分期手術(shù)結(jié)合固本消痰湯治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核11例

肖清明 ，王 勇 *，李冬春 ，胡 擁

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2010級碩士研究生班，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

分期手術(shù)結(jié)合固本消痰湯治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核11例

肖清明1，王 勇2*，李冬春2，胡 擁2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2010級碩士研究生班，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

目的 探討分析分期手術(shù)結(jié)合固本消痰湯治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床療效。方法 將11例髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者采用分期手術(shù)結(jié)合固本消痰湯治療，采用Harris評分觀察患者治療前后的疼痛、髖關(guān)節(jié)活動情況。結(jié)果 經(jīng)過6～24個月的隨訪，10例患者功能均恢復(fù)良好；1例患者術(shù)后1年拍術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片發(fā)現(xiàn)假體周圍骨質(zhì)丟失較多，給予對癥處理及用藥6個月，未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)丟失加重現(xiàn)象。未見結(jié)核復(fù)發(fā)，無髖關(guān)節(jié)翻修病例，患者預(yù)后基本滿意。Harris評分平均88分。結(jié)論 通過系統(tǒng)的抗結(jié)核治療和全面的術(shù)前評估，分期手術(shù)結(jié)合固本消痰湯治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核是一種較安全和理想的手段。

晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核；分期手術(shù)；病灶清除；固本消痰湯；人工髖關(guān)節(jié)置換

髖關(guān)節(jié)結(jié)核是骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中較常見的一種疾病，在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中僅次于脊柱和膝關(guān)節(jié)結(jié)核而居第三位，約占15%[1]。多見于兒童和青壯年。晚期常見關(guān)節(jié)軟骨及骨的廣泛破壞、關(guān)節(jié)變形、間隙狹窄或強直而造成疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙。以往治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核無論是保守治療還是手術(shù)治療，均會影響髖關(guān)節(jié)的功能，導(dǎo)致疼痛和活動受限而影響患者的日常生活及生活質(zhì)量。近年來，隨著外科技術(shù)的提高和人工內(nèi)置材料的發(fā)展，國內(nèi)外許多學(xué)者嘗試對此類患者采用人工關(guān)節(jié)置換治療，術(shù)后保存或恢復(fù)關(guān)節(jié)的大部分功能，臨床上取得了較滿意的療效。本院自2009年2月至2012年4月采用分期手術(shù)結(jié)合固本消痰湯治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者11例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2009年2月至2012年4月間共收治晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者11例，診斷及臨床分期標(biāo)準(zhǔn)參照文獻[2]。其中男7例，女4例，年齡32～65歲，平均年齡49.8歲。病變部位：均為單側(cè)，其中左側(cè)7例，右側(cè)4例，既往有肺結(jié)核病史者2例。病程：0.5～1年9例，﹥1年2例，平均病程9個月。11例患者入院時均見患側(cè)髖關(guān)節(jié)不同程度的屈曲、內(nèi)收攣縮畸形，活動障礙。查體患側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍壓痛，托馬氏征陽性，其中1例患者出現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)病理性半脫位，患側(cè)下肢短縮；臨床疑似診斷2例；3例TB-PPD皮試 (+++)。關(guān)節(jié)抽液或沖洗抽液查找抗酸桿菌，5/11陽性，結(jié)核菌培養(yǎng)3/11陽性。Harris評分[3]17～54分，平均33分。11例患者術(shù)前均予雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的正位X線片及CT掃描，結(jié)果顯示11例均有不同程度的股骨頭及髖臼骨質(zhì)不規(guī)則破壞，甚至股骨頭、頸完全破壞，有死骨及關(guān)節(jié)周圍膿腫形成。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 手術(shù)治療分兩個階段進行。I期行髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)，Ⅱ期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。兩期手術(shù)相隔時間1年以上。術(shù)前均予系統(tǒng)抗癆治療4周，并視患者病情行患肢皮套牽引，每周復(fù)查紅細(xì)胞沉降率（ESR）?；颊唧w溫正常，ESR基本正常或低于40mm/h，無混合感染者即可行手術(shù)治療，同時行營養(yǎng)支持治療，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。手術(shù)均采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路。I期髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)須徹底切除關(guān)節(jié)囊及周圍病變滑膜，徹底清除股骨頭、頸及髖臼內(nèi)的死骨及結(jié)核病灶。Ⅱ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)切除關(guān)節(jié)盂唇及所有髖臼內(nèi)的軟組織，視患者髖臼銼磨、股骨頸截骨及髓腔擴髓的程度選擇安裝合適型號的人工假體。安裝假體及關(guān)閉手術(shù)切口前均予生理鹽水、滅菌雙氧水、甲硝唑及生理鹽水、雷米封、PAS混合液分別沖洗手術(shù)野，放置1 g鏈霉素及引流管，連接負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)后6 h傷口引流管開放引流，術(shù)后48 h拔除引流管。

1.2.2 術(shù)后處理 I期髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)后繼續(xù)予患肢持續(xù)皮套牽引，丁字鞋外固定于外展中立位1個月左右。Ⅱ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，丁字鞋外固定外展中立位。術(shù)后3～5 d行股四頭肌收縮練習(xí)，術(shù)后6個月內(nèi)要避免外展、內(nèi)旋等動作，忌盤腿及下蹲，屈髖不超過90°，以防假體關(guān)節(jié)脫位。兩期手術(shù)后均予抗生素應(yīng)用至體溫正常1周，繼續(xù)規(guī)范抗癆半年以上，定期復(fù)查血沉、肝腎功能及X光片，根據(jù)復(fù)查情況可停止抗癆治療。

1.2.3 注意事項 I期手術(shù)術(shù)后髖關(guān)節(jié)結(jié)核未得到徹底控制、關(guān)節(jié)內(nèi)還存在積膿者以及髖臼骨質(zhì)破壞嚴(yán)重或有明顯骨質(zhì)壞死者嚴(yán)禁進行Ⅱ期手術(shù)。而對于結(jié)核感染控制，但存在骨缺損的病例，在行Ⅱ期手術(shù)時應(yīng)考慮行植骨或結(jié)構(gòu)性重建，并最好取自體髂骨，盡量避免采用同種異體或骨替代材料，以防止結(jié)核感染的再次復(fù)發(fā)。同時，注意給予患者飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及有針對性的心理護理[4]。

1.2.4 固本消痰湯治療 術(shù)前及術(shù)后自恢復(fù)飲食即可予王勇教授驗方固本消痰湯，方藥組成：人參30 g，熟地黃 30 g，紫河車 30 g，鹿角膠 15 g（烊化），白芥子 10 g，肉桂 10 g，麻黃 10 g，炮姜 10 g，續(xù)斷 15 g，土鱉蟲 15 g，蘇木 10 g，三七 10 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，甘草6 g。 煎服，每日1劑，日服 2次，每次約300 mL(手術(shù)當(dāng)日僅服1次)。均連續(xù)服用1個月。

2 結(jié)果

所有病例術(shù)后經(jīng)病理證實，手術(shù)切口均愈合良好。11例患者通過隨診、電話等方式隨訪，隨訪時間6～24個月 (平均15個月)。其中1例患者術(shù)后1年拍術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片發(fā)現(xiàn)假體周圍骨質(zhì)丟失較多，給予對癥處理及用藥6個月，未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)丟失加重現(xiàn)象；其他患者功能均恢復(fù)良好。未見結(jié)核復(fù)發(fā)，無髖關(guān)節(jié)翻修病例，患者預(yù)后基本滿意。Harris評分85～92分，平均評分88分。典型病例分期手術(shù)前后X光片見圖1。

3 討論

髖關(guān)節(jié)結(jié)核通常起病隱匿，多發(fā)于青中年患者，男多于女，單側(cè)發(fā)病者多見。研究表明[5]：骨關(guān)節(jié)結(jié)核如果能得到早期診斷和治療，90%～95%患者可以獲得治愈或接近正常的關(guān)節(jié)功能。隨著人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)及關(guān)節(jié)假體設(shè)計的不斷改進，手術(shù)病種逐漸擴大，患者趨向年輕化，人工全髖關(guān)節(jié)置換能即刻緩解、消除關(guān)節(jié)疼痛，增加肢體活動度。因此，多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為在徹底清除病灶的前提下，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核已成為一種可行的有效方法[6]。

結(jié)合本病的特點，本科采用分期手術(shù)治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核即I期髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)與Ⅱ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相結(jié)合的治療方法。I期髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)的主要目的是徹底清除關(guān)節(jié)及其周圍的死骨及壞死組織，緩解關(guān)節(jié)疼痛，降低結(jié)核毒素對機體的毒副作用，促進髖臼骨質(zhì)的修復(fù)，為Ⅱ期全髖關(guān)節(jié)置換做好準(zhǔn)備。而Ⅱ期全髖關(guān)節(jié)置換的主要目的是矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運動功能。由于假體置入后不利于結(jié)核病變的控制，一旦復(fù)發(fā)，后期處理較為棘手。因此兩期手術(shù)相隔時間1年以上，并給予規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療以控制結(jié)核發(fā)展、防止結(jié)核復(fù)發(fā)。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核屬于中醫(yī)學(xué) “附骨痰”、“流痰”、“骨癆”等范疇?！动兛菩牡眉肪碇杏涊d：“附骨痰者，亦生于大腿之側(cè)骨上，為純陰無陽之證。小兒三歲五歲時先天不足，三陰虧損，又或因有所傷，致使氣不得升，血不得行，凝滯經(jīng)絡(luò)，隱隱徹痛，遂發(fā)此瘍?！睂?dǎo)師王勇教授認(rèn)為本病多由于先天不足，或有所傷而致腎虧髂空，風(fēng)寒侵襲，痰濁凝滯，氣不得升，血不得行，凝滯經(jīng)絡(luò)，關(guān)節(jié)不利。據(jù)其病因病機擬方固本消痰湯治療本病，即以后天補先天，固本培元，溫經(jīng)化痰。方中人參、熟地黃、紫河車、鹿角膠等大補陰血以固本培元，益精養(yǎng)血；白芥子、肉桂、麻黃、炮姜等以散寒凝化痰滯；續(xù)斷、土鱉蟲、蘇木、三七等以活血通脈，促進新骨生成；白術(shù)、茯苓健脾以祛濕化痰，使補而不膩；甘草調(diào)和諸藥，兼有化痰之效。諸藥合用既補腎精營血，又解陰凝寒痰，標(biāo)本兼治而奏陰破陽回固本培元、寒消痰化溫經(jīng)通脈之功，正好切中本病病機。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證明這些藥物具有調(diào)節(jié)機體免疫功能而增強抗病能力，促進受損血管重建和加速血液流變作用，能恢復(fù)骨折局部的血液循環(huán)，抑制結(jié)核菌，從而清除壞死組織和代謝產(chǎn)物，增加局部氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供給，有利于骨原細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，增加膜內(nèi)成骨，從而促進新骨生成。

大量臨床與實驗研究證明中西醫(yī)結(jié)合治療骨結(jié)核療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，且具有不良反應(yīng)少、根治率高、費用低等特點[7]。通過對本組病例治療后的隨訪，11例患者髖關(guān)節(jié)疼痛均有所減輕，關(guān)節(jié)功能均有不同程度改善?？偠灾?，分期手術(shù)治療可以清除病灶，解除患者的病痛，恢復(fù)患髖關(guān)節(jié)的功能。固本消痰湯治療針對病理本質(zhì)，能促進結(jié)核病灶的吸收，改善患髖關(guān)節(jié)活動范圍。因此對于晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者，通過全面的術(shù)前評估和系統(tǒng)的抗結(jié)核治療，分期手術(shù)結(jié)合固本消痰湯治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核是一種較安全和理想的手段。

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[3]蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.2010年最新骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[S].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:132-134.

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11 cases of end-stage hip tuberculosis treated with staged surgery and Guben Xiaotan Decoction

XIAO Qing-ming1,WANG Yong2,LI Dong-chun2,HU Yong2
(1.TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410007,China;2.Second Affiliated Hospital,TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410005,China)

end-stage hip tuberculosis;staged surgery;clearance of focal lesion;Guben Xiaotan Decoction;artificial hip replacement

R529.2

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2012.11.019.065.03

〔Absrract〕Objective To study the rapeutic efficacy of staged surgery and Guben Xiaotan Decoction for end-stage hip tuberculosis.Methods 11 cases of end-stage hip tuberculosis patients were treated with staged surgery and Guben Xiaotan Decoction.Harris Score was observed to evaluated pain and hip-joint mobility before and after treatment.Results With 6～24 months follow-up，10 cases had good functional recovery with no TB recurrence and resurgence,and the prognosis of patients was generally satisfied.The average of Harris Score was 88.Only 1 case was observed bone loss around artificial joint through X-ray after one year,but the phenomenon ceased after 6 months symptom-based treatments.Conclusion With the systematic anti-tuberculosis treatment and comprehensive preoperation assessment,staged surgery and Guben Xiaotan Decoction is a safe and ideal tratment for end-stage hip tuberculosis.

2012－05－19

肖清明（1986-），男，湖南衡陽人，碩士研究生，醫(yī)師，研究方向：骨與關(guān)節(jié)損傷。

*王 勇，男，教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：wyys108@163.com。

（本文編輯 馬 薇）