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    冉雪峰批閱學(xué)生中風(fēng)醫(yī)案兩則※

    2013-01-26 05:35:05陳開興通訊作者李勇華
    中國民間療法 2013年11期
    關(guān)鍵詞:竹瀝石決明內(nèi)風(fēng)

    陳開興 通訊作者:李勇華

    (1.重慶市萬州區(qū)陳家壩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,404020 2.重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校)

    著名中醫(yī)大師冉雪峰(1879—1963)出生于重慶市巫山縣黛溪鄉(xiāng),一生學(xué)驗(yàn)俱豐,與張錫純共有“南冉北張”的美稱。張?jiān)谌ナ乐埃瑖诟牢闯鰩煹茏釉匐S冉學(xué)醫(yī),天津名醫(yī)孫靜明即為其中之一。筆者有幸收集到當(dāng)年冉老與他們之間通信拜師和學(xué)術(shù)請教的“函授醫(yī)稿”,現(xiàn)摘兩則冉老批閱孫靜明之中風(fēng)醫(yī)案,以窺冉老論治中風(fēng)病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)之一斑。

    叚叟案

    孫靜明原案(括號內(nèi)為冉老批閱):患者叚叟,民國廿九年冬,年五旬余,住天津法租界普愛里。其人素日肢體不利,行走困難,且四肢顫動(dòng),言語不清。因原有蘊(yùn)熱(改中風(fēng)素質(zhì)),又與其子爭吵,惱怒后臨街乘涼,為風(fēng)所襲,傍晚即覺周身不爽,夜間加劇,幾不能言,頭昏不能起床,遂叩門求同里之某醫(yī)診視。二日稍輕,三日復(fù)重,病家擬改延余為診視。余因患其病因輕(改為已)轉(zhuǎn)重,恐難挽回,遂告家人。果叚某求診,即拒之,后被婉轉(zhuǎn)托友求為診治。不得已勉為其難告以服藥見效再診,不然另請高明,病家首肯察診。其脈左右浮弦而滑,上竄有力,至數(shù)約五至,舌苔黃厚,神昏譫語,煩躁不安,咳嗽有痰,舌短面紅。余索閱前醫(yī)之方,乃知前醫(yī)因固守陽虛類中風(fēng)之成見,方用參、術(shù)、歸、芎、遠(yuǎn)志、半夏、茯神、炙草諸強(qiáng)心培土之劑,是以益拂擠(改激蕩)其氣血上行犯腦,以致釀成神昏譫語等證,雖稍佐以川貝、寸冬、花粉、菊花、丹皮涼潤之品,而車薪杯水,無濟(jì)于事,故不效也。余用梔子、郁金之清熱涼心,牛膝、磁石之引血下行,生地、玄參以滋陰培水(生地、玄參刪除,元精不見盡),杭芍、丹皮之合血斂肝,竺黃、鉤藤、僵蠶(此三味改代赭石、靈磁石)、生石決明之清頭目散肝風(fēng)(改潛陽熄風(fēng)),絲瓜絡(luò)、川貝、寸冬(寸冬改竺黃)、花粉之生津活絡(luò)化痰,桑枝以達(dá)四肢。服后頓覺神清,亦稍安睡。后用菖蒲來利竅(改為生地、玄參之滋腎培水),黃芩中空外實(shí)以清形身之外熱,橘絡(luò)化絡(luò)中之痰,青蒿得春陽之氣最早(正月茵陳二月蒿),同氣相求,借生麥芽生發(fā)之氣,以疏肝氣而進(jìn)飲食,加減前方,五日而愈。

    冉按:此病叚叟素日即肢體不利,行走困難,四肢顫動(dòng),言語不清,此腦部受病,知覺運(yùn)動(dòng)二神經(jīng)俱感不利,在西說謂之有中風(fēng)素質(zhì)。一旦與其子爭吵動(dòng)怒,怒則氣張,《素問》所謂大怒則形氣絕,血菀于上,使人薄厥者是也,即不貪涼因風(fēng)所襲,腦素有傷,何堪此怒氣來動(dòng),是已有發(fā)現(xiàn)世俗所謂中風(fēng)現(xiàn)象之可能性。況又益之以外邪,而病有不猝然暴發(fā)者乎。觀所述病象,并未達(dá)到昏瞀猝仆、半身不遂、口眼歪斜、喑啞不語等象,不過外證不重,又非多日傳里化熱,何致煩躁不安,神昏譫語,頭暈,周身不爽,舌短面紅,不能起床。其為內(nèi)風(fēng)旋動(dòng),肝陽上犯腦海無疑。曰幾不能言,是尚能言也,又無上述各中風(fēng)重要證,其內(nèi)風(fēng)上犯腦海之輕證無疑。以頭暈周身不爽之證象及臨街乘涼為風(fēng)所襲之病因,其為內(nèi)風(fēng)輕證兼有外感微邪,無疑某醫(yī)一二日治之小效,必其方之有解表藥也。解表藥能去外之微感,故小效。三四日轉(zhuǎn)重者,解表藥又能促內(nèi)之肝陽上動(dòng),故轉(zhuǎn)重。畢叚叟為輕病,若內(nèi)風(fēng)重病,其危險(xiǎn)多發(fā)現(xiàn)病發(fā)動(dòng)之二十四小時(shí)內(nèi),何能延至三四日,又何能任受風(fēng)藥補(bǔ)藥之適得其反乎。老弟方劑大端不錯(cuò),而病猶輕,故有五日即愈之速效。但生地、玄參用之太早,猶嫌滋潤,青蒿又用得太遲,在神清安睡之后,二藥宜前后互易,部位方較合拍。案內(nèi)散風(fēng)之散字,果為肝陽上犯腦海,氣升痰升火升最忌是散。鉤藤、僵蠶、菖蒲少用為是,舊玩余之前寄之《辨正中風(fēng)問題之解決》緒言,必能豁然領(lǐng)悟??傊怙L(fēng)內(nèi)風(fēng)宜分清,實(shí)證虛證宜辨明,而內(nèi)外合邪,虛實(shí)雜錯(cuò),亢奮當(dāng)分其輕重,辨其真假,余以治中風(fēng)重證不難矣。

    梁先生案

    孫靜明原案:梁先生,50歲,民國卅年十月廿二日。半身不遂,言語謇澀,步履不穩(wěn),因肝腎兩虛,虛則生風(fēng),風(fēng)夾痰火上走靈竅,壓迫腦部神經(jīng),竣致諸不遂癥。脈象沉細(xì),舌根黃厚。擬以透絡(luò)化痰、鎮(zhèn)攝熄風(fēng)為方(為法)。嫩桑枝三錢,全當(dāng)歸三錢,凈鉤藤二錢,懷牛膝三錢,化橘紅三錢,龜板三錢,石決明三錢,膽南星三錢,炒赤芍二錢,明天麻一錢,靈磁石三錢,宣木瓜二錢,半夏曲三錢,炙僵蠶一錢,絲瓜絡(luò)二錢,廣橘絡(luò)二錢。

    冉按:鎮(zhèn)攝后加“清腦”二字。懷牛膝、廣橘絡(luò)太少。肝腎兩虛,虛則生風(fēng),即古人所謂虛風(fēng),亦即時(shí)賢所謂內(nèi)風(fēng)。風(fēng)夾痰火,正是靈竅,激蕩腦部神經(jīng),因而半身不遂,言語謇澀,此在西說為腦膜炎、腦充血,在中說為中風(fēng)。為風(fēng)中經(jīng)絡(luò),即《內(nèi)經(jīng)》所謂血之與氣并達(dá)于上為大厥。血菀于上,使人薄厥是也。下焦虛而上為有余,脈當(dāng)浮數(shù)躁盛,而反沉細(xì),有一犯再犯之路徑曲折,機(jī)栝欠靈,而氣機(jī)阻礙也。治本宜益水以斂陽,治標(biāo)宜潛陽以熄風(fēng)。擬方并蓄兼收,側(cè)重?cái)繑z方面,蓋急則治標(biāo)也。擬方:軟白薇三錢,紫石英三錢,靈磁石三錢,石決明八錢(生研),嫩桑枝三錢,赤石脂四錢,元精石三錢,山萸肉三錢(去核),苦百合三錢,代赭石三錢,敗龜板四錢,鮮生地六錢,懷牛膝四錢,天竺黃(片)三錢,生甘草一錢,鮮竹瀝一兩(沖服)。正十五味以水四杯煎取二杯去渣濾凈加入竹瀝,分溫二服,一日夜可服二劑。方注:白薇、百合寧腦,桑枝、牛膝通絡(luò),竺黃、竹瀝豁痰,萸肉、生地滋肝腎。而又加五石藥,兩鱗介藥,沉潛戢斂鎮(zhèn)納吸引,務(wù)期上菀之血清以下,上揚(yáng)之風(fēng)清以熄。如不效,再加鐵銹三錢,大黃一錢五分,尤為力大。若加生地四錢,合前為一兩,或用生地汁一兩,則又沉靜循環(huán),益水?dāng)筷?,本末兼?zhèn)湟印?/p>

    十月廿五日。右半身不遂,經(jīng)服前藥稍見輕松(快),以前之麻木不仁(皆)至今稍(漸)有知覺。仍宜活血脈、熄肝風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)、鎮(zhèn)攝化痰為方(主)。嫩桂枝八分,嫩桑枝三錢,明天麻一錢,杜仲二錢,石決明四錢,全當(dāng)歸三錢,威靈仙一錢,牛膝二錢,靈磁石四錢,竹瀝水三錢,絲瓜絡(luò)三錢,橘絡(luò)二錢,膽南星三錢,敗龜板三錢,伸筋草二錢,木瓜三錢,貢阿膠二錢,炙僵蠶三錢,杭白芍三錢,姜汁三滴為引。五六次原方以鮮菖蒲三錢、黃芪皮八分、熟地三錢、云苓片三錢、紫丹參二錢、甘枸杞三錢加減為方。

    十月廿七日。中風(fēng)經(jīng)久,經(jīng)前藥手足均覺有力,納谷覺香,諸癥均見好轉(zhuǎn)。惟病期經(jīng)久,仍須徐徐圖治,治宜和血熄風(fēng),灌養(yǎng)肝腎為方。鮮菖蒲二錢,敗龜板三錢,川杜仲二錢,嫩桑枝三錢,嫩桂枝一錢,全當(dāng)歸四錢,女貞子二錢,懷牛膝二錢,宣木瓜三錢,黃芪皮三錢,貢阿膠二錢,靈磁石四錢,絲瓜絡(luò)三錢,甘枸杞三錢,威靈仙二錢,石決明四錢,伸筋草二錢,竹瀝二錢,熟地黃二錢,制紅藤三錢,杭白芍三錢,地龍肉三錢,明天麻三錢,姜汁三滴為引。

    冉批:黃芪、枸杞、桂枝、姜汁使氣上升非所宜,阿膠、熟地黏滯亦不宜。

    冉按:再按中風(fēng)病,病之區(qū)域在腦。并非有何物風(fēng),亦非有何樣中。只緣名義乖錯(cuò),遂令事實(shí)混淆,數(shù)千年來糾纏不清,誠為中醫(yī)學(xué)理正一大污點(diǎn)。故與其謂為風(fēng),統(tǒng)納入外風(fēng)固非,近人統(tǒng)納入內(nèi)風(fēng)亦非是。故予著《辨證中風(fēng)問題之解決》,反復(fù)以明其義。大抵氣升則平氣,痰升則化痰,火升則降火。內(nèi)有瘀血,隧道痹阻,成血塞血栓,則消瘀。生理變態(tài),動(dòng)脈硬化,動(dòng)脈瘤形成,則通絡(luò)。其他腦膜炎、腦水腫、腦底梅毒等,不可勝舉。且實(shí)證之外尚有虛證,又有偽實(shí)而真虛,下虛而上實(shí),水不涵木,風(fēng)陽上冒,正合葉香巖所謂柔潤熄風(fēng),暨時(shí)賢所謂鎮(zhèn)重潛陽。古人防己地黃湯、六石風(fēng)引湯已開其先。予在審病之輕重緩急,加減以為治耳。觀所擬方案,得失參半。案語曰水不涵木,而方藥則用黃芪、桂枝、枸杞以助陽。案語曰虛風(fēng)夾痰火升浮,而方藥則用升麻、鉤藤、僵蠶以治外。案語曰房勞陰傷,而方藥則半曲、橘紅、南星以劫液,其小效而不能大效,遲效而不能速效也固宜。觀代擬方,大半仍是原有諸藥,不過應(yīng)用者擴(kuò)充加重,禁用者去之,而加金石鱗介墮降潛戢,鎮(zhèn)納吸引,多方以求之,復(fù)味累進(jìn)以制之,以期速效。方中牛膝引血下行,山茱萸含草寧酸,生地含鐵質(zhì),石決明、龜板含磷酸鈣,代赭石含氧化鐵,竹瀝滌蕩開通而下瀉之,對本病均有特殊效用。至益水莫大于生地,陰平則陽秘,水足則火斂,病機(jī)稍緩,即當(dāng)加重此味。陰傷太過,舌上津少,或如去油豬腰,即當(dāng)重用此味者(此理張山雷未體到)。單味搗汁,每劑可用二兩或三兩,日夜續(xù)用兩劑或三劑,或與大黃末同用,或與鐵銹末同用,或與珍珠粉同用,或與犀角汁(現(xiàn)用代用品)、羚羊汁同用,或與竹瀝、荊瀝同用。用之得當(dāng),左宜右有,可以起死回生,則于下虛上實(shí),水不涵木,陽化為風(fēng),夾痰夾氣夾火等治療,思過半矣。

    討論

    冉老認(rèn)為,中風(fēng)發(fā)生的患者在之前多有“中風(fēng)素質(zhì)”,或?yàn)樘叼鰞?nèi)蘊(yùn),或?yàn)殛幰禾澨?、肝陽上亢,約為現(xiàn)代所謂高血脂、高血壓等心腦血管疾病危險(xiǎn)因素。中風(fēng)不唯外風(fēng),亦不唯內(nèi)風(fēng),但均為氣血并逆于腦而成。其辨治宜分清內(nèi)風(fēng)、外風(fēng),分清病情的虛實(shí)及其急緩、真假。分清外感、內(nèi)傷,靈活處理。

    肝陽上亢、氣痰火上升者,其治忌升散,如案一之“散風(fēng)”及案二之黃芪、桂枝、枸杞升陽。陰虛陽亢者,一方面寧腦安神、通絡(luò)化痰,另一方面潤液柔筋、滋水涵木,再就是最重視重鎮(zhèn)潛陽。冉老喜用許叔微《本事方》中的白薇湯化裁以平郁冒血厥。白薇味苦能降,味咸走血,氣平入肺,沉靜循環(huán),制止騰沸,庶足以平上并之氣血而戢狂飆,常與百合為對,寧腦安神。桑枝祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、行水氣,牛膝引血下行,合用以通絡(luò)。竹瀝為痰藥而非風(fēng)藥,在中風(fēng)門中只為輔藥而非主藥,且中風(fēng)閉證可用,或藉此寒滑者,戢其狂飆,刷通隧道,以開下返之路。荊瀝治心痰。痰豁而氣通,氣通而血活,循環(huán)營周,腦之充血者不充,貧血者不貧,知覺運(yùn)動(dòng)機(jī)能恢復(fù),而風(fēng)癇之病斯已。竹瀝配荊瀝以豁痰開竅。潤液柔筋、滋水涵木,冉老最推薦的藥物是生地?fù)v汁,而且是重用。生地涼血補(bǔ)血,行血益精填髓。生者性涼散結(jié),氣清善走。這些在案二的按語中已有明示。

    重鎮(zhèn)潛陽、轉(zhuǎn)逆氣血,冉老尤其善用“六石二鱗介”,即“療中風(fēng)壞證方一首”中的紫石英、白石英、赤石脂、白石脂、寒水石、石膏和龍骨、牡蠣。冉老曾用此方加減治療漢口劇界名角余洪元痊愈,因其登臺(tái)獻(xiàn)藝鳴謝而留下一段杏林佳話。此外,還常用靈磁石、滑石、代赭石、花蕊石、龍齒、珍珠母、石決明、龜板、琥珀和鐵銹末。這類藥物的共性就是重鎮(zhèn)寧靜,強(qiáng)逆氣血,適合于腦病劇風(fēng)。這在兩個(gè)醫(yī)案中均有充分體現(xiàn)。

    冉老對學(xué)生的醫(yī)案批閱可謂盡心盡力,諄諄善誘。小小醫(yī)案兩則,可窺冉老對中風(fēng)之病因病機(jī)、辨證要點(diǎn)及其處方用藥的學(xué)術(shù)精華,足為我輩學(xué)習(xí)并深思。

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