的心理狀態(tài)，不利于術(shù)后恢復(fù)[3]。術(shù)前1 d由手術(shù)室?？谱o(hù)士訪視患者，向其講解手術(shù)的必要性和重要性，消除患者的疑慮及緊張心態(tài)，使患者對(duì)手術(shù)的順利完成充滿信心。介紹手術(shù)室的環(huán)境，介紹PCNL的優(yōu)越性以及成功例子。通過(guò)術(shù)前訪視，有效緩解了患者手術(shù)前的緊張心理[4]。手術(shù)?？谱o(hù)士當(dāng)天接患者入手術(shù)室，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，并由巡迴護(hù)士向患者簡(jiǎn)單介紹先進(jìn)儀器設(shè)備及手術(shù)配合要點(diǎn)，在與患者接觸過(guò)程中儀表端莊，言語(yǔ)規(guī)范，對(duì)患者提出的問(wèn)題耐心解答，使患者在平靜的心理狀態(tài)下接受手術(shù)[5-6]。

1.2.1.2 物品準(zhǔn)備 儀器設(shè)備：史賽克顯像系統(tǒng)、第四代EMS超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)、液壓灌注泵、B超機(jī)。常規(guī)物品：經(jīng)皮腎鏡手術(shù)包、手術(shù)衣、剖腹包、鑷子筒、9×24皮針、11#刀片、4-0慕斯線、輸血器、F5輸尿管導(dǎo)管、50 ml注射器、無(wú)菌腿褲、石蠟油棉球、16#雙腔尿管、腦科貼膜、大號(hào)護(hù)皮膜、20F T型管、引流袋×2個(gè)、腔鏡套、紗布數(shù)包、中號(hào)敷貼、75%的酒精、三通×2個(gè)、20 ml注射器、大量生理鹽水。特殊物品：腎鏡、導(dǎo)絲、筋膜擴(kuò)張器、取石鉗、超聲探針、彈道探針、聯(lián)合手柄、小扳手、F5雙J管；輸尿管鏡、斑馬導(dǎo)絲。

1.2.1.3 環(huán)境設(shè)施準(zhǔn)備 兩個(gè)手架、兩個(gè)大方墊、兩個(gè)輸液架（一個(gè)輸液、輸麻醉藥；一個(gè)用于術(shù)中制作人工腎積水，便于穿刺）、一個(gè)硅膠頭圈、護(hù)皮膜粘眼睛，負(fù)壓吸引器。

1.2.2 術(shù)中配合

1.2.2.1 經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)體位擺放 先取截石位，輸尿管鏡逆行留置F5輸尿管導(dǎo)尿管至腎盂，改俯臥位，腰部墊高，患側(cè)墊高15°。為了了解和增強(qiáng)患者對(duì)俯臥位的耐受性，可以術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練[7]。使患者能更好的配合體位擺放。

1.2.2.2 設(shè)備擺放 患者俯臥位時(shí)，顯像系統(tǒng)置于患者頭部健側(cè)（即面向主刀醫(yī)生），B超聲機(jī)置于顯像系統(tǒng)同側(cè)下方；主刀者的背部放置液壓灌注泵和彈道超聲機(jī)，其中液壓灌注泵在患者頭端。

1.2.2.3 術(shù)中護(hù)理配合步驟 （1）核對(duì)患者姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，并在患側(cè)上肢建立靜脈通路，協(xié)助麻醉師進(jìn)行全身麻醉，氣管插管。（2）患者先取截石位，消毒、鋪巾，輸尿管鏡于患側(cè)逆行插管，留置F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，退鏡，留置16#雙腔尿管，輸尿管導(dǎo)管用2-0絲線固定于導(dǎo)尿管上，防止脫落，并與輸血器連接輸入生理鹽水，造成“人工腎積水”。（3）醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師共同合作將患者置于平臥位，雙腿逐次放下，以免患者血壓發(fā)生急劇變化。注意各個(gè)管道，后改置為俯臥位，注意頭與身體直線翻轉(zhuǎn)。腎區(qū)墊一質(zhì)韌方枕，患腎抬高，使肋間隙增寬，患側(cè)抬高15°并靠近床沿，雙手趴置于頭部?jī)蓚?cè)，臂下墊軟墊，舒適約束于托手架上。（4）再次消毒鋪巾，術(shù)野貼腦外貼膜、大號(hào)護(hù)皮膜，以防灌注無(wú)菌鹽水浸濕無(wú)菌敷料。（5）打開(kāi)顯像系統(tǒng)、接好超聲碎石機(jī)、調(diào)整液壓灌注泵流量、腎結(jié)石超聲碎石功率50%～70%、輸尿管結(jié)石功率<40%，彈道碎石頻率7～12次/s，功率100%，并準(zhǔn)備好灌注液，連接所需的各導(dǎo)線和操作部件。（6）通過(guò)B超定位導(dǎo)引，穿刺目標(biāo)腎盞，成功后，置入導(dǎo)絲，切開(kāi)皮膚，用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張至F18，輸尿管鏡證實(shí)擴(kuò)張無(wú)誤后更換F18-24金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張。（7）經(jīng)操作鞘放入腎鏡，連接顯像系統(tǒng)和液壓灌注泵，根據(jù)結(jié)石大小、質(zhì)地和位置選擇超聲碎石或氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石，清石完畢后順行放置F5或F7雙“J”管，同時(shí)自尿道拔出預(yù)置的輸尿管導(dǎo)管，退鏡，放入腎造瘺管（修剪后的F20 T管），2-0號(hào)絲線固定，貼上傷口敷貼，麻醉清醒后送回病房[8]。

1.2.3 術(shù)后管理

1.2.3.1 巡迴護(hù)士應(yīng)保管好標(biāo)本 從貯石瓶中過(guò)濾出結(jié)石，交與患者或家屬，以免引起不必要的糾紛。

1.2.3.2 術(shù)后器械清洗與保養(yǎng) 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中所需要器械及附件不僅貴重且容易損傷，清洗時(shí)要特別注意分開(kāi)洗刷，注意清洗齒槽并保持前端不能碰撞。清潔內(nèi)窺鏡時(shí)應(yīng)用軟布擦洗，吹干后在關(guān)節(jié)處涂上潤(rùn)滑油備用，攝像鏡頭用擦鏡紙擦干凈。儀器設(shè)備物歸原處，并在登記本上登記其功能狀態(tài)及使用時(shí)間。

2 結(jié)果

經(jīng)皮腎鏡術(shù)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)配合默契，進(jìn)行多次正確的體位擺放，手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)室專科護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，熟練掌握各種手術(shù)設(shè)備的使用方法，大大縮短手術(shù)時(shí)間；積極的防護(hù)措施保持患者體溫接近正常，保證了手術(shù)安全。210例PCNL手術(shù)無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，無(wú)大出血、臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后6～8 d治愈出院，得到患者好評(píng)。

3 討論

3.1 體位的安置 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)手術(shù)過(guò)程中，需變換體位，正確的體位擺放是手術(shù)成功的保障之一。當(dāng)患者擺截石位時(shí)，注意保護(hù)患者的腘窩神經(jīng)，腿架放置軟墊。俯臥位時(shí)，腰部墊質(zhì)韌方枕，患側(cè)墊高15°，減少穿刺距離，防止穿刺時(shí)腎臟前移，提高穿刺成功率。俯臥時(shí)還應(yīng)保護(hù)眼角膜，雙眼涂金霉素眼膏，貼上眼貼膜[9]，注意保持患者呼吸通暢，枕頭的高度應(yīng)與胸部一致，術(shù)中灌注液能順利通過(guò)腦科膜流入桶內(nèi)，以免弄濕術(shù)野無(wú)菌巾，同時(shí)防止患者受涼。以頭圈保護(hù)耳廓、雙肘、雙膝，墊高小腿，使踝關(guān)節(jié)保持功能位，體位多次的變化中，巡迴護(hù)士應(yīng)注意患者的安全及保暖[10]。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作 巡回護(hù)士應(yīng)熟練掌握各手術(shù)器械的使用方法，熟悉手術(shù)步驟及儀器設(shè)備的使用，縮短手術(shù)時(shí)間，在保持術(shù)野清晰狀態(tài)下降低灌注壓力。隨時(shí)注意保持手術(shù)臺(tái)的干燥，觀察無(wú)菌保護(hù)套是否完好，共同督促手術(shù)者及參觀者，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。防治感染是手術(shù)成功、安全度過(guò)圍手術(shù)期的關(guān)鍵措施。

3.3 保持無(wú)菌灌注液的通暢 經(jīng)預(yù)置的輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水，可以增加腎盂容量，利于穿刺成功；在碎石過(guò)程中保持無(wú)菌灌注液的通暢，使術(shù)野清晰，既可快速安全碎石清石，減少腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)損傷，又可減少碎石進(jìn)入輸尿管，造成放置雙J管困難。因此，巡回護(hù)士應(yīng)隨時(shí)觀察及時(shí)更換生理鹽水，保持液壓灌注泵各指標(biāo)正常，根據(jù)手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)調(diào)節(jié)水流量。

3.4 內(nèi)鏡器械的清潔保養(yǎng) 要仔細(xì)徹底清洗器械上的血跡，尤其要認(rèn)真清洗器械的關(guān)節(jié)部位，沖洗吸引器的管腔和開(kāi)關(guān)處，用超聲酶洗5～10 min后，高壓氣槍吹干。將保養(yǎng)好的器械小心放入專用器械柜內(nèi)，特別注意保護(hù)好攝像頭和鏡子。內(nèi)鏡器械使用前用過(guò)氧化氫低溫等離子滅菌。規(guī)范的腔鏡器械清洗保養(yǎng)可延長(zhǎng)其使用壽命，避免交叉感染，保證下一次手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.5 術(shù)中注意保暖及觀察生命體征 由于患者在全麻下手術(shù)，術(shù)中大量的灌注液沖洗和長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)野暴露患者會(huì)出現(xiàn)體溫下降。護(hù)士應(yīng)采取積極的防護(hù)措施以保持患者體溫接近正常，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。筆者采用提高室溫至24～26 ℃，灌注液加溫至36 ℃，術(shù)中多層手術(shù)單覆蓋，防治灌注液浸濕患者。術(shù)中灌注液的大量吸收可引起循環(huán)超負(fù)荷、低鈉血癥、代謝性酸中毒等；結(jié)石擊碎后釋放細(xì)菌和毒素，易引起毒血癥或敗血癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克，危及生命。因此，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與麻醉師、醫(yī)師一起認(rèn)真嚴(yán)格觀察患者生命體征，注意灌洗回流液、尿液的顏色，防止腎盂壓力過(guò)高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的給予利尿劑及糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)追加抗生素使用。

3.6 術(shù)后健康指導(dǎo) 患者術(shù)后及出院時(shí)指導(dǎo)其注意適當(dāng)運(yùn)功，避免四肢伸展運(yùn)功和下蹲運(yùn)動(dòng)，以避免雙J管脫落。根據(jù)結(jié)石成分指導(dǎo)低鈣、低草酸鹽、低磷酸鹽、低胱氨酸飲食，以防結(jié)石復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者多飲水，以增加尿量，降低尿中溶質(zhì)濃度，減少晶體物質(zhì)沉淀。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備是PCNL手術(shù)順利進(jìn)行的保證。熟練掌握腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)器械的維護(hù)，了解手術(shù)的過(guò)程，清楚手術(shù)的并發(fā)癥及手術(shù)間的設(shè)備條理擺放是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要條件。另外，手術(shù)室?？谱o(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中不斷總結(jié)，尤其對(duì)于新業(yè)務(wù)要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握各種新開(kāi)展手術(shù)方式的特征及護(hù)理要點(diǎn)。加強(qiáng)臨床觀察能力的培養(yǎng)，及時(shí)與醫(yī)生溝通，可有效提高護(hù)理質(zhì)量和提高手術(shù)醫(yī)生和患者的滿意度[11]。

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