創(chuàng)面局部注射胰島素對糖尿病足潰瘍患者全身血糖及潰瘍面微血管密度的影響

馬曉梅 (青海大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，青海 西寧 810001)

糖尿病足(DFU)的治療是糖尿病治療的重點(diǎn)以及難點(diǎn)〔1〕。DFU是由于患者局部神經(jīng)異常以及下肢遠(yuǎn)端外周血管出現(xiàn)病變等相關(guān)的足部潰瘍、感染以及深部組織破壞，嚴(yán)重者甚至可累及骨、關(guān)節(jié)等〔2〕。Pliakogiannis等〔3〕對 DFU 的研究發(fā)現(xiàn)，患者足部末梢血管灌注降低，同時(shí)合并出現(xiàn)下肢血管病變，當(dāng)出現(xiàn)感染時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重壞死。本研究探討創(chuàng)面局部注射胰島素對DFU潰瘍患者全身血糖及創(chuàng)面的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 我院2009年1月至2011年11月收治的糖尿病足患者87例作為研究對象。其中男45例，女42例;年齡45～87歲，平均(65.9±4.3)歲;糖尿病病程4～23年，平均(8.3±2.1)年。納入本研究前所有患者均未接受局部胰島素治療2個(gè)月以上，空腹指端毛細(xì)血管血糖水平(6.8±1.4)mmol/L;患者潰瘍病程14～172 d，平均(121±12)d。納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2010版美國糖尿病協(xié)會(huì)制訂的糖尿病足的檢查以及診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，明確診斷為糖尿病患者，近期血糖穩(wěn)定且排除運(yùn)動(dòng)、感染等全身血糖的影響;患者創(chuàng)面為黃期階段，無明顯的肉芽組織。排除標(biāo)準(zhǔn):在接受治療期間出現(xiàn)死亡的患者;在治療前已出現(xiàn)廣泛性潰爛，需要截肢的患者;主動(dòng)放棄治療或者轉(zhuǎn)院的患者。隨即分為實(shí)驗(yàn)組以及對照組，對照組40例，實(shí)驗(yàn)組47例，兩組患者年齡、糖尿病病史以及疾病情況等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 實(shí)驗(yàn)組患者采用蛋白生物合成人胰島素注射液進(jìn)行治療(諾和靈30R注射液)，其中含有30%的中性胰島素以及70%的低精蛋白鋅胰島素，對患者常規(guī)腹部皮下注射胰島素計(jì)算劑量的50%;將另外50%運(yùn)用生理鹽水進(jìn)行稀釋至1 ml，并進(jìn)行浸潤注射于足潰瘍創(chuàng)面基底部，2次/d。對照組患者根據(jù)計(jì)算用量對患者進(jìn)行腹部皮下常規(guī)注射，2次/d，潰瘍面采用1 ml生理鹽水進(jìn)行浸潤注射。兩組患者均連續(xù)接受治療14 d。

1.3 觀察方法 兩組患者在接受治療的1、3、7、14 d，對患者在接受治療前、治療后0.5、1.0、2、4 h進(jìn)行空腹血糖的測定。在患者接受治療前以及治療后 1、3、5、7、14 d 采用文獻(xiàn)〔5〕報(bào)道的Photoshop CS10.0評估創(chuàng)面肉芽組織的生長情況，生長程度=(原始創(chuàng)面面積－無肉芽覆部位)/原始創(chuàng)面面積×100%。創(chuàng)面微血管密度以及CD34的表達(dá)測定均在首次接受治療前以及治療后3、5、7、14 d進(jìn)行，取組織切片送病理科檢查，采用標(biāo)記CD34方法記錄MVD情況(200倍視野中微血管條數(shù))。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈，患者接受治療后臨床癥狀消失，創(chuàng)面消失，肢體末端皮膚恢復(fù)正常且患者足背脈搏可以觸及;有效:患者接受治療后wanger分級降低1級以上，創(chuàng)面愈合率達(dá)到50%以上，且自我感覺癥狀減輕;無效:患者接受治療后wanger分級無明顯改善，癥狀未見好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血糖水平監(jiān)測結(jié)果 表1所示，兩組患者在接受治療后其血糖變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 接受治療2 w內(nèi)創(chuàng)面肉芽組織生長情況比較 表2所示，實(shí)驗(yàn)組患者在接受治療5 d后創(chuàng)面生長情況明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者血糖比較( s，mmol/L)

表1 兩組患者血糖比較( s，mmol/L)

4.0 h實(shí)驗(yàn)組 47 11.32±0.87 10.21±0.83 9.38±0.83 6.72±0.1組別 n 注射前 注射后0.5 h注射后1.0 h注射后2.0 h注射后8 11.21±0.21對照組 40 11.92±1.01 9.12±0.43 9.42±0.28 6.82±0.3211.82±0.43

表2 兩組患者肉芽組織生長情況比較(s)

表2 兩組患者肉芽組織生長情況比較(s)

與對照組比較:P＜0.05;下同

14 d實(shí)驗(yàn)組 47 7.21±0.12 13.92±0.341)26.32±0.34 61.21±1.431)82.1±2.121)組別 n 治療前 治療3 d 治療5 d 治療7 d 治療對照組 40 8.32±0.32 11.82±0.74 18.43±0.89 25.32±1.93 41.2±3.29

2.3 治療前后MVD比較 實(shí)驗(yàn)組患者在接受治療后5 d MVD密度明顯高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者M(jìn)VD密度比較(s)

表3 兩組患者M(jìn)VD密度比較(s)

組別 n 治療3 d 治療5 d 治療7 d 治療14 d實(shí)驗(yàn)組 47 3.23±0.32 9.21±0.341)11.39±1.121)14.93±1.191)對照組40 3.21±0.29 4.32±0.28 5.43±1.03 7.29±1.21

2.4 患者臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組患者臨床治愈率以及有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較〔n(%)〕

3 討論

糖尿病患者由于長期的高血糖導(dǎo)致細(xì)小血管平滑肌細(xì)胞增生，繼而出現(xiàn)毛細(xì)血管基膜增厚，隨之出現(xiàn)糖尿病性動(dòng)脈粥樣硬化，微循環(huán)障礙，抵抗力降低以及局部組織缺血，患者由于微小的創(chuàng)口均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的感染而使其潰瘍面增加〔6，7〕。王曉麗等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)由于糖尿病患者機(jī)體內(nèi)存在大量糖類，給細(xì)菌的增長提供了良好的培養(yǎng)基，從而使感染難以愈合。糖尿病足患者由于血管、神經(jīng)以及外傷等導(dǎo)致其出現(xiàn)損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)糜爛、潰瘍等。Trousdale等〔9，10〕研究指出胰島素可提高糖原合成酶以及葡萄糖激酶活性，有助于提高糖原以及蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白水解以及環(huán)磷腺苷的形成，降低細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷水平，降低了糖原以及脂肪的水解，保證了創(chuàng)面的清潔，有利于患者局部肉芽組織的生長，而且對感染性以及久治不愈性的創(chuàng)面也有良好的臨床療效。

本研究認(rèn)為采用局部注射可同樣達(dá)到控制全身血糖的目的。但筆者同時(shí)指出，在對患者局部使用胰島素治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化治療的原則，以防止患者出現(xiàn)低血糖。Chin等〔11〕對糖尿病患者血管病變的研究發(fā)現(xiàn)，其受累的多為動(dòng)脈系統(tǒng)血管，而對靜脈以及淋巴回流系統(tǒng)影響較小，保證了患者肢體的局部血液回流無明顯異常，故筆者認(rèn)為對患者潰瘍局部注射胰島素可被正常吸收進(jìn)入血液循環(huán)，從而達(dá)到降低全身血糖的目的。現(xiàn)階段對糖尿病潰瘍創(chuàng)面的研究認(rèn)為微血管形成障礙以及功能的缺失是其主要原因，而如何恢復(fù)改善微血管的功能以及結(jié)構(gòu)是治療糖尿病潰瘍的重要課題〔12，13〕。CD34作為微血管形成的重要標(biāo)志之一，李炳輝等〔14〕報(bào)道CD34在新生血管中存在高表達(dá)，而且抗CD34抗體可對新生血管以及成熟血管進(jìn)行良好的區(qū)分。本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者其肉芽組織的生長明顯增快，而壞死組織脫落，部分外顯的肌腱以及骨質(zhì)被肉芽所覆蓋，為進(jìn)行手術(shù)治療提供了良好的受皮準(zhǔn)備。大體肉芽組織生長與MVD存在明顯的正相關(guān)，筆者認(rèn)為MVD的增加為肉芽組織的生長提供了良好的血供。Sanjari等〔15〕運(yùn)用動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病創(chuàng)面局部注射胰島素可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，在本研究中發(fā)現(xiàn)，對糖尿病足患者潰瘍面局部注射胰島素可促進(jìn)患者潰瘍面局部血管的增殖，從而提高患者預(yù)后。

綜上所述，筆者認(rèn)為潰瘍面局部注射胰島素其生物效應(yīng)與傳統(tǒng)胰島素注射可達(dá)到同樣的血糖控制效果，而且可降低創(chuàng)面高糖代謝所導(dǎo)致的中間產(chǎn)物對創(chuàng)面組織的進(jìn)一步損傷，提高患者的質(zhì)量效果，改善患者創(chuàng)面血供。

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