穿刺抽膿或置管治療細菌性肝膿腫32例體會

尹修才 董建偉 魏華科

細菌性肝膿腫（Pyogenic liver abscess）是外科常見的一種急性感染性、消耗性疾病，病情多較危重，并發(fā)癥多，處理不當可危及患者生命。既往對細菌性肝膿腫治療主要采用手術(shù)切開引流，并發(fā)癥較多。本院自2006年7月-2011年7月共收治肝膿腫患者32例，其中采用經(jīng)皮肝穿刺抽吸膿液20例，經(jīng)皮肝穿刺置管8例，單純行抗炎治療4例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資枓 本組32例患者中男21例，女11例，年齡29～78歲，平均51歲，住院天數(shù)8～28 d，平均14 d。單發(fā)膿腔24例，多發(fā)膿腔8例。膿腔長徑1.3～13.7 cm不等，平均6.3 cm。位于肝左葉8例，肝右葉18例，左右葉均受累6例，其中單房性肝膿腫16例，多房性肝膿腫6例。32例均表現(xiàn)畏寒、發(fā)熱。右上腹疼痛19例，含并肝內(nèi)膽管結(jié)石4例，2型糖尿病16例，高血壓病11例，闌尾炎1例。實驗室檢査：32例均表現(xiàn)白細胞數(shù)大于10×109/L，26例轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高，5例血小板小于50×109/L。

1.2 治療方法 根據(jù)病情采取相應(yīng)的治疔方法：4例患者因膿腫大小在1～3 cm左右，采用抗生素抗感染、保肝及營養(yǎng)支持等治療，5～7 d復(fù)查B超膿腫消失。10例患者采用超聲或CT定位并引導下，經(jīng)皮穿刺抽膿，其中一次治愈3例，5例經(jīng)2次抽膿治愈，2例患者經(jīng)3～5次抽膿治愈。18例患者采用超聲或CT定位并引導下，經(jīng)皮穿刺置管引流，12例1周內(nèi)無膿液流出，拔除引流管，4例2周內(nèi)無膿液流出。拔除引流管，2例引流管阻塞，而重新置管，10 d后拔除引流管。穿刺或置管方法：患者取平臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，囑患者屏氣后，以16～18號肝穿針或18～22號套管針，經(jīng)皮穿入膿腔，抽吸膿液或接引流管。治療過程中，可用甲硝唑或生理鹽水沖洗膿腔，以防止壞死組織阻塞針管或引流管。個別患者膿液黏稠可向膿液內(nèi)注入糜蛋白酶，以促進液化，以利引流[1]。所有膿液均送細菌培養(yǎng)。

2 結(jié)果

本組患者治愈30例，2例因合并肝內(nèi)膽管結(jié)石治療后好轉(zhuǎn)，膿液培養(yǎng)29例陽性，其中肺炎克雷伯菌15例，大腸埃希氏菌12例，金黃色葡萄球菌2例，平均置引流管8.9 d，經(jīng)處理后，患者體溫2～3 d內(nèi)降至正常，癥狀緩解，無出血、膽瘺、腹腔感染等并發(fā)癥。

3 討論

細菌性肝膿腫系細菌經(jīng)各種途徑進入肝臟，使肝實質(zhì)發(fā)生炎性反應(yīng)和壞死。是臨床常見的嚴重感染性疾病，病情危重，并發(fā)癥多，臨床發(fā)病以中老年人居多，臨床主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱，肝區(qū)疼痛和肝腫大，體溫常高達39～40 ℃，伴惡心、嘔吐，食欲不振和周身乏力。肝區(qū)鈍痛或脹痛多屬持續(xù)性，有的可伴右肩牽涉痛[2]。實驗室檢査：白細胞計數(shù)明顯增髙，可高達（20～30）×109/L，致病菌多為大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等。多項研究證實，肺炎克雷伯桿菌已經(jīng)取代大腸埃希菌，成為細菌性肝膿腫的主要致病菌[3-4]。細菌性肝膿腫的原因：（1）膽道逆行感染：這是近年來細菌性肝膿腫的主要病因[5]；（2）肝動脈血源性感染；（3）門靜脈血源性感染；（4）腹部創(chuàng)傷：肝臟刀刺傷或交通意外導致的肝臟挫裂傷；（5）隱源性：尚有少數(shù)細菌性肝膿腫的發(fā)病原因不明，稱之為隱源性或隱匿性肝膿腫[6]。其治療原則是以藥物治療和病灶引流為主，目前治療方法如下。

3.1 單純抗生素治療 對于患者情況好，直徑較小，穿刺定位困難的可采用單純抗菌藥物治療。根據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》，在無明確細菌學診斷之前可先行經(jīng)驗治療。（1）懷疑膽源性或其他腹腔源性肝膿腫：可首先針對大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等選用廣譜青霉素，如哌拉西林、三代頭孢的頭孢哌酮和頭孢曲松，同時應(yīng)加用抗厭氧菌藥物，如甲硝唑或替硝唑。（2）懷疑血源性肝膿腫：應(yīng)針對葡萄球菌和鏈球菌，選用苯唑西林、氯唑西林或一代頭孢菌素。（3）如果已有細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果，應(yīng)結(jié)合臨床情況重新審視用藥方案進行目標治療。

3.2 經(jīng)皮肝穿刺或加置管引流術(shù) 此法適用于絕大部分肝膿腫患者。組織損傷小，操作方法簡便易行，患者痛苦少，無開腹手術(shù)風險及并發(fā)癥，成功率高，治療費用低廉而廣泛應(yīng)用于肝膿腫的治療。肖玲等[7]對比研究穿刺置管與手術(shù)引流治療效果，證實兩種方法在治療細菌性肝膿腫方面，在治療成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面，穿刺治療組明顯優(yōu)于手術(shù)治療組。國內(nèi)外學者把B超引導下經(jīng)皮肝穿刺抽膿或置管引流術(shù)作為治療細菌性肝膿腫的首選方案[8-9]。其操作過程中需注意以下問題：（1）膿腫明確診斷后，應(yīng)盡早穿刺置管引流。（2）穿刺點一般選擇腋中線至腋后線之間，以保證平臥位時引流管在最低位，保持引流通暢。（3）在B超或CT定位下選擇合適的穿刺點：穿刺針在進入膿腫之前最好經(jīng)過一定厚度的肝組織，以>2 cm較為合適，以利于閉合針道，防止拔針后出血或注入的藥物外溢，同時避開肋膈角、膽囊、膽總管及門靜脈。本組28里患者經(jīng)穿刺抽膿或置管引流，均一次穿刺成功，置管順利。（4）引流管不能扭曲，固定要牢固，位置要低。（5）直徑4 cm以上才需置管引流，膿腔4 cm以下穿刺引流即可。（6）大多多房性肝膿腫之間可相通，不宜各個分別穿刺，應(yīng)用糜蛋白酶等反復(fù)沖洗可獲得較好療效，對于不同肝葉的多發(fā)性肝膿腫，可選擇較大的兩個膿腫進行穿刺沖洗并置管引流管，結(jié)合小膿腫的單純穿刺抽膿可取得較好效果。本組研究中6例多房性肝膿腫，其中4例穿刺放置1根引流管，2例患者放置了2根引流管，均取得滿意療效。（7）全身抗生素與膿腔局部灌注抗菌藥物相結(jié)合，有助于膿腫吸收消散。

該種治療方法對于位置較深的膿腫，以及位置特殊（如肝門大血管旁）的膿腫仍有一定的局限性。有時因為置管未達到膿腔底部或膿液黏稠等導致膿液不能順利引出。到目前為止，許多學者對于穿刺的適應(yīng)證、引流時間、拔管時間等尚未達成一致共識[8]。筆者的經(jīng)驗是：患者一般體溫正常，癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，超聲檢查膿腫消失或膿腫直徑<2 cm，引流液變清亮，引流量<10 ml/d時可拔除引流管。

3.3 膿腫較大，估計有破潰可能，或己破潰，或經(jīng)皮肝穿刺抽膿失敗等情況，應(yīng)積極行膿腫切開引流術(shù)，或腹腔鏡膿腫置管引流術(shù)，對于部分局限性肝膿腫，膿腫壁厚或位于肝臟邊緣較大膿腫，有破潰可能，致感染擴散者，則可考慮行肝部分切除術(shù)[11]。

總之，隨著CT及超聲等影像設(shè)備的發(fā)展及介入治療設(shè)備和技術(shù)的日益成熟，經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫己取得良好療效，逐漸取代傳統(tǒng)切開引流術(shù)，置管引流術(shù)引流膿液更徹底，且避免了反復(fù)穿刺的弊端，具有安全可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，是目前治療細菌性肝膿腫的有效治療方法。

[1]張金山.現(xiàn)代腹部介入放射學[M].北京：科學出版社， 2000：356.

[2]吳在德，吳肇漢.外科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：514-515.

[3]萬建華.細菌性肝膿腫致病菌及耐藥性分析138例[J].世界華人消化雜志，2005，13（11）：1367-1369.

[4]Pastagin M，Arumugam V. Klebsiella pneumonine liver abscesses in a public hospital in Queens New York[J].Travel Med Infect Dis，2008，6（4）：228-233.

[5]Pearl R，Pancu D，Legome E.Hepatic abscess[J].J Emerg Med，2005，28（3）：337-339.

[6]楊甲梅.實用肝膽外科學[M].上海：上海人民出版社，2009：183-186.

[7]肖玲，楊玉寧，阮巍山.細菌性肝膿腫不同治療方法臨床療效比較[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（10）：15-16.

[8]Petri A，Hohn J，Hodi Z，et al.Pyogenic liver abscess：20 years experience.mparison of result of treatment in two periods[J].Langenbecks Arch Surg，2001，387（1）：27-31.

[9]牛秀峰，倪家連.肝膿腫的外科治療進展[J].臨床外科雜志，2006，14（1）：30.

[10]陳立軍.細菌性肝膿腫的診治進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14（15）：2.

[11]楊文雄，康利民，鄭永，等.細菌性肝膿腫不同治療方法臨床療效的比較[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（12）：32-34