針灸防治缺血性腦卒中的臨床規(guī)律

舒兆瑞 張 瑩 沈梅紅 (南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210046)

缺血性腦卒中包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成和腦栓塞。近20年許多學者進行了大量的針灸防治缺血性腦卒中的臨床研究取得了顯著的成效?，F(xiàn)為進一步發(fā)揮針灸防治缺血性腦卒中的優(yōu)勢和潛力，以提高臨床療效，為針灸防治缺血性腦卒中的規(guī)范化方案的制訂提供參考，本文通過收集三類數(shù)據(jù)庫1992年以來針灸防治缺血性腦卒中的臨床研究文獻共147篇，對所用腧穴、經(jīng)絡、針灸療法相關(guān)操作加以統(tǒng)計，歸納、分析并對其規(guī)律進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索1992年1月至2012年3月中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(期刊全文數(shù)據(jù)庫、學位論文數(shù)據(jù)庫)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)，檢索主題詞為針灸;缺血性腦卒中;臨床研究。

1.2 文獻納入標準 ①明確診斷為短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成或腦栓塞。②以十四經(jīng)腧穴及經(jīng)外奇穴為主要腧穴，以針刺、灸法、電針、激光針、皮膚針、穴位注射、穴位埋線、經(jīng)皮電刺激等針灸療法為治療手段，單獨或結(jié)合其他方法治療缺血性腦卒中。如文獻中出現(xiàn)兩組符合納入的針灸治療方法比較，統(tǒng)計療效較好的腧穴;如文獻中包括兩種或以上的符合納入的針灸治療方法，各種方法所取用腧穴均納入。

1.3 文獻排除標準 ①無具體用穴。②觀察組與對照組設置不具有可比性。③重復發(fā)表的文獻，保留發(fā)表年限最近的1篇，其余排除。④同一項長期臨床研究中的不同時期分階段報道，保留最終發(fā)表文獻或最近發(fā)表文獻1篇，其余排除。

1.4 文獻資料處理 將納入的文獻腧穴按其篩選方法分類整理，節(jié)選治療所運用穴位的描述段落，設計資料提取表，統(tǒng)計文檔中各穴位出現(xiàn)的頻數(shù)，將數(shù)據(jù)和相關(guān)資料輸入Excel電子表格進行保存。對納入腧穴按照其所在十四經(jīng)分布、所屬部位、所屬特性等分類、歸類、整理，進行相關(guān)數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 選穴所屬經(jīng)脈及頻次 共收集相關(guān)文獻147篇，剔除不合格文獻52篇，共95篇進入統(tǒng)計分析，取穴所屬經(jīng)脈涉及十四經(jīng)脈。在經(jīng)脈的統(tǒng)計中，陽經(jīng)經(jīng)脈占69.69%，使用頻次分別為:手陽明大腸經(jīng)190(16.59%);足陽明胃經(jīng)190(16.59%);足少陽膽經(jīng)173(15.11%);督脈106(9.26%);足太陽膀胱經(jīng)73(6.38%);手少陽三焦經(jīng)46(4.02%);手太陽小腸經(jīng)20(1.75%)。陰經(jīng)經(jīng)脈占(30.31%):足太陰脾經(jīng)88(7.69%);任脈65(5.68%);足厥陰肝經(jīng)47(4.10%);足少陰腎經(jīng)45(3.93%);手厥陰心包經(jīng)43(3.76%);手少陰心經(jīng)35(3.06%);手太陰肺經(jīng)24(2.10%)。

2.2 腧穴的選用及頻次 以腧穴為主穴的穴位頻次分別為:合谷51(6.16%);足三里49(5.29%);曲池43(5.19%);三陰交38(4.59%);肩髃38(4.59%);百會35(4.23%);陽陵泉32(3.86%);風池 31(3.74%);外關(guān) 31(3.74%);太沖 30(3.62%);內(nèi)關(guān) 28(3.38%);環(huán)跳 26(3.14%);頭針 24(2.90%);解溪19(2.29%);人中17(2.05%)。

2.3 針灸方法頻次 治療方法包括針刺、電針、溫針灸、灸法、穴位注射、穴位貼敷、經(jīng)皮電刺激、皮膚針、三棱針、針刺結(jié)合中藥、西藥、康復治療等綜合療法。針刺選用毫針常規(guī)刺法有71篇(74.74%)，單純使用瀉法的論文有37篇(38.95%)，使用平補平瀉法的論文為16篇(16.84%)，補瀉法根據(jù)選穴不同而定的文章(一部分穴位使用補法，另一部分使用瀉法)有21篇(22.11%)。

3 討論

3.1 重用陽經(jīng)，兼顧陰經(jīng)，陰陽同調(diào) 針灸防治疾病常強調(diào)辨臟腑和辨經(jīng)絡相結(jié)合的論治要點，對于缺血性腦卒中的治療也不例外。但在經(jīng)絡的選擇上是以陽經(jīng)為主還是以陰經(jīng)為主的問題上各家又有不同看法。傳統(tǒng)醫(yī)學認為缺血性腦卒中的病機為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，導致風痰瘀血阻滯經(jīng)絡，營衛(wèi)氣血運行不暢，筋脈失于濡養(yǎng)而發(fā)病，治當陰陽同調(diào)，但由于本病的主要癥狀是肢體癱瘓，針對主癥多用陽經(jīng)腧穴，尤以陽明經(jīng)腧穴為主，陽明經(jīng)絡腧穴共使用380次，占腧穴使用總頻次33.18%，蓋因陽明經(jīng)為“多氣多血之脈”，“風為陽邪”、“治痿獨取陽明”，所以治療腦卒中大多遵從散風活絡之法，常重用陽經(jīng)，以調(diào)氣和血、疏通經(jīng)絡，并以陽明經(jīng)和膽經(jīng)穴位為主〔1〕，本文的數(shù)據(jù)統(tǒng)計亦說明這點。其中處于前四位的皆為陽經(jīng)經(jīng)脈，經(jīng)統(tǒng)計在陽經(jīng)的主穴使用率高達83.40%。溫景榮等〔2〕則認為腦卒中病機在于“竅閉神匿、神不導氣”，當以“醒腦開竅，滋補肝腎為主，疏通經(jīng)絡為輔”。這是主張腦卒中當以補益肝腎，從陰經(jīng)論治的主要依據(jù)，也是“從陰論治”被臨床醫(yī)師逐漸重視的重要影響因素。盧佩斯等〔3〕則認為根據(jù)經(jīng)絡辨證，腦卒中后偏癱為陰陽失衡之“陽急陰緩”或“陰急陽緩”，治當“扶陰抑陽”或“扶陽抑陰”，使“陰平陽謐”，運動協(xié)調(diào)。同時認為針刺對腦卒中后處于異?；顒訝顟B(tài)下運動神經(jīng)元具有抑制調(diào)節(jié)功能，能夠減弱脊髓中樞對骨骼肌的下行性促通作用，從而起到降低肌緊張、緩解肢體痙攣的作用。而陰經(jīng)穴位多分布在四肢屈肌群處，陽經(jīng)穴位多分布在四肢伸肌群。同一運動軸的屈肌和伸肌是相互作用，相互依存的。一個關(guān)節(jié)的主動屈伸運動是拮抗肌群協(xié)調(diào)作用的結(jié)果，不能簡單地上肢取陽經(jīng)穴、下肢取陰經(jīng)穴，而應當“陰陽同調(diào)”，陽經(jīng)、陰經(jīng)穴合用協(xié)調(diào)肌群間的張力平衡。綜上所述，在經(jīng)絡的選擇上“重用陽經(jīng)，兼顧陰經(jīng)，陰陽同調(diào)”應逐漸成為針灸治療缺血性腦卒中經(jīng)絡治則應遵循的基本方法。

3.2 針對病位，重用頭針;兼顧癥狀，多取局部 缺血性腦卒中雖與心、肝、腎三臟陰陽失調(diào)密切相關(guān)，但其病位在腦。對腦功能的改善成為本病治療成敗的關(guān)鍵，因此針灸重用頭部穴位，包括頭針和頭部腧穴。頭針(頭部刺激線)根據(jù)大腦皮層功能定位在頭皮上的投影，選用相關(guān)刺激線，作為公認的治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特效穴，得到更多的臨床工作者的重視。本研究結(jié)果顯示，使用頭針的文章有24篇，占總文章數(shù)的25.26%，并且均以主穴被采用，療效滿意。頭部腧穴常用百會、風池等。早在《素問·脈要精微論》中就指出“頭為精明之府”，頭部的腧穴是其氣血輸注于體表最近的部位。這表明目前頭部穴位廣泛應用于臨床，且療效確切。

缺血性腦卒中有急性期、恢復期與后遺癥期之分，在不同病程期間表現(xiàn)的主要癥狀不同，其治療選穴原則亦各不相同?？梢钥闯鲈诩毙云趯ΠY狀的控制時研究者使用針灸配穴較單一，而吳君怡等〔4〕在治療缺血性腦卒中后遺癥時以對疾病的整體治療為主再配以相應癥狀取穴的方法是值得臨床工作者借鑒和參考的。對疾病整體的控制，并兼顧癥狀的方法應該會在以后的臨床研究中值得進一步推廣應用。富作平〔5〕、王濤〔6〕在治療缺血性腦卒中引起語言障礙時著重局部選穴(廉泉、金津、玉液)和特效穴(啞門、通里)予以治療，能夠取得滿意效果，多不在本次統(tǒng)計的常用腧穴范圍。

3.3 毫針為主，瀉法為多，多種療法綜合運用 針灸的操作方法顯然是影響針灸療效的重要因素之一，本文表明雖然針灸臨床實踐中可用的操作方法很多，但是毫針刺依然占據(jù)主導地位，療效可靠。

補瀉手法在不同條件下既有補虛瀉實的雙向作用，又能表現(xiàn)出其相對的差異性，臨床要分清虛、實，判斷病位，根據(jù)個體情況，并結(jié)合腧穴特性來選用不同的手法，不能片面強調(diào)術(shù)式而忽視病人功能狀態(tài)。所以本文統(tǒng)計所得補瀉應以瀉法為多的結(jié)論，強調(diào)瀉法在刺法中的重要地位，但也不可拘泥。陳少宗〔7〕，苑鴻雯等〔8〕，杜洋等〔9〕通過在針灸的時效、量效、多種療法配合針灸治療等多方面的研究總結(jié)分析，認為機體對于刺激具有耐受性，針灸也不例外，或稱之為“穴位的疲勞性”，在陳少宗〔7〕提出的解決方法基礎上筆者主張在治療過程中可從以下3個方面制定兩組方案交替使用，以降低“穴位的疲勞性”:①針灸留針時間及療程，②針灸刺激量(包括補瀉手法，電針頻率)，③綜合多種療法。所以針藥結(jié)合，針灸配合康復治療等多種療法的綜合運用也逐漸成為一種提高療效的趨勢。

本文基于臨床文獻報道，統(tǒng)計分析相關(guān)經(jīng)絡，腧穴，刺灸方法的選擇應用情況，認為目前針灸防治缺血性腦卒中應重用陽經(jīng)，兼顧陰經(jīng)，陰陽同調(diào);針對病位重用頭針;兼顧癥狀局部取穴;針灸方法以毫針為主，瀉法為多，多種療法綜合運用。

1 徐碧林.頭皮針合體針治療腦卒中偏癱療效觀察〔J〕.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008;33(9):580.

2 溫景榮，趙曉峰，王 舒，等.“醒腦開竅”針法臨床研究進展〔J〕.針灸臨床雜志，2005;21(12):40-1.

3 盧佩斯，莊禮興.陰陽配合刺法治療腦卒中后痙攣性偏癱〔J〕.中國臨床康復，2006;10(7):128-31.

4 吳君怡，黃儒德，葛林寶.針刺治療缺血性腦卒中后遺癥臨床研究〔J〕.上海針灸雜志，2012;31(2):85-7.

5 富作平.針刺治療缺血性腦卒中急性期語言障礙療效分析〔J〕.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2012;14(3):190-1.

6 王 濤.中藥聯(lián)合針灸治療缺血性腦卒中后失語臨床觀察〔J〕.中國中醫(yī)急癥，2012;21(1):112-3.

7 陳少宗.針刺作用時效關(guān)系研究的臨床意義〔J〕.針灸臨床雜志，2008;24(6):1-3.

8 苑鴻雯，馬良宵，朱 江.“病、穴、刺、時”與針刺療效關(guān)系芻議〔J〕.中華中醫(yī)藥雜志，2011;26(1):19-22.

9 杜 洋，劉盼功，趙曉峰，等.針刺治療腦卒中時效關(guān)系臨床研究述評〔J〕.中國中醫(yī)藥信息雜志，2010;17(1):99-101.