老年食管癌患者圍手術期管理

林滔 張瑋

我國是食管癌高發(fā)國家。食管癌發(fā)病率隨年齡的增高而增加，40歲以下者罕見，發(fā)病率在40歲以上呈直線上升趨勢，80%在50歲以上發(fā)病，70歲達到高峰。因此，高齡(＞65歲)食管癌患者是食管癌患者中的主體.。資料顯示食管癌患者中年齡40歲以下者，切除率80%左右，手術死亡率2%，5年生存率30%;60歲以上者，切除率90%以上，手術死亡率近7%，5年生存率45%［1-3］。以上數(shù)據說明，食管癌患者年齡越大者，手術死亡率越高，但切除率、生存率并不低。因此，盡管老年食管癌患者手術風險較大，只要加強老年食管癌患者的圍手術期管理，手術還是老年食管癌患者的最佳選擇。2003～2011年我們收治的150例65-85歲老年食管癌患者，現(xiàn)對圍手術期管理分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男87例，女63例，年齡65～85之間，其中上段24例，中段82例，下段44例，病變長度3～7 cm。全組術前均經胃鏡活檢病理學確診食管癌。全組中患有高血壓者57例，冠心病者35例，糖尿病者42例，慢性好呼吸系統(tǒng)疾病23例，貧血營養(yǎng)不良者14例。

1.2 手術方法 本組150例患者中手術切除141例，9例開胸探查，切除率為94%。左后外切口123例。其中主動脈弓上吻合78例，弓下吻合45例。右胸腹二切口16例，頸胸腹三切口11例。除4例結腸帶食管，其余均胃帶食管。

2 結果

術后并發(fā)癥56例，肺部感染24例，心功能不全15例，肺不張7例，呼吸衰竭5例，吻合口瘺3例，吻合口出血1例，死亡2例。

3 討論

老年食管癌患者全身各種臟器功能均有不同程度減退，機體代償能力較差，多伴有慢性疾病，對手術耐受力降低，而食管癌手術創(chuàng)傷較大，時間較長。因此，老年食管癌患者術后易發(fā)生并發(fā)癥。加強老年食管癌患者的圍手術期管理，能減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，手術還是老年食管癌患者的最佳選擇。我們對食管癌患者圍手術期管理包括以下。

3.1 術前管理 術前全面體檢。決定手術前一定要確認術前檢查資料是否完整，診斷是否明確，特別是腫瘤的位置和距門齒的距離，以確定手術方式。術前患者體檢指標有無異常特別是心肺功能，將血壓、血糖控制平穩(wěn)，做出患者對手術耐受力的評價，有異常者請相關科室(麻醉科、心內科、呼吸科等)會診，所有患者必須嚴格戒煙2周以上，注意口腔衛(wèi)生，進行深呼吸及排痰訓練，有慢性呼吸道炎癥者，術前作痰液細菌培養(yǎng)及對抗生素的敏感實驗，術前1周給予有效的抗生素治療，以控制呼吸道炎癥。術前每日飲食最低補充要求:熱量2kCal，蛋白含量50 g，糖含量150 g左右，同時補充足夠的維生素。如患者不能進食，且有脫水、貧血及低蛋白等情況，應適量補充晶體、膠體液及輸血，血紅蛋白至少提高至100 g/L。營養(yǎng)狀況太差者患者也可術前放胃管，鼻飼腸內營養(yǎng)液，以改善營養(yǎng)狀況。食管梗阻嚴重者，應術前3 d開始食管沖洗，用生理鹽水或加抗生素，1～2次/d。術前1日或術日用靜脈抗生素，沐浴、術區(qū)備皮，備血，術前1日服瀉藥或灌腸，晚服安眠藥，術前12 h禁食，8 h禁水。術日置胃管(或營養(yǎng)管)。結腸的術前準備:術前3 d開始進無渣營養(yǎng)液，如安素等;同時服50%硫酸鎂40 ml，2次/d;慶大霉素8萬單位，2次/d，術前1 d禁食。此法無需術前清潔洗腸減少患者痛苦，方便、有效。

3.2 術中管理 雙腔插管，麻醉力求平穩(wěn)，加強生命體征的監(jiān)護。手術操作應輕柔、細致，以減輕肺的擠壓損傷及壓迫心臟。

3.3 術后管理 術后常規(guī)心電監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧，一般鼻管或面罩給氧12～24 h，因考慮術后呼吸衰竭多發(fā)生在48～72 h，可適當延長吸氧時間。術后4～6 h后取半臥位，鼓勵咳痰、霧化吸入3～4次/d，鼓勵盡早床旁活動。術后3 d內預防性用抗生素、制酸劑;口腔護理。禁食5～7 d，禁食期間胃腸外營養(yǎng)支持:補鉀3 g、鈉4.5 g、維生素C 2.0 g、復合維生素及微量元素，包括晶體、膠體及其他營養(yǎng)液，補液總量一般不超過2 ml/(kg·h)，補液量要全天均勻補給，切忌短期內快速補液術后持續(xù)胃腸減壓4～5 d，可每4小時溫鹽水20 ml沖洗胃管一次，保持胃管通暢及固定，嚴防滑脫。拔除胃管指征:①胃液引流小于50 ml/d;②患者已排氣;③胃液顏色正常。持續(xù)胸腔引流48～72 h，術中應將胸管放置在7～8肋間腋中線或腋后線;胸腔內貼近后胸壁，過側孔后緣1.5 cm，以免過長壓迫胃造成瘺。術后注意觀察引流量及其性狀。拔除胸腔引流管指征:①引流量＜50 ml/d;②無漏氣或咳嗽時無液面波動;③胸片未見胸腔積液。胃腸內營養(yǎng)支持:如有營養(yǎng)管(至少放入十二指腸內)，可第3天開始滴入糖鹽水500 ml，同時適量減少胃腸外入液量，第4～5天開始滴入糖鹽水、混合奶等，最高量可達2500～3000 ml/d。術后第1天床旁胸片，觀察肺部情況、有無胸水等，此后2～3 d復查胸片或胸透，特別是健側胸腔，如有問題及時處理。術后2～3周做上消化道造影，了解吻合口及胸胃功能等。

［1］Al-Kasspooles MF，Hill HC，Nava HR，et al.High-Grade Dysplasia Within Barrett’s Esophagus:Controversies Regarding Clinical Opinions and Approaches. Ann Surg Oncol，2002，9(3):222-227.

［2］Cameron AJ.The history of Barrett esophagus.Mayo Clin Proc，2001，76(1):94-96.

［3］He YT，Hou J，Qiao CY，et al.An analysis of esophageal cancer incidence in Cixian county from 1974 to 1996.World J Gastroenterol，2003，9(2):209-213.