腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

曾隆平 陳繼恩 陳沛華 李波泉

妊娠期高血壓疾病是孕婦特有的病癥之一，多發(fā)于孕婦妊娠20周與產(chǎn)后兩周內(nèi)，約占所有孕婦的5%。若不進(jìn)行及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委?，可能?huì)引起全身性痙攣甚至昏迷[1]。但是在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，患者因?yàn)楦鞣N刺激導(dǎo)致血壓、心率等進(jìn)一步惡化，加重出血和子癇，從而加大了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，這就需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的病情選擇合適的麻醉方式?，F(xiàn)將本院2011年3月-2012年3月收治的114例患有不同程度且需要緊急手術(shù)的妊娠期高血壓疾病患者使用不同麻醉方法進(jìn)行治療的情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年3月-2012年3月經(jīng)婦產(chǎn)科診斷明確的妊娠期高血壓疾病患者114例，根據(jù)產(chǎn)科麻醉指南（ASA）分級(jí)，患者分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)不等，年齡 20～41歲，平均（32.2±5.1）歲，平均體重（55.3±7.7）kg。將114例患者隨機(jī)分為腰-硬聯(lián)合麻醉組74例；連續(xù)硬膜外麻醉組30例；全身麻醉組10例。不同組別患者年齡、病情、年齡等人口學(xué)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 試驗(yàn)方法 所有患者術(shù)前不需要用藥，待患者術(shù)前檢查和準(zhǔn)備完畢后，根據(jù)患者不同血容量或凝血功能狀態(tài)，對(duì)其施行不同的麻醉方式，各麻醉方法簡介如下：（1）腰-硬聯(lián)合麻醉患者74例：選擇第2～3腰椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，平臥位注入2% 利多卡因3 ml 和75%羅哌卡因3～4 ml， 調(diào)節(jié)麻醉平面T10以下。（2）連續(xù)硬膜外阻滯患者30例：按手術(shù)切口部位選擇相應(yīng)的棘突間隙進(jìn)行穿刺（一般在腰第2～3椎間隙），并置入連續(xù)硬膜外導(dǎo)管。每次用0.25%羅哌卡因（不含腎上腺素）8～10 ml，每小時(shí)1次。（3）全身麻醉患者10例：使用異丙酚快速誘導(dǎo)，異丙酚、瑞芬太尼微泵用于術(shù)中維持。術(shù)中應(yīng)隨時(shí)密切觀察孕婦的生命體征變化及搶救孕婦及新生兒的準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo) （1）阻滯起效時(shí)間，改良 Bromage 法評(píng)定阻滯效果；（2）平均動(dòng)脈壓（MAP）及低血壓發(fā)生例數(shù)；（3）新生兒阿普加評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與其他兩組相比，腰-硬聯(lián)合麻醉組患者麻醉起效時(shí)間短、阻滯效果好；腰-硬聯(lián)合麻醉組患者的平均動(dòng)脈壓較其他兩組低，但低血壓發(fā)生率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組不良反應(yīng)輕微，新生兒阿普加評(píng)分相似，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 三組患者在不同麻醉方式下的各項(xiàng)指標(biāo)值比較

3 討論

本文對(duì)符合條件的114例妊娠期高血壓疾病患者進(jìn)行3種不同方式的麻醉，結(jié)果顯示，腰-硬聯(lián)合麻醉在起效速度、阻滯效果以及MAP都明顯優(yōu)于全麻和單純的硬膜外麻醉。就目前妊娠期高血壓疾病患者行剖宮產(chǎn)術(shù)常用的麻醉方式來看：全麻對(duì)血壓的影響不穩(wěn)定，增加心梗的發(fā)病率。有調(diào)查研究報(bào)道：在不發(fā)達(dá)國家，產(chǎn)科患者應(yīng)用全身麻醉方式進(jìn)行手術(shù)的病死率比局麻患者高18倍[2]。另外由于在整個(gè)手術(shù)過程中，全程使用麻醉藥，大劑量的麻醉藥對(duì)新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)有毒害作用[3]。硬膜外麻醉時(shí)，麻醉誘導(dǎo)和有效鎮(zhèn)痛的時(shí)間長，且阻滯效果不佳，可能加重對(duì)患者的刺激，有文獻(xiàn)報(bào)道硬膜外麻醉不完全的發(fā)生率為 9.56%[4]。而腰-硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了硬膜外麻醉和腰麻的優(yōu)點(diǎn)，也在很大程度上避免了各自的缺點(diǎn)。其主要優(yōu)點(diǎn)有：麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短，起效快，注藥后不到10 min便可以進(jìn)行手術(shù)，從而減少患者的心理刺激反應(yīng)；鎮(zhèn)痛、肌松效果好；可有效地控制阻滯平面；減少麻醉藥的使用量[5-6]。從本研究可以看出，其麻醉效果明顯優(yōu)于其他兩種麻醉方式，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腰-硬聯(lián)合麻醉常見的并發(fā)癥就是患者的血壓較低，在本次研究中也有所體現(xiàn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前補(bǔ)充膠體擴(kuò)容，小劑量使用局麻藥等方式可有效減少低血壓的發(fā)生[7-8]。

綜上所述，只要控制好麻醉平面和術(shù)中密切觀察、及時(shí)補(bǔ)充血容量，有效防止低血壓的發(fā)生，腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中是安全有效的，并且優(yōu)于其他麻醉方式。

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