石決明散溯源及運(yùn)用

韓明江 李翔 萬靜雯 易文華

“石決明散”載于多個(gè)古代專著，但常組成不同，且主治、功效迥異，甚則同書所載方名雖同，而藥物及藥量不一，導(dǎo)致后學(xué)者混淆不清，難以掌握，現(xiàn)總結(jié)如下，以供參考：

1 石決明散概述

石決明散首見于宋·《圣濟(jì)總錄》[1]，分別載于卷106“目瞼腫硬”、“目澀痛”病篇，前者由石決明、車前子、白茯苓、五味子、人參、細(xì)辛、知母組成，后者則為石決明、井泉石(牡丹石)、石膏、黃連、菊花、甘草、竹葉，兩者藥物各異，但功效均為清、疏、利，尤以清肝熱為要，蓋“肝開竅于目”，且兩者均為熱性外障眼病。而宋·《太平圣惠方》[2]卷33“治眼卒生翳膜諸方”之石決明散將石決明、烏賊魚骨、龍腦、真珠(珍珠)、琥珀共研細(xì)點(diǎn)眼以退翳明目，用于“眼生丁翳”,同卷“眼生膚翳諸方”之石決明散則以石決明、決明子、葳蕤(玉竹)、黃連、菥蓂子、秦皮、川升麻、犀角屑、梔子仁、甘菊花、細(xì)辛、甘草、竹葉諸藥為散，治療“眼生膚翳、昏暗、頭額疼痛”，兩者均治翳膜生于黑睛、以退翳明目為主，但后者除明目退翳外、清熱止痛力量較強(qiáng)。元·《世醫(yī)得效方卷十六·眼科熱證》[3]載本方治外障，謂：“治眼生外障，不問男女小兒皆治”，方由石決明、蒺藜、荊芥穗、薄荷葉、人參組成。明初《普濟(jì)方》[4]目赤腫痛篇之石決明散由石決明、草決明(決明子)、羌活、山梔子、大黃、荊芥、木賊、青葙子、芍藥、麥冬十味藥組成，“治患眼赤腫，疼痛怕日，淚澀難開，忽生翳膜”，方中石決明、草決明清肝明目退翳為君藥，羌活、荊芥疏散風(fēng)熱、調(diào)達(dá)肝氣，梔子、大黃涼血瀉火以引火下行，木賊、青葙子明目退翳，佐以麥冬、芍藥養(yǎng)陰清熱、平肝緩急，諸藥同用以達(dá)清肝明目退翳之功，近代中醫(yī)眼科治療黑睛翳膜多宗此方靈活加減運(yùn)用。而明·《永樂大典》[5]石決明散之方藥證治與宋·《圣濟(jì)總錄》“目瞼腫硬篇”及《太平圣惠方》“眼生膚翳諸方篇”一致。

與眼科有關(guān)的專著中，石決明散首見于明·傅仁宇《審視瑤函》“如銀障癥”[6]，方由石決明、防風(fēng)、人參、茺蔚子、車前子、細(xì)辛、知母組成，深受金元時(shí)期“開通玄府”、“益氣升陽”診治思想影響[7]，以清利解郁，補(bǔ)益與升散藥同用消滯澀郁氣、開玄明目除障。而《證治準(zhǔn)繩·類方》卷7[8]之石決明散(石決明、枸杞子、木賊、荊芥、晚桑葉、谷精草、粉草、金沸草、蛇蛻、蒼術(shù)、白菊花)則以清熱疏風(fēng)、明目退翳藥為主，主治“目生障膜”。至清·《醫(yī)宗金鑒》眼科心法要訣[9]之石決明散(石決明、人參、茯苓、車前子、細(xì)辛、防風(fēng)、大黃、茺蔚子、桔梗)，用于治浮翳內(nèi)障之證(類似于白內(nèi)障早期)。清·沈金鰲《沈氏尊生書》[10]中石決明散與《普濟(jì)方》方名、藥物均相同，但證治不一、藥量有別(草決明、青葙子、大黃、荊芥等藥量更重)，其清熱驅(qū)風(fēng)退翳力量更大，用于瞼內(nèi)雞冠蜆肉(翼狀胬肉等)。

近代中醫(yī)眼科泰斗陳達(dá)夫[11]善用《普濟(jì)方》石決明散，認(rèn)為凡肝熱類眼疾如瞼生胬肉、蟹睛、眼外傷等均可用之，載云：“下臉隙間，漸起一片胬肉，既不粘下臉，又不連白珠，翻瞼則向外胬，如雞冠，如蜆肉者，石決明散主之”、“如厥陰風(fēng)輪外傷，因風(fēng)輪受傷，則肝膽經(jīng)絡(luò)未有不生熱的，從內(nèi)清外，法蟹睛”、“凡目刺傷、撞傷、炸傷風(fēng)輪者，均可用之”。我院王明芳教授對(duì)現(xiàn)代眼科術(shù)后反應(yīng)有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為手術(shù)如外傷，“外傷引動(dòng)肝熱”，各種眼部術(shù)后應(yīng)用石決明散加減，可明顯減輕術(shù)后反應(yīng)，療效頗佳[12]。

綜上所述，本方眼科運(yùn)用較廣，但總不離肝膽二經(jīng)，多用于肝熱、翳障類眼病，現(xiàn)代眼科臨床亦宗此旨，總結(jié)如下。

2 石決明散在眼科的應(yīng)用

2.3肝熱類眼病

肝開竅于目，“目為竅至高，火性炎上，最易竅出”[6]，“六氣皆從火化”[13]，故眼病肝熱者多見，清肝明目之石決明散運(yùn)用廣泛，如目劄(眨眼癥)[14]、溢淚癥(流淚癥)[15]、時(shí)復(fù)目癢(春季結(jié)膜炎)[15]、天行赤眼[16](流行性出血性結(jié)膜炎)、火疳(鞏膜炎)[17-18]、視網(wǎng)膜脫離術(shù)后[19-20]、前房出血[21-22]、葡萄膜炎(瞳神緊小、干缺)等。而虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜屬足厥陰肝經(jīng)[11]，有研究亦發(fā)現(xiàn)葡萄膜炎與肝膽和火熱關(guān)系最為密切[23]，與石決明散方證切合，故葡萄膜炎臨床報(bào)道較多，如：馬宏杰[24]等將60例前葡萄膜炎分為治療組、對(duì)照組(常規(guī)治療)，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合石決明散加減煎服日1劑，1周1療程，3療程后顯示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組；郭景新[25]等將76例肝經(jīng)積熱型前葡萄膜炎隨機(jī)分為對(duì)照組(常規(guī)治療)和觀察組(常規(guī)治療+石決明散辨證加減)，發(fā)現(xiàn)觀察組療效顯著，且復(fù)發(fā)率降低；馬躍兵[26]以石決明散合沈氏息風(fēng)湯為基礎(chǔ)方,辨證與辨病相結(jié)合,治療12例青-睫綜合癥患者均有效，且隨訪發(fā)現(xiàn)顯效者僅1例復(fù)發(fā)；另有很多經(jīng)驗(yàn)報(bào)道[16,27]等，不再贅述。

2.2眼生翳者

“翳”有廣義、狹義之分，前者包括角膜(黑睛)及晶體(晶珠)混濁性改變[28]，后者特指角膜病變、目前多宗此意。其治療當(dāng)首辨新翳(各種活動(dòng)性角膜炎性病變)、宿翳(角膜病變?nèi)筮z留瘢痕)，新翳有星翳、聚星障、花翳白陷(角膜潰瘍)、凝脂翳(化膿性角膜潰瘍)、天行赤眼暴翳(流行性角結(jié)膜炎)、混睛障(角膜基質(zhì)炎)等，多責(zé)之風(fēng)熱、火熱上犯黑睛[29]，治當(dāng)疏風(fēng)熱、瀉肝火為主；而宿翳則退翳明目為要，若有血絡(luò)伴行如垂簾障、血翳包睛者，需加活血散瘀之品。石決明散一則疏風(fēng)清肝明目，二為退翳名方，故凡眼生翳者，無論新翳、宿翳均可靈活加減運(yùn)用。如：史健[30]用石決明散加減治療絲狀角膜炎34例，有效率91%；闕冬梅[31]以石決明散加減治療絲狀角膜炎30例，有效率86%；鄢小維[32]將36例流行性角結(jié)膜炎分為治療組、對(duì)照組，對(duì)照組予以妥布霉素眼液、更昔洛韋凝膠、重組人干擾素α-1b眼液滴眼，治療組在此基礎(chǔ)上加石決明散加減，治療組痊愈、有效率均高于對(duì)照組；仲澤琴[33]以石決明散加減治療56例單純皰疹性角膜炎，總有效率100%；張娣[34]觀察石決明散加減方聯(lián)合無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋)眼液治療淺層單純帶狀皰疹病毒性角膜炎，結(jié)果運(yùn)用觀察組平均愈合時(shí)間較對(duì)照組短；同時(shí)有效率明顯高于對(duì)照組；李翔[35]等將86例角膜潰瘍患者分成觀察、對(duì)照組,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合石決明散合千金葦莖湯加減口服，14天治療后觀察組療效率、愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組；沈雁雙[36]運(yùn)用石決明散治療角膜翳(角膜瘢痕)患者67例，治愈率55.29%，有效率高達(dá)82.35%。

2.3眼生障者

障有廣義、狹義之分，廣義者包括按眼病部位分類之內(nèi)障、外障及晶珠混濁之障，狹義者專指晶珠混濁之障、現(xiàn)代多宗于此。但眼科古籍關(guān)于晶珠混濁之障往往翳、障同稱，并未截然劃分，如棗花翳內(nèi)障、白翳黃心內(nèi)障、圓翳內(nèi)障、黑翳內(nèi)障、沉翳內(nèi)障、浮翳內(nèi)障、冰翳內(nèi)障、偃月翳障等[28,37]，且石決明散多用于此障?，F(xiàn)代由于設(shè)備及技術(shù)進(jìn)步，手術(shù)已經(jīng)成為主要方式，但如患者全身情況復(fù)雜棘手，不能耐受手術(shù)者，也可用石決明散治之[17，37-38]，且現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)鋅、硒、鎂等微量元素的缺乏與老年性白內(nèi)障的發(fā)生密切相關(guān)[39-40]，而石決明散中石決明、青葙子、木賊等[41]富含以上成分，可能為其改善白內(nèi)障患者視力的機(jī)制。

綜上所述，石決明散為古今同名異藥代表方劑，肝經(jīng)風(fēng)熱為主要病機(jī)，主治肝熱類眼病、眼生翳、障，頗有良效，臨證時(shí)須靈活辨證，以取得更好療效。