風(fēng)藥在溫病衛(wèi)氣營血治療中的應(yīng)用

王浩中 白易靈 韓玲玲 王白雪

風(fēng)藥是指具有疏風(fēng)、發(fā)散功能的一類藥，其味辛，其性輕，具有清揚(yáng)開泄，善行主動(dòng)的特點(diǎn)[1]。風(fēng)藥起源于張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》中“藥類法象”理論，張氏根據(jù)藥物四性、五味、功能的不同，認(rèn)為具有升發(fā)之性、味薄者為風(fēng)藥，分別用于治療內(nèi)風(fēng)證和外風(fēng)證[2]。李東垣將羌活、防風(fēng)等風(fēng)藥廣泛應(yīng)用于脾胃諸病中，以其升發(fā)清陽的功能治療脾虛氣陷證，如柴胡、升麻、葛根等藥[3]。

風(fēng)藥的作用可以概況為“升、散、透、竄、通、燥、動(dòng)”[3]，針對不同臟腑有不同的功用，作用于肺衛(wèi)，可疏風(fēng)解表，宣散透邪，宣肺通腑，祛痰化飲；作用于脾胃，可升發(fā)脾陽，行氣化濕；作用于肝膽，可疏利肝膽，順氣導(dǎo)痰；作用于腎，可理血通絡(luò)，通陽潤燥；同時(shí)因其味辛，具有辛香走竄之性，可開郁暢氣，走竄經(jīng)絡(luò),在對溫病發(fā)病過程中產(chǎn)生的痰、瘀等病理產(chǎn)物能發(fā)揮行氣散結(jié)、祛痰化飲、活血化瘀的作用[4]。

溫病的病機(jī)核心為“陽熱拂郁”，它貫穿于溫病衛(wèi)、氣、營、血四個(gè)階段，遵照《素問·六元正紀(jì)大論》“火郁發(fā)之”，用藥宜因勢利導(dǎo)，以辛散之藥宣透郁熱，于寒涼之藥中加入輕靈之品，于清降之力中復(fù)以宣散之性，則火郁得宣，透邪外出[5-7]。風(fēng)藥分為辛涼與辛溫之品，各有不同，現(xiàn)就風(fēng)藥在溫病衛(wèi)、氣、營、血中的應(yīng)用作一概述。

1 風(fēng)藥在衛(wèi)，辛宣透表

“溫邪上受，首先犯肺”，熱郁于肺，郁熱自內(nèi)而外達(dá)，出現(xiàn)風(fēng)熱表證，故有發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽咽痛、頭痛口渴等表現(xiàn)，其病機(jī)為溫邪犯表，肺衛(wèi)失宣。葉天士云“在衛(wèi)汗之可也”，在衛(wèi)分階段，當(dāng)以辛涼輕劑，宣散透邪為務(wù)，俟郁熱外透，表證自除矣，宜用輕清之品，宣散透達(dá)，使邪從腠理外出。而風(fēng)藥味辛入肺，輕透宣散，通玄達(dá)熱，挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流。暑濕兼寒之證，風(fēng)藥自當(dāng)使用，方能內(nèi)清暑濕，外散表寒。以風(fēng)熱表證為例，當(dāng)用溫病第一方銀翹散辛涼清解，發(fā)揮輕疏肺衛(wèi)，透熱達(dá)表之功。方中辛涼之品為主，復(fù)加辛溫之品，辛涼風(fēng)藥如銀花、連翹、薄荷等疏風(fēng)清熱，透熱達(dá)表。合以辛溫風(fēng)藥荊芥穗、淡豆豉既加強(qiáng)辛涼藥解表散邪，同時(shí)又避免涼遏太過。臨床中患者惡寒、無汗重，則說明邪氣閉郁明顯，當(dāng)用辛溫風(fēng)藥透邪外達(dá)。牛蒡子合薄荷疏散風(fēng)熱、清利頭目，蘆根、竹葉清熱生津；桔梗、生甘草利咽止咳，全方?jīng)鰷夭⒂茫枨寮骖?，使肺中郁熱得以宣散，邪去熱清則宣降得復(fù)，共奏辛涼透邪、祛邪外出之功[8-9]。

2 風(fēng)藥在氣，清熱透邪

邪氣傳入氣分階段，一方面邪正交爭，里熱熾盛，一方面熱擾氣機(jī)，氣滯而郁，里熱與氣滯相合，形成郁熱。熱郁于內(nèi)，故有大熱、大汗、大煩渴、脈洪大或大便閉塞、脘腹痞滿等表現(xiàn)，其病機(jī)為熱郁氣分、熱熾津傷[10]。

以溫?zé)嶂盀橹?，若為腸腑郁熱證，自當(dāng)不宜應(yīng)用風(fēng)藥，當(dāng)予以承氣湯類瀉下熱結(jié)，急下存陰，使熱邪外達(dá)。若為無形邪熱彌漫于氣分，葉天士云“到氣才可清氣”，當(dāng)以清氣法為務(wù)，同時(shí)因氣分熱盛傷津，宜早清郁熱而挽救陰液，以苦寒、甘寒之品清氣分之熱。但寒涼之品輕則收引凝滯，重則阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致陽氣閉郁，邪不外透，反而引邪深入[11]。應(yīng)當(dāng)在清氣分之熱的基礎(chǔ)上佐少量辛透風(fēng)藥，如薄荷、蟬蛻等既可達(dá)熱透表，又可避免涼遏氣機(jī)。

以濕熱之邪為主，若陽明胃熱與太陰脾濕相合，熱邪挾濕，形成濕熱，濕熱交蒸，郁于氣分不易外散，應(yīng)清熱化濕、宣發(fā)郁熱。濕為陰邪阻遏氣機(jī)，火熱為陽邪傷津耗液，濕熱相合，構(gòu)成一對矛盾體，難解難分，熱邪宜清，但寒涼之性易壅塞凝滯濕邪，使?jié)裥皟?nèi)困；濕邪宜燥，但燥熱之性易助長熱邪，使熱邪更甚。故使用少量風(fēng)藥如蘇葉、防風(fēng)、薄荷配伍在清熱化濕藥中，風(fēng)動(dòng)則濕化，在清熱同時(shí)不使?jié)裥皟?nèi)困，在燥濕同時(shí)反制熱性，既可疏化濕邪，又能行氣宣散，防濕熱之邪壅滯。若濕熱夾風(fēng)侵入經(jīng)絡(luò)脈隧致痙，當(dāng)祛風(fēng)化濕、清熱通絡(luò)，選用秦艽、威靈仙、蒼耳子等藥，如薛生白所言：“一則風(fēng)藥能勝濕，一則風(fēng)藥能疏肝也選用地龍諸藤者，欲其宣通脈絡(luò)耳”；若濕邪蒙蔽上焦，當(dāng)清宣上焦、芳香化濕，可與風(fēng)藥輕宣透邪、宣化濕邪等，使?jié)駸嶂皬臍夥中?，勝濕燥濕?/p>

3 風(fēng)藥在營，透熱轉(zhuǎn)氣

邪熱傳入營分，脈管中陰液受損，同時(shí)邪熱不得外越而郁于營分，故有身熱夜甚、心煩不寐、斑疹隱隱等表現(xiàn)，其病機(jī)為營熱陰傷，擾神竄絡(luò)。葉天士云“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，邪熱初入營分，宜以咸寒之品清解營分熱毒，甘寒之品滋養(yǎng)脈中陰液，并加入輕清透泄之品，給邪氣以出路，同時(shí)防止滋膩礙脾。趙紹琴認(rèn)為在清營熱、滋營陰的基礎(chǔ)上，再排除營熱外達(dá)的障礙，包括形成的痰濕瘀滯等病理產(chǎn)物，使入營之熱就能迅速運(yùn)轉(zhuǎn)出氣分而解[12]，而風(fēng)藥既可疏邪達(dá)表、輕透郁熱，使熱邪有外透之機(jī)[13]，又可疏利氣機(jī)，行氣開郁，防止痰瘀濕滯阻礙氣機(jī)；同時(shí)可提高藥物的靈動(dòng)性，防止礙脾呆滯，可達(dá)到透熱轉(zhuǎn)氣、宣暢氣機(jī)、宣展脾氣的目的，如銀花、連翹、竹葉、防風(fēng)等。代表方如清營湯，清透養(yǎng)相結(jié)合，清營解毒、透熱養(yǎng)陰。方中犀角、丹參、黃連涼營解毒、清心除煩；生地、麥冬、元參清熱涼血、養(yǎng)陰生津，銀花、連翹、竹葉芳香透達(dá)、輕清透泄，使邪熱從營分轉(zhuǎn)出氣分而解。

4 風(fēng)藥在血，涼血散熱

若溫?zé)?、濕熱之邪深入血分，一則熱為血滯，絡(luò)脈凝瘀，二則火熱損傷血絡(luò)，血溢脈外而成瘀，三則熱傷陰血，耗傷血液而血虛，故有斑疹密布、各種出血癥等表現(xiàn)，其病機(jī)為瘀熱互結(jié)，動(dòng)血耗血。葉天士云“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”，宜清血分之熱，如犀角、丹皮、赤芍、大青葉等涼血散瘀，入血分之藥，佐辛涼風(fēng)藥使血分之郁向營分、氣分透散，以驅(qū)散血分郁熱，行脈中瘀血，避冰伏之虞，但不可單用或過用辛溫升提的風(fēng)藥，導(dǎo)致動(dòng)風(fēng)、閉竅、加重出血，出現(xiàn)抽搐、神志昏聵、斑疹密布等危象。風(fēng)藥辛散清揚(yáng)，可活血散瘀，行氣透熱，可達(dá)到透血分伏熱、散血中瘀滯，減輕熱瘀互結(jié)的病理改變，選藥如桑葉、蟬蛻、荊芥、防風(fēng)、白芷、獨(dú)活等[13]。若溫?zé)嶂吧罘幏?，邪熱不甚，陰液未竭，?dāng)予以清熱疏散之品透血分伏熱，佐以風(fēng)藥宣透伏邪、領(lǐng)邪外出。若邪伏少陰，當(dāng)予以淡豆豉宣發(fā)郁熱；若邪伏少陽，當(dāng)予以淡豆豉、柴胡、薄荷疏散透邪；若邪伏陽明，當(dāng)予以薄荷、桑葉、蟬蛻開路透達(dá)。

5 典型病案

郭某，男，49歲，2020年11月29日就診，以癢咳1月，伴咽干而痛為主訴就診?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)咽癢、咽痛而咳，自行購買抗生素及止咳藥未緩解，去年秋季曾出現(xiàn)同樣癥狀，來診時(shí)調(diào)治好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癢咳明顯，咽干，咽痛，口苦，有黃白粘痰，流少量清涕，舌紅少津，苔薄黃而干，脈浮細(xì)而數(shù)。診斷為秋燥，辨證為燥熱犯肺，治法以輕宣溫燥，潤肺止咳，處方以桑杏湯加減化裁，藥用：桑葉10g，杏仁10g，浙貝15g，南沙參30g，麥冬15g，生地15g，黃芩15g，瓜蔞皮15g，桔梗10g，前胡15g，蜜紫菀15g，蜜枇杷葉15g，蟬蛻5g，荊芥5g，防風(fēng)5g。 3劑，2天1劑 。服用3劑后，自訴效果好，咳嗽減輕，原方又服3劑好轉(zhuǎn)。

按：患者為中年男性，就診時(shí)間雖然在11月29日，但發(fā)病在10月份，既往秋季曾出現(xiàn)過類似情況，舌質(zhì)紅少津，脈細(xì)數(shù)，考慮為陰虛體質(zhì)，易感受燥熱病邪，故出現(xiàn)咳、咽干、咽痛、粘痰、苔干等臨床表現(xiàn)，患者癢咳，脈浮為夾有風(fēng)邪。燥熱犯肺，當(dāng)以辛涼甘潤，輕宣肺衛(wèi)，用桑杏湯加潤肺止咳藥，考慮陰傷體質(zhì)，加用麥冬、生地滋陰；燥熱生風(fēng)，加強(qiáng)了疏風(fēng)藥的應(yīng)用，方中除涼疏燥熱的桑葉、蟬蛻，配以辛溫宣散的荊芥、防風(fēng)，既有助宣燥散風(fēng)治癢咳，又防滋陰呆滯礙脾胃，故能獲得良效。

6 討論和小結(jié)

溫病其病機(jī)核心為“郁熱”，邪氣有從衛(wèi)、氣、營、血逐漸深入之勢，“火郁則發(fā)之”，治當(dāng)宣郁清熱 使郁開熱出，熱有外達(dá)之路而散。風(fēng)藥味辛性輕，輕清上揚(yáng)，可開達(dá)通路，疏利氣機(jī)，給邪氣外透之機(jī)，若為溫?zé)嶂埃盁嵊粲谛l(wèi)表，而致衛(wèi)分證，治療時(shí)應(yīng)以開達(dá)腠理為主；里熱熾盛，而成氣分證，熱者寒之，治療時(shí)以清熱為主，為防止過寒而凝滯氣機(jī)，宜佐宣通之品；里熱內(nèi)陷，而成營血分證，治療時(shí)以清營涼血為主，宜佐宣散之品透邪外出；若為濕熱之邪，因其治療的矛盾性，予性寒之品恐壅滯濕邪，予辛燥之品恐助長熱邪，應(yīng)用風(fēng)藥可開表宣散、燥濕勝濕。故在衛(wèi)氣營血階段，均可應(yīng)用風(fēng)藥使邪氣散血分、透營分、出氣分、宣衛(wèi)分。

辛溫風(fēng)藥宣透之力強(qiáng)于辛涼之藥，且有助熱之弊，治療時(shí)應(yīng)注意辛涼與辛溫之品的配比與應(yīng)用階段，以平和之藥為要，更不可重投、妄投，以免過于辛溫發(fā)散耗氣傷津。溫病衛(wèi)氣營血各階段均可運(yùn)用風(fēng)藥，主要起“透”、“散”、“通”、“動(dòng)”的作用。除了透邪外達(dá)、宣散伏熱之外，溫病中后期，出現(xiàn)痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物時(shí)，能夠用風(fēng)藥宣通氣機(jī)、化痰通瘀。溫病用清熱滋陰，熱者寒之是正治之法，或用辛涼之品以疏風(fēng)散熱、導(dǎo)邪外出，或用苦寒之品清熱瀉火，或用甘寒之品滋陰潤燥，應(yīng)用少量風(fēng)藥與寒涼藥相佐，相反相成，既避免寒涼藥物阻遏氣機(jī)，困邪深入之弊，又使藥物組方更具靈動(dòng)之性，有利于脾胃運(yùn)化，化解寒涼藥物滋膩礙脾之弊。當(dāng)然，溫病中應(yīng)用風(fēng)藥時(shí)要考慮藥物性味、劑量大小、用藥時(shí)間長短，方能到達(dá)預(yù)期效果。